阮軍 尹恒 寇?chē)?guó)先 楊蕊西 楊成彬

目前，隨著抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(ART)的廣泛應(yīng)用，HIV/AIDS的預(yù)后雖得到明顯改善，但肝臟相關(guān)疾病正成為其新的致死因素。慢加急性肝衰竭(ACLF)是肝衰竭中最常見(jiàn)的類(lèi)型，其病死率高，預(yù)后差，積極有效控制急性失代償期事件是延緩ACLF疾病進(jìn)展的有效手段?，F(xiàn)對(duì)121例HIV/AIDS合并ACLF患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，以期幫助更多感染科醫(yī)生提高對(duì)該病的診療水平。

資料與方法

一、一般資料

收集2017年2月至2020年2月涼山州布拖縣人民醫(yī)院感染科收治的121例HIV/AIDS合并ACLF患者的病歷資料，分析患者的一般情況(性別、年齡、婚姻、地域分布與HIV感染途徑)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部彩超變化及治療與轉(zhuǎn)歸情況。

HIV/AIDS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)艾滋病診療指南(2018年版)》[1]。經(jīng)ELISA法初篩、蛋白質(zhì)印跡法確診，患者均為HIV-1型。ACLF的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肝衰竭診治指南(2018年版)》[2]。

二、 觀察指標(biāo)

(一)臨床指標(biāo)：患者性別、年齡、婚姻、地域分布、HIV感染途徑，ACLF病因、臨床分型、消化系統(tǒng)癥狀及并發(fā)癥等。

(二)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：①生化指標(biāo)：總膽紅素(TBil)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、白蛋白(Alb)；②凝血功能：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)；③腎功能：血肌酐(Scr)；④血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)、血小板(PLT)、血紅蛋白(Hb)；⑤CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)HIV RNA；⑥病原學(xué)檢測(cè)：丙肝抗體(HCV-IgG)、HCV RNA、HBsAg、HBeAg、HBV DNA；⑦其他：甲胎蛋白(AFP)、血氨(NH3)、降鈣素原(PCT)。

三、腹部彩超檢查

使用Simens Acuson S2000和東芝SSA-660A彩色多普勒超聲診斷儀，頻率為(7.5～10)MHz的線陣探頭和(3.5～6)MHz的凸陣探頭。

結(jié) 果

一、一般資料

121例HIV/AIDS合并ACLF患者均為彝族人，其中男性93例(76.9%)，女性28例(23.1%)；年齡35～69歲，中位年齡43歲。已婚102例(84.3%)，未婚5例(4.1%)，離異或喪偶14例(11.6%)。HIV感染途徑以性接觸傳播為主，其中異性傳播71例(58.7%)，靜脈吸毒傳播48例(39.7%)，母嬰垂直傳播2例(1.6%)。來(lái)自鄉(xiāng)村85例(70.2%)，城鎮(zhèn)36例(29.8%)。引起ACLF的病因包括HCV感染41例(33.9%)，HBV感染35例(28.9%)，HBV/HCV合并感染26例(21.5%)，酒精性因素19例(15.7%)。ACLF臨床分型C型為95例(78.5%)，B型為26例(21.5%)；臨床分期早期33例(27.3%)，中期36例(29.8%)和晚期52例(42.9%)。

二、臨床表現(xiàn)

121例HIV/AIDS合并ACLF患者均有不同程度的消化系統(tǒng)表現(xiàn)，其中黃疸121例(100.0%)，乏力、食欲減退109例(90.1%)，惡心、厭油101例(83.5%)，腹脹97例(80.2%)，腹痛82例(67.8%)，低白蛋白血癥(Alb<25 g/L)78例(64.5%)，嘔血或便血65例(53.7%)，脾臟腫大58例(47.9%)，肝掌或蜘蛛痣44例(36.4%)。腹水89例(73.6%)，電解質(zhì)紊亂83例(68.6%)，自發(fā)性腹膜炎81例(66.9%)，肺部感染77例(63.6%)，膿毒癥69例(57.0%)，上消化道出血62例(51.2%)，肝性腦病54例(44.6%)，肝腎綜合征43例(35.5%)，多種并發(fā)癥(≥2個(gè)并發(fā)癥)67例(55.4%)。體重下降>10% 63例(52.1%)，淺表淋巴結(jié)腫大55例(45.5%)，鵝口瘡49例(40.5%)。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

