鄭丹丹 盛少琴 俞蕾媛 范夢夢

1.三門縣人民醫(yī)院 浙江，三門 317100 2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院

剖宮產(chǎn)術后子宮切口憩室（previous cesarean scar defect，PCSD）是指剖宮產(chǎn)術后子宮切口局部缺損和（或）瘢痕愈合不良，主要表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)術后經(jīng)期延長、點滴出血、經(jīng)間期出血、下腹痛等[1]。PCSD是剖宮產(chǎn)術后遠期并發(fā)癥之一，若繼發(fā)PCSD妊娠可引起大出血、子宮破裂，甚至可能導致患者死亡[2]。研究顯示，PCSD的發(fā)病率為24%～88%，而超聲是其最重要的輔助檢查手段[3]。近年來，世界各國的剖宮產(chǎn)率（cesarean delivery rate，CDR）急劇升高，而我國是世界上CDR最高的國家之一，國內(nèi)大部分醫(yī)院報道的CDR約為40%～60%[4-5]。隨著我國二孩政策的放開，瘢痕子宮再妊娠者明顯增加，PCSD患病人數(shù)飆升，嚴重影響產(chǎn)婦的身體健康和家庭和諧。因此，預防PCSD的發(fā)生具有重要意義。本研究擬通過二次剖宮產(chǎn)術中切除子宮陳舊性瘢痕，重建子宮肌壁，術后服用三七重樓生化湯，促進子宮肌壁的愈合，預防PCSD形成，期望為臨床上預防二次剖宮產(chǎn)術后PCSD提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2019年2月在浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院、杭州市富陽區(qū)婦幼保健院就診，符合納入排除標準的行二次子宮下段剖宮產(chǎn)術的孕婦150例，經(jīng)過浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會審批同意（批件號：2017科研審60），告知患者相關情況后，患者均同意參與本研究，并自愿簽署知情同意書。

1.2 納入標準 （1）年齡20～45歲；（2）孕周37～40+6周；（3）前次剖宮產(chǎn)切口為子宮下段橫切口；（4）孕晚期超聲提示子宮切口肌層菲薄（＜3mm）；（5）產(chǎn)前無藥物禁忌證，無內(nèi)外科疾病；（6）產(chǎn)后能配合電話隨訪，產(chǎn)后第42天、6個月、1年能回院檢查；（7）術前未被診斷為PCSD。

1.3 排除標準 （1）合并生殖道急慢性炎癥；（2）因產(chǎn)程異常行急診剖宮產(chǎn)；（3）合并生殖器官腫瘤、畸形；（4）合并嚴重內(nèi)科疾?。唬?）產(chǎn)后大出血；（6）合并前置胎盤、胎盤早剝、胎盤植入、胎盤粘連、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等婦產(chǎn)科并發(fā)癥和（或）合并癥；（7）前次剖宮產(chǎn)術后出現(xiàn)經(jīng)期延長、點滴出血、經(jīng)間期出血、下腹痛等，且上述情況不能用其他原因解釋。

1.4 方法 本研究選取符合條件的150例孕婦，利用隨機數(shù)字表法分成3組，每組50例。治療過程中脫落10例，其中對照組脫落2例，最終共48例；治療組a脫落5例，最終共45例；治療組b脫落3例，最終共47例。

1.4.1 對照組 對照組患者行常規(guī)子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術，所有患者均由高年資產(chǎn)科醫(yī)師進行手術，采用椎管內(nèi)麻醉，子宮切口均采用雙層連續(xù)縫合，縫合線均為1-0可吸收性縫線。圍手術期均予頭孢曲松（上海羅氏制藥有限公司，批號：國藥準字H10983036）2.0g靜脈滴注，1次/d，連用2d；并以縮宮素（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，批號：國藥準字H31020862）20U靜脈滴注，1次/d，連用3d。

