袁小莉 崔益鴻 孫慧 仲海峰

維持性血透(MHD)是治療慢性腎功能衰竭和部分肝衰竭的有效替代方法，但由于該類(lèi)患者的免疫功能低下，因疾病和透析導(dǎo)致各種營(yíng)養(yǎng)素的丟失，在長(zhǎng)期透析治療過(guò)程中可能存在的技術(shù)操作問(wèn)題和條件限制等因素，成為感染各種肝炎病毒的高危人群。國(guó)內(nèi)有報(bào)道稱(chēng)[1]，接受MHD的患者丙型肝炎病毒(HCV)的感染率達(dá)3.24%～6.15%，在首次血液透析治療后，該類(lèi)患者的HCV陽(yáng)性率即可達(dá)5.04%。MHD患者感染HCV后大多會(huì)出現(xiàn)肝功能損害表現(xiàn)，有5.0%～20.0%的患者出現(xiàn)肝炎肝硬化癥狀，部分患者甚至?xí)l(fā)生原發(fā)性肝癌，降低了MHD患者的疾病預(yù)后[2-3]。本研究對(duì)近年來(lái)在我院血液透析中心行MHD治療感染HCV患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，探討控制其有效的干預(yù)措施。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年1月—12月間在海安市人民醫(yī)院血液透析中心行MHD治療的患者240例納入對(duì)照組，另選2018年1月—12月行MHD治療的患者240例納入觀察組。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患方知情同意；排除MHD前檢測(cè)HCV陽(yáng)性，吸毒史，冶游史，先天性或獲得性免疫功能缺陷，肝腎功能終末期患者死亡失訪者。對(duì)照組中男性112例，女性128例；年齡22～81歲，平均(51.6±9.4)歲；MHD時(shí)間0.5～11年，平均(4.2±1.9)年；每周透析1～3次，平均(2.1±0.4)次；慢性腎功能衰竭225例，肝功能衰竭15例；有輸血史102例，手術(shù)史34例。觀察組中男性113例，女性127例；年齡20～82歲，平均(51.8±9.5)歲；MHD時(shí)間0.5～12年，平均(4.3±1.8)年；每周透析1～3次，平均(2.2±0.4)次；慢性腎功能衰竭224例，肝功能衰竭16例；有輸血史103例，手術(shù)史35例。比較兩組的一般資料，具可比性(P>0.05)。

二、研究方法

(一)單因素分析 采集患者的年齡、性別、文化程度、職業(yè)、身高、體質(zhì)量等一般資料，記錄原發(fā)疾病、乙型肝炎病史、糖尿病病史；MHD治療的方式、年限、頻率、地點(diǎn)，有無(wú)輸血史和手術(shù)史。抽取患者空腹的上肢靜脈血，分別檢測(cè)CD4+/CD8+水平，血紅蛋白、血小板；血清白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、膽固醇等肝功能指標(biāo)；血清尿素、肌酐、β2-微球蛋白等腎共指標(biāo)；抗-HCV、HCV-RNA等HCV感染指標(biāo)；HBV血清標(biāo)志物、HBV DNA水平等HBV感染指標(biāo)；人類(lèi)免疫缺陷病毒抗體等指標(biāo)的水平。從性別、年齡、乙型肝炎病史、糖尿病病史、手術(shù)史、輸血史、透析年限、透析頻率、異地透析史和復(fù)用透析器等方面，對(duì)對(duì)照組感染HCV可能原因進(jìn)行單因素分析。

(二)干預(yù)措施 對(duì)照組給予血液透析常規(guī)措施；觀察組根據(jù)單因素分析結(jié)果，采取針對(duì)性的干預(yù)措施。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高臨床操作水平，對(duì)HBV和HCV感染患者分區(qū)透析；注重醫(yī)患溝通，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；對(duì)患者進(jìn)行健康教育，減少異地透析現(xiàn)象；對(duì)貧血患者臨床藥物干預(yù)，減少輸血頻率，接種相關(guān)疫苗，提高機(jī)體免疫力。

三、觀察指標(biāo)

觀察兩組的HCV感染認(rèn)知度、HCV感染率、MHD不良反應(yīng)率和患者滿(mǎn)意度等指標(biāo)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、MHD患者感染HCV的單因素分析

對(duì)照組行MHD的240例患者中，發(fā)生HCV感染13例(5.42%)。經(jīng)單因素分析，在性別、年齡和糖尿病病史等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在乙型肝炎病史、手術(shù)史、輸血史、透析年限≥3年、透析頻率>2次/周、異地透析次數(shù)≥3次和復(fù)用透析器等方面，是MHD患者感染HCV的可能因素。見(jiàn)表1。

表1 發(fā)生HCV感染的單因素分析

二、兩組臨床干預(yù)結(jié)果的比較

觀察組的HCV感染認(rèn)知度和患者滿(mǎn)意度評(píng)分高于對(duì)照組，HCV感染率和MHD不良反應(yīng)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床干預(yù)結(jié)果的比較

