賴曼 劉海霞

成人感染HBV后，90%的患者可以治愈，但有1%～4%的患者可以進展為急性肝衰竭，甚至死亡。本文回顧性分析了急性HBV感染誘發(fā)的肝衰竭患者的臨床資料，對比存活與死亡患者的臨床表現(xiàn)特點。

資料與方法

一、 臨床對象

2016年1月至2020年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院收治的急性乙型肝炎病毒感染患者共392例，其中14例患者發(fā)生肝衰竭，男性 9例，女性 5例，年齡范圍為19～67歲，年齡為(42.9±13.1)歲。收集急性乙型肝炎病毒誘發(fā)肝衰竭患者的一般資料、臨床癥狀、治療方式、結(jié)局及相關(guān)輔助檢查資料。

二、 診斷標準

急性HBV感染診斷標準為既往無HBV感染史及家族史，臨床表現(xiàn)為急性肝炎癥狀及體征，實驗室檢查可見轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，或伴有膽紅素升高；HBsAg、HBeAg、HBV DNA、抗-HBc-IgM陽性[1]。

急性肝衰竭診斷標準為急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病并有以下表現(xiàn)者：①極度乏力，并伴有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進行性加深，血清總膽紅素(TBil)≥10×正常值上限或每日上升≥17.1 μmol/L；③有出血傾向，凝血酶原活動度(PTA)≤40%，或國際標準化比值(INR)≥1.5，排除其他原因；④肝臟進行性縮小[2]。

三、 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、臨床資料

14例急乙肝相關(guān)肝衰竭患者中，12例患者有發(fā)熱表現(xiàn)，8例出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差等消化道癥狀，7例患者出現(xiàn)尿黃、眼黃，5例就診時出現(xiàn)意識障礙。7例患者治愈，7例患者死亡，出現(xiàn)癥狀到住院的平均時間為4.2 d。

二、存活組與死亡組患者基線特征比較

存活組及死亡組患者的性別構(gòu)成比和年齡以及入院時的ALT、AST、TBil、DBil差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而肝性腦病分期、血氨、凝血酶原活動度(PTA)、甲胎蛋白，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

三、乙型肝炎病毒學(xué)指標特征

存活組中7例患者HBsAg均陽性，死亡組中6例患者為陽性；存活組中3例患者抗-HBs陽性，死亡組為2例；HBeAg存活組無患者檢出，死亡組有1例患者檢出；兩組患者抗-HBe體均陽性，抗-HBc-IgM均陽性。存活組患者HBV DNA為(4.30±1.18)lg IU/mL，死亡組為(4.37±1.13)lg IU/mL，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.108，P=0.916)。

四、治療方法

入組的患者治療方法有以下5種，①單純核苷類藥物治療：存活組1例，死亡組3例；②核苷類藥物聯(lián)合激素治療：存活組2例，死亡組3例；③核苷類藥物聯(lián)合激素及人工肝治療：存活組2例，死亡組0；其中1例患者使用替諾福韋，另一例為恩替卡韋；使用激素均為甲強龍，首天劑量60～160 mg，后逐步減量，療程為3～10 d；人工肝治療均為血漿置換治療，每次血漿置換量為2 000 mL；④激素聯(lián)合人工肝治療：存活組1例，死亡組0；⑤支持治療：存活組1例，死亡組1例。

討 論

近年來，急性乙型肝炎發(fā)病率逐年下降，而由其誘發(fā)的急性肝衰竭患者比例則更低，因此對于此類患者的臨床研究較為少見，易誤診且無明確有效的治療手段。

有文獻報道，發(fā)熱是急性乙型肝炎患者發(fā)生肝衰竭的獨立危險因素[3]。本組患者發(fā)熱為最常見的臨床表現(xiàn)，大部分患者出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱。存活組與死亡組患者的性別比構(gòu)成年齡，以及ALT、AST、TBil、DBil指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但存活組的肝性腦病分期和血氨較死亡組低，而凝血酶原活動度及甲胎蛋白數(shù)值更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明肝性腦病分期高，血氨高，凝血酶原活動度及甲胎蛋白數(shù)值低的A-ALF患者預(yù)后更差，可以考慮作為預(yù)測預(yù)后的指標。

表1 存活組和死亡組患者基線特征比較

文獻報道，A-ALF患者HBsAg陽性率56%，急性乙型肝炎患者中78% HBsAg陽性[4]。本研究中，存活組患者HBsAg均為陽性，死亡組大部分患者HBsAg陽性。原因可能是死亡組患者的肝細胞破壞更多，自身免疫應(yīng)答更強烈。由于同樣的原因，急乙肝誘發(fā)的急性肝衰竭的HBeAg檢出率也很低，僅有1例患者檢出。其但兩組患者的HBs抗原/抗體、HBe抗原/抗體及HBV DNA載量之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

目前對于A-ALF患者的治療仍無統(tǒng)一定論，入組患者的治療方案多樣。納入的患者中大部分使用了核苷類藥物治療，Tillmann等[5]報道拉米夫定可使無肝移植患者生存率明顯高于對照組(82.4% vs 20%)；Yu等[6-7]的研究也表明早期應(yīng)用拉米夫定可顯著降低無全身炎癥反應(yīng)(SIRS)的HBV-ALF患者的病死率。但Dao等[8]的研究則表明，核苷類藥物治療組與對照組的病毒載量、INR及肝性腦病、總生存率和無肝移植存活率無并明顯差異?？紤]糖皮質(zhì)激素具有強大的炎癥抑制作用，入組患者中共有8例使用了激素治療，F(xiàn)ujiwara等[9]的研究表明糖皮質(zhì)激素聯(lián)合核苷類藥物(NA)治療可使肝功能迅速恢復(fù)，生存率高于NA單藥治療。人工肝支持治療也尚有爭議，有研究表明使用分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)系統(tǒng)治療的ALF患者6個月生存率與對照組無差異，但也有隨機對照試驗表明，大容量血漿置換可顯著提高ALF患者的總體生存率，但其納入的主要患者為對乙酰氨基酚過量的藥物性肝損傷患者[10,11]。

綜上所述，A-ALF患者發(fā)病率低，但病死率高，基線肝性腦病分期、血氨、凝血酶原活動度及甲胎蛋白是較為可信的預(yù)后指標。而對于此類患者的有效治療措施尚無統(tǒng)一定論，需要進一步的臨床研究。