方鐘 王叢 黃玉仙 陳良 張毅

研究表明，感染HBV后，男性比女性更容易發(fā)展成為慢性肝炎(男性10.7%，女性4.4%)，且男性患者血清HBV DNA高于女性患者[1]。更為嚴重的是男性慢性乙型肝炎患者發(fā)展為肝癌的風(fēng)險較女性患者高5～7倍，這是因為在不同HBV基因型中都普遍存在兩個保守序列，即兩個雄激素反應(yīng)元件(androgen responsive elements，ARE)，ARE與宿主的雄激素受體(androgen receptor，AR)結(jié)合會增強病毒的復(fù)制和蛋白表達，而雌激素能負調(diào)節(jié)HBV復(fù)制[2]。不同性別患者，不僅病毒在體內(nèi)的復(fù)制表達存在差異，在免疫反應(yīng)上也存在差異。B細胞分泌的抗體和CD8+T淋巴細胞均在HBV的清除中發(fā)揮重要功能[3-5]。常規(guī)的疫苗接種，在女性患者中能獲得較男性更好的免疫應(yīng)答[6]。也有研究發(fā)現(xiàn)，雄性小鼠體內(nèi)含有更高水平的調(diào)節(jié)性T細胞(regulatory T cells，Tregs)[7]。

本研究回顧性分析了HBeAg陽性和陰性的慢性乙型肝炎患者外周血中HBV血清學(xué)標志物、肝功能等指標的差異，并以HBsAg為參考值，分析與其他臨床指標的相關(guān)性。

材料與方法

一、患者一般資料

選取2015年12月至2016年12月在上海市公共衛(wèi)生臨床中心肝病一科確診為慢性乙型肝炎的患者作為研究對象。納入標準：近6個月內(nèi)未接受任何抗病毒和免疫治療的患者。排除標準：HCV和HIV共感染的患者，腫瘤或自身免疫性疾病的患者；因其他疾病近6個月服用藥物的患者；妊娠和哺乳期患者。

二、臨床指標的檢測

慢性乙型肝炎患者的外周血經(jīng)快速血清管采集，未做抗凝處理。采用ELISA法檢測HBsAg、HBeAg、抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc，采用實時定量熒光PCR法檢測HBV DNA(下限為500 IU/mL)，血常規(guī)檢測采用全自動血液細胞分析儀BC-3000Plus,肝功能檢測采用全自動生化儀Olympus AU5400。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用GraphPad Prism5軟件進行統(tǒng)計分析。在比較不同自然史的患者資料時，用非參數(shù)t檢驗；在分析兩組檢測指標之間的相關(guān)性時采用非參數(shù)相關(guān)性分析，即Spearman相關(guān)分析。

結(jié) 果

一、不同性別患者HBV血清學(xué)標志物

本研究共入組155例慢性乙型肝炎，其中HBeAg陽性感染期患者26例，HBeAg陽性肝炎活動期患者67例，HBeAg陰性感染期患者16例，HBeAg陰性肝炎活動期患者46例。年齡最小17歲，最大60歲，平均38.6歲，男性120例(77.42%)，顯著高于女性患者。不同性別HBeAg陽性和陰性患者HBV血清學(xué)標志物比較見表1。

表1 不同性別HBeAg陽性或陰性慢性乙型肝炎患者HBV血清學(xué)標志物比較(M)

二、不同性別HBeAg陽性患者HBV血清標志物、肝功能與HBsAg相關(guān)性

無論男女患者，其HBsAg與HBeAg和病毒DNA都存在顯著正相關(guān)；但是HBsAg無論在HBeAg陽性還是陰性患者中均與抗-HBc沒有相關(guān)性。而男女患者ALT、AST和GGT均沒有出現(xiàn)與HBsAg水平有相關(guān)性。男性患者HBsAg分別與TBil和PT存在顯著負相關(guān)，女性患者HBsAg則與PLT顯著正相關(guān)。男女患者都與Alb、Glb和INR等其他指標沒有相關(guān)性。見表2。

表2 不同性別HBeAg陽性患者HBV血清學(xué)標志物、肝功能指標與HBsAg相關(guān)性分析

三、不同性別HBeAg陰性患者HBV血清標志物、肝功能與HBsAg相關(guān)性

女性患者抗-HBe與HBsAg正相關(guān)，但是男性患者二者沒有相關(guān)性；男性患者HBsAg與病毒DNA成顯著正相關(guān)，女性患者無相關(guān)性；HBsAg在不同性別患者中均沒有顯示出與抗-HBc顯著相關(guān)。男性患者ALT、AST和GGT均顯示出與HBsAg呈現(xiàn)正相關(guān)，且與AST和GGT存在顯著相關(guān)性；女性患者ALT、AST和GGT則與男性相反，呈現(xiàn)負相關(guān)趨勢，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。男女患者HBsAg與其他血清學(xué)指標相關(guān)性趨勢一致，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。這些結(jié)果表明在HBeAg陰性情況下，男性患者的肝臟受損和HBsAg水平變化存在密切關(guān)系；而女性患者肝功能受損與HBsAg水平的變化無關(guān)或者相關(guān)性不大。

表3 不同性別HBeAg陰性患者HBV血清學(xué)標志物、肝功能指標與HBsAg相關(guān)性分析

討 論

HBV的感染與患者性別密切相關(guān)，HBV DNA水平以及肝癌進展都會出現(xiàn)性別的差異[8, 9]。研究表明，男女在HBV功能性受體SLC10A1基因SNP位點上存在顯著差異，增加了男性感染HBV的風(fēng)險[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)男女患者的HBsAg、HBV DNA、ALT、GGT、TBil、Alb、Glb、PT、INR等指標差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。HBeAg陰性的男性患者HBsAg和HBV DNA水平均顯著高于女性，但在HBeAg陽性患者中不同性別患者HBV血清學(xué)標志物差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與患者年齡有關(guān)。HBeAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換通常發(fā)生在成年以后，這也是性成熟的時期，而未成年期不同性別患者在性激素表達水平上沒有區(qū)別，這與HBV序列中包含雄激素受體結(jié)合序列相符合[2]。

HBV對肝細胞的易感性可以通過NTCP基因SNP位點差異來解釋，雄性激素結(jié)合位點可以闡明男女患者HBV DNA和HBeAg的差異，但這些差異是否會影響肝功能，仍不清楚。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)HBeAg陽性男性患者HBsAg與HBeAg和HBV DNA呈正相關(guān)，與TBil、PT呈負相關(guān)；女性患者HBsAg也與HBeAg、HBV DNA和PLT呈正相關(guān)，與其他指標沒有相關(guān)性。而HBeAg陰性時，男性患者HBsAg與HBV DNA、AST和GGT顯著正相關(guān)；女性患者的HBsAg則與這些指標的無相關(guān)性。HBsAg參與了完整病毒顆粒的包裝，因此HBsAg和HBV DNA通常存在一定相關(guān)性。但在HBeAg陰性女性患者體內(nèi)HBsAg與HBV DNA并不具備相關(guān)性，提示女性患者在HBeAg發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，出現(xiàn)的HBV DNA可能并不需要包裝在完整的HBsAg為外殼的病毒顆粒中。

總之，不同性別患者不僅HBV DNA和蛋白水平不同，在慢性乙型肝炎其他血清學(xué)指標中也存在顯著區(qū)別。而在HBeAg發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，參與病毒包裝和致病的HBsAg在男女患者體內(nèi)可能發(fā)揮了不同的作用。