討 論

HBV感染的患者或者HBV病毒攜帶者，血清肌酐升高、總膽固醇和白蛋白降低、體質(zhì)量較低，機(jī)體抵抗力和免疫力下降，在未做到嚴(yán)格分區(qū)透析時(shí)，會(huì)顯著增加HCV的感染率，成為感染HCV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。MHD患者的機(jī)體免疫力和抵抗力明顯降低，在接受手術(shù)和輸血輸液治療等過(guò)程中會(huì)增加各種醫(yī)源性感染，特別是HBV和HCV感染的幾率。有研究表明[5]，具有外科手術(shù)史特別是行腎移植的患者，感染HCV的幾率顯著高于無(wú)手術(shù)史的患者。在本研究中，既往具有手術(shù)史的患者，其HCV感染率較無(wú)手術(shù)病史的患者顯著增高。行MHD的患者常因肝腎功能不全、胃腸道和透析治療中失血、頻繁抽血檢驗(yàn)等原因，大多患有不同程度的貧血，較多患者需要多次輸血治療。極少數(shù)血液和血液制品的不合格、供血者處于HCV感染的窗口期、多次反復(fù)穿刺輸血、無(wú)菌技術(shù)操作不規(guī)范等原因，均可導(dǎo)致HCV的感染。有研究結(jié)果表明[6]，MHD患者每接受200 mL的輸血，感染HCV的危險(xiǎn)性會(huì)增加1.8%，因此HCV的感染率會(huì)隨著輸血次數(shù)和輸血總量的增多而增加。

MHD患者隨著透析年限的延長(zhǎng)和頻繁透析治療，多次反復(fù)的血管造瘺和穿刺、體外血液循環(huán)、長(zhǎng)期置管等操作，可能會(huì)通過(guò)透析機(jī)器導(dǎo)致HCV感染；未做到嚴(yán)格隔離時(shí)，還會(huì)被隱性HCV患者交叉感染；部分透析機(jī)器的通量較高，HCV病毒粒子可滲透到透析膜外，導(dǎo)致患者感染HCV。有研究報(bào)道[7]，MHD患者的透析每增加100次，HCV感染的幾率就會(huì)增加6.1%。本研究中透析年限≥3年和透析頻率>2次/周的患者，HCV的感染率顯著增加。部分MHD患者由于短期外出生活或旅行、因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題更換透析地點(diǎn)，可能會(huì)因?yàn)槟车貫镠CV感染的高發(fā)區(qū)，或者無(wú)菌操作技術(shù)、相關(guān)肝炎病毒感染的檢測(cè)、透析機(jī)器管理等欠規(guī)范，會(huì)增加HCV的醫(yī)源性感染的幾率。有研究表明[8]，假日透析現(xiàn)象和多次更換透析中心的患者，HCV的感染率會(huì)明顯增加。在本研究中，異地透析次數(shù)≥3次的患者，HCV的感染率明顯增加。透析器的復(fù)用可以改善透析膜的生物相容性，減少首次使用綜合征，還能降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是透析器在復(fù)用過(guò)程中，很難做到完全隔離和絕對(duì)的清洗消毒，可損壞透析膜的完整性和改變孔徑面積，HCV顆粒通過(guò)未被察覺(jué)的纖維小破孔進(jìn)入透析液中，從而引起HCV的交叉感染[9]。在本研究中，復(fù)用透析器患者的HCV感染率顯著增加。

根據(jù)單因素分析結(jié)果，采取針對(duì)性的臨床干預(yù)措施。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高HCV的防控能力，加強(qiáng)動(dòng)靜脈造瘺的血管穿刺的技術(shù)水平和日常照護(hù)能力；特別是對(duì)合并HBV感染的患者，透析機(jī)盡量專(zhuān)機(jī)專(zhuān)用，陰性區(qū)和陽(yáng)性區(qū)分開(kāi)。注重醫(yī)患溝通，加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，杜絕重復(fù)使用透析器，減少和避免異地透析現(xiàn)象；進(jìn)一步完善告知和知情選擇制度，向患者講清MHD過(guò)程中感染HCV的可能性，并簽署知情同意書(shū)。加強(qiáng)無(wú)菌操作技術(shù)水平，避免對(duì)同一部位進(jìn)行反復(fù)多次的穿刺，以免交叉感染。高危人員建立檔案，個(gè)體化透析方案，定期檢查乙型肝炎和丙型肝炎相關(guān)抗體，及時(shí)將不同的患者分開(kāi)透析治療[10]。嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，杜絕不良輸血；對(duì)貧血患者早期使用鐵劑、葉酸和粗紅細(xì)胞生成素等藥物干預(yù)，以糾正貧血，減少臨床輸血；對(duì)高?；颊呓臃N相關(guān)疫苗，避免HBV和HCV等多重感染的發(fā)生。經(jīng)過(guò)針對(duì)性的臨床干預(yù)措施，觀察組患者的HCV感染認(rèn)知度和患者滿(mǎn)意度評(píng)分明顯提高，HCV感染率和MHD不良反應(yīng)率明顯下降(P<0.05)，收到較好的臨床效果。

綜上所述，MHD患者感染HCV的單因素有乙型肝炎病史、手術(shù)史、輸血史、透析年限≥3年、透析頻率>2次/周、異地透析次數(shù)和復(fù)用透析器等方面。對(duì)存在這些高危因素的患者給予針對(duì)性臨床干預(yù)措施，可顯著提高患者的HCV感染的認(rèn)識(shí)度，降低HCV感染率和MHD不良反應(yīng)，改善疾病預(yù)后。