121例HIV/AIDS合并ACLF患者中HCV-IgG陽(yáng)性73例(60.3%)，HCV RNA>50 IU/mL 67例(55.4%)；HBsAg陽(yáng)性61例(50.4%)，HBV DNA>500 IU/mL 61例(50.4%)。入院時(shí)119例(98.3%)TBil≥171 μmol/L，107例(88.4%)ALT或AST≥400 U/L，57例(47.1%)ALP>160 U/L，78例(64.5%)Alb<25 g/L。121例(100.0%)INR≥1.5；44例(36.4%)Scr>133 μmol/L；24例(19.8%)AFP>200 ng/mL；65例(53.7%)NH3>100 μmol/L；80例(66.1%)PCT≥2 μg/L。外周血白細(xì)胞升高(>10×109/L)77例(63.6%)，血小板減少(<50×109/L)49例(40.5%)，中度貧血(Hb<90 g/L)68例(56.2%)。83例(68.6%)鈉離子<130 mmol/L，59例(48.8%)鉀離子<3 mmol/L。51例(42.1%)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200/μL，43例(35.5%)為200～350/μL，16例(13.2%)為350～500/μL，11例(9.2%)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>500/μL。59例(48.8%)HIV RNA>1000拷貝/mL，42例(34.7%)HIV RNA為200～1000拷貝/mL，20例(16.5%)HIV RNA<200拷貝/mL；HIV/AIDS合并早、中、晚期ACLF患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

四、腹部彩超檢查

121例HIV/AIDS合并ACLF患者的腹部彩超檢查變化多樣，其中HBV與HCV相關(guān)性ACLF有102例(84.3%)，彩超表現(xiàn)為肝臟形態(tài)失常、體積縮小，表面高低不平, 肝被膜呈鋸齒狀、波浪狀、凹凸?fàn)畹? 肝實(shí)質(zhì)回聲增粗增強(qiáng), 呈粗大、不規(guī)則結(jié)節(jié)狀改變，分布不均勻，門(mén)、脾靜脈血管內(nèi)徑增寬，血流速度減低及血流量減少，多伴有中～大量腹水和脾臟腫大；酒精相關(guān)性ACLF有19例(15.7%)，彩超表現(xiàn)為肝臟形態(tài)飽滿、體積增大，表面多光滑，肝實(shí)質(zhì)回聲彌漫增強(qiáng)，呈小結(jié)節(jié)狀改變，分布均勻，部分門(mén)、脾靜脈血管內(nèi)徑增寬，血流速度減低及血流量減少，伴少～中量腹水和脾臟腫大等。

五、治療與轉(zhuǎn)歸

121例HIV/AIDS合并ACLF患者HAART規(guī)范治療時(shí)間3～9年，中位時(shí)間4年；其中79例(65.3%)采用替諾福韋(TDF)+拉米夫定(3TC)+依非韋倫(EFV)或洛匹那韋/利托那韋(LPV/r)治療方案，42例(34.7%)采用齊多夫定(AZT)+3TC+EFV或LPV/r治療方案。ACLF采用內(nèi)科綜合治療，包括臥床休息，營(yíng)養(yǎng)支持，病因治療，保肝退黃等對(duì)癥治療，并積極防治各種并發(fā)癥，必要時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院輔以人工肝治療。其中病情好轉(zhuǎn)出院19例(15.7%)，自動(dòng)出院 75例(62.0%)，住院死亡27例(22.3%)，治療時(shí)間9～24 d，中位時(shí)間15 d。出院后3個(gè)月電話隨訪，其中死亡56例(59.6%)，在治31例(33.0%)，失訪7例(7.4%)。

表1 HIV/AIDS合并早、中、晚期ACLF患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較(±s)

