張生燕 黃宏春 王秀敏

肝硬化是造成食管胃底靜脈出血(EGVB)的常見(jiàn)病因[1]。目前，內(nèi)鏡套扎術(shù)(EVL)作為可獲得與內(nèi)鏡硬化劑注射相近效果的手術(shù)治療方案，逐漸引起臨床重視，但EVL后再出血率仍可達(dá)10%[2-4]。因而，如何降低EVL后再出血率，改善患者預(yù)后成為研究重點(diǎn)。本研究納入324例肝硬化EGVB患者，探討出血風(fēng)險(xiǎn)因子。

資料與方法

一、 一般資料

納入2017年11月至2018年11月在安陽(yáng)市人民醫(yī)院就診的EGVB患者324例，其中男198例，女126例，年齡38～60歲，平均(49.3±10.0)歲。EGVB患者病歷資料完整，滿足共識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

二、 研究方法

EVL：給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，患者取側(cè)臥位，行胃鏡檢查，明確出血位置，確定套扎部位。再將內(nèi)鏡置入，使透明帽抵住曲張靜脈出血點(diǎn)處，在連續(xù)負(fù)壓吸引下，旋轉(zhuǎn)牽引鈕，在發(fā)出“咔”的指示聲音后，注入氣體，使被套扎靜脈脫開(kāi)，見(jiàn)曲張靜脈呈深紫色即表示套扎成功。再依次套扎其他出血點(diǎn)。

患者出院后，每4周電話聯(lián)系1次，記錄出院后1年再出血情況，以患者再出血或因靜脈曲張破裂出血致死為不良預(yù)后。不良預(yù)后者作為觀察組，其余患者作為對(duì)照組。比較兩組患者基本資料、臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及相關(guān)指數(shù)評(píng)分。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血清總膽紅素(TBil)、甲胎蛋白(AFP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。記錄CTP評(píng)分。MELD、MELD-Na參照文獻(xiàn)公式計(jì)算[6]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、 患者基本資料

隨訪12～25個(gè)月，46例(14.2%)患者發(fā)生不良預(yù)后事件。37例發(fā)生再出血，其中10例死亡；另有5例死于肝性腦病，2例死于彌散性血管內(nèi)凝血。278例未發(fā)生不良預(yù)后。觀察組和對(duì)照組患者的基本資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本資料比較

二、 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

三、兩組患者出血相關(guān)指數(shù)水平比較

兩組出血相關(guān)指數(shù)評(píng)分比較見(jiàn)表3。

表3 兩組患者出血相關(guān)指數(shù)水平比較 (分，±s)

四、EGVB患者多因素分析

logistic多因素分析結(jié)果顯示Child-pugh分級(jí)、TBil、CTP及MELD-Na是肝硬化食管胃底靜脈曲張患者發(fā)生不良預(yù)后的高危因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 多因素分析EGVB患者預(yù)后的影響因素

五、Nomogram列線圖建立和驗(yàn)證

建立肝硬化食管胃底靜脈曲張EVL后1年不良預(yù)后的Nomogram預(yù)測(cè)模型，并進(jìn)行內(nèi)部檢驗(yàn)，顯示C-index為0.630，即列線圖預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際情況具有一定的一致性。

討 論

報(bào)道顯示80%肝硬化患者伴有食管胃底靜脈曲張，1/3以上患者具有破裂出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)[7]。EVL是EGVB一線治療方案，但EVL套扎局限于黏膜和黏膜下層，而存在于交通支和外膜層的曲張靜脈仍可能成為術(shù)后再出血的重要原因[8]。另外，EVL術(shù)后再出血或死亡等不良預(yù)后的發(fā)生與患者肝功能狀態(tài)密切相關(guān)，再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)也就相應(yīng)升高[9-10]。本研究結(jié)果與既往報(bào)道一致[11]。TBil主要在肝臟代謝，其水平可直接反映肝功能水平，預(yù)測(cè)預(yù)后[12]。因而，應(yīng)密切注意肝功能狀態(tài)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)TBil水平，這對(duì)于指導(dǎo)臨床，改善患者預(yù)后具有積極作用。

Northup等[13]將MELD評(píng)分用于預(yù)測(cè)EGVB，而國(guó)內(nèi)報(bào)道則顯示其判斷肝硬化患者1年預(yù)后的曲線下面積為0.698[14]。本研究顯示不同預(yù)后患者M(jìn)ELD差異顯著，但并非獨(dú)立影響因素，提示MELD作為預(yù)測(cè)患者預(yù)后的獨(dú)立因子仍有一定局限。而MELD-Na綜合水鈉電解質(zhì)因素，能更全面反映患者機(jī)體狀態(tài)，對(duì)判斷不良預(yù)后具有更高的準(zhǔn)確性。

本研究建立Nomogram列線圖預(yù)測(cè)模型，驗(yàn)證結(jié)果顯示其C-index為0.630，提示其與實(shí)際隨訪結(jié)果具有一致性，這對(duì)于指導(dǎo)臨床，使患者獲得良好的生存效益具有重要價(jià)值。此外，有報(bào)道顯示曲張靜脈直徑與再出血率相關(guān)[15-16]，曲張血管直徑越粗，再出血風(fēng)險(xiǎn)越高，但本研究顯示曲張靜脈直徑并非獨(dú)立因素，這可能是因再出血還可能受套扎位置、血管彈性等其他因素影響，但有待進(jìn)一步深入研究。

綜上，EGVB者1年預(yù)后與MELD-Na和肝功能相關(guān)，建立Nomogram列線圖有助于判斷預(yù)后，為臨床提供參考。