討 論

截止2019年底，我國(guó)存活HIV感染者95.8萬(wàn)例，新發(fā)HIV感染者為13.1萬(wàn)[3]。HIV與HBV和HCV具有相似傳播途徑，故重疊感染情況臨床多見(jiàn)；目前我國(guó)HIV/HBV共感染率約為10%，HIV/HCV共感染約為2.2%～38.0%[4]。HIV/HBV共感染會(huì)加快HIV/AIDS的免疫進(jìn)程，加重肝臟炎癥損傷程度，肝臟相關(guān)病死率是HIV或HBV單一感染者的8～19倍[5]。HIV/HCV共感染會(huì)加快肝臟纖維化進(jìn)程，增加肝硬化失代償及肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是細(xì)胞免疫功能低下者，引起肝臟相關(guān)病死率增高[6]。HIV和HBV、HCV共感染可促進(jìn)肝臟炎癥壞死及纖維化，加重CD4+T淋巴細(xì)胞破壞，增加藥物的肝臟毒性風(fēng)險(xiǎn)，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床結(jié)局[7]。

本研究中121例HIV/AIDS合并ACLF患者多為中年已婚男性，以經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療條件落后的鄉(xiāng)村地區(qū)多見(jiàn)，經(jīng)性接觸是HIV感染和傳播的主要途徑，這與翟雯雯等[8]的報(bào)道一致。本地區(qū)ACLF的主要病因是HCV、HBV感染，部分是長(zhǎng)期酗酒所致，ACLF臨床分型主要為C型，臨床分期以晚期為主，這可能與當(dāng)?shù)卦缙谖痉簽E、飲酒文化及傳統(tǒng)耳洞習(xí)俗等有關(guān)，與楊淑娟等[9]和聶歡等[10]的報(bào)道不盡一致。臨床表現(xiàn)以消化系統(tǒng)癥狀及體征為主，且合并多種并發(fā)癥，這主要是由于患者受教育程度低和基礎(chǔ)預(yù)防及臨床診療能力差等因素所致，與姚雅極等[11]報(bào)道的結(jié)果相似。病原學(xué)檢測(cè)中HBsAg與抗-HCV陽(yáng)性率高，但對(duì)于結(jié)果為陰性或效價(jià)較低的患者仍不能完全排除感染的可能，需進(jìn)一步完善病毒核酸檢查[12]。實(shí)驗(yàn)室檢查中TBil和ALT升高，Alb降低，且凝血功能異常，提示肝細(xì)胞損傷破壞嚴(yán)重及儲(chǔ)備功能明顯下降[13]，可能與HIV和HBV、HCV共感染加重肝臟炎癥及ART后導(dǎo)致的免疫應(yīng)答增強(qiáng)有關(guān)[14]。外周血異常表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)升高和血小板降低，且伴降鈣素原增加，這可能與患者免疫功能受損導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，與陸靄琪等[15]報(bào)道一致。ACLF患者腹部彩超表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，主要表現(xiàn)為肝臟形態(tài)、大小、肝被膜、肝實(shí)質(zhì)回聲、門(mén)及脾靜脈血管內(nèi)徑、脾臟及腹水等變化，這與胡曉霞[16]報(bào)道的非HIV感染者的結(jié)果相似。本組患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)普遍降低，HIV病毒載量較高，且短期病死率較高，主要死因?yàn)楦腥竞推鞴偎ソ?，這表明免疫功能?chē)?yán)重破壞者容易合并多種感染，進(jìn)而加重肝病等基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致嚴(yán)重不良結(jié)局。此外，該地區(qū)HIV/AIDS患者ART失敗率高的原因可能與HIV耐藥、服藥依從性差及藥物的不良反應(yīng)等因素有關(guān)[17]。因此，對(duì)于HIV/AIDS合并ACLF患者，只有加強(qiáng)治療依從性教育及提高藥物不良反應(yīng)管理，并早期規(guī)范診治才能夠有效減少臨床漏診或誤診，最大限度地改善患者生命質(zhì)量和延長(zhǎng)其生存時(shí)間。