1.4.2 治療組a 在對照組基礎上行子宮瘢痕切除術，即在剖宮產(chǎn)術中聯(lián)合行子宮瘢痕組織切除，手術情況同對照組。

1.4.3 治療組b 在治療組a的基礎上予三七重樓生化湯口服。術后6h口服三七重樓生化湯顆粒劑，2次/d，連用4周。三七重樓生化湯組方：三七粉3g，重樓10g，當歸20g，川芎10g，桃仁10g，炮姜6g，炙甘草6g，益母草30g，生黃芪10g。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床及實驗室指標 （1）手術時間、出血量；（2）術后最高體溫、血性惡露持續(xù)時間；（3）子宮復舊情況：住院期間每日9～10時由專人測量并記錄宮高、子宮質地、有無壓痛，測量前囑產(chǎn)婦排空小便，按摩宮體使子宮變硬后，測量從恥骨聯(lián)合上緣中點垂直向上至子宮底的高度；（4）子宮收縮痛情況：術后第2天填寫數(shù)字疼痛評估量表；（5）白細胞和C反應蛋白：術后第5天復查。

1.5.2 經(jīng)陰道超聲評估 由高年資超聲醫(yī)師測量各組患者術后第42天、6個月、1年的子宮切口愈合情況，有憩室者改以三維超聲測量子宮殘余肌層厚度、憩室容積。子宮殘余肌層厚度定義為低回聲憩室頂端與子宮前壁表面之間的距離，憩室容積探查采用三維超聲中的VOCAL軟件，選擇Manual Trace模式，30°旋轉一次，描畫憩室形狀6次后，自動計算出不規(guī)則憩室的容積。以經(jīng)期延長、經(jīng)后點滴出血為主要指標，觀察二次剖宮產(chǎn)術后1年內(nèi)有無異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）情況。

1.5.3 安全性指標 （1）肝腎功能：術后第5天復查；（2）不良反應：服藥期間注意觀察有無惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應。

1.6 診斷標準

1.6.1 PCSD診斷標準 參照 《剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室診治專家共識》，包括：（1）有剖宮產(chǎn)術史；（2）術前月經(jīng)正常，術后出現(xiàn)經(jīng)期延長、點滴出血、經(jīng)間期出血、下腹痛等，且上述情況不能用其他原因解釋；（3）經(jīng)陰道超聲檢查：子宮下段可見肌層不連續(xù)、欠完整，出現(xiàn)低回聲液性暗區(qū)，多為三角形；（4）磁共振檢查、子宮輸卵管碘油造影均提示子宮下段瘢痕處缺損，可見子宮前壁下段肌層內(nèi)宮頸內(nèi)口附近形成楔形或囊狀無回聲區(qū)；（5）宮腔鏡檢查：可見子宮切口處有凹陷[6]。

1.6.2 AUB診斷標準 AUB是指源自宮腔的異常出血，多為月經(jīng)異常（過頻、過長、量多），主要分為器質性和非器質性[7]。

1.6.3 經(jīng)后點滴出血診斷標準 兩次以上的經(jīng)期間陰道少量流血；或月經(jīng)出血總時間超過7d時，在月經(jīng)出血結束時出現(xiàn)兩天或兩天以上的陰道少量流血[7]。

1.7 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者術前資料比較 三組患者的年齡、孕周、新生兒出生體重、分娩時體質量指數(shù)（body mass index，BMI）、剖宮產(chǎn)時間間隔、子宮瘢痕厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 三組患者一般資料比較（±s）

表1 三組患者一般資料比較（±s）

項目 對照組 治療組a 治療組b F值 P值年齡（歲） 32.47±4.09 31.24±3.52 32.31±3.31 1.521 0.222孕周（周） 38.49±0.81 38.48±0.67 38.37±1.42 0.228 0.796新生兒體重（kg） 3.32±0.44 3.23±0.43 3.33±0.41 0.709 0.494分娩時 BMI（kg/m2） 26.25±2.80 26.33±2.95 26.92±2.76 0.776 0.462剖宮產(chǎn)時間間隔（年） 6.40±3.44 7.07±3.33 6.60±0.23 0.475 0.623子宮瘢痕厚度（mm） 1.89±0.51 1.91±0.51 1.88±0.50 0.034 0.967

2.2 三組患者術后一般情況比較 與對照組比較，兩治療組的平均每日宮底下降高度均增加（P＜0.05）；治療組a的血性惡露持續(xù)時間、子宮收縮痛評分減低（P＜0.05）；治療組b術后最高體溫、血性惡露持續(xù)時間、子宮收縮痛評分、平均白細胞計數(shù)、C反應蛋白水平也減低（P＜0.05）。與治療組a比較，治療組b的術后最高體溫、血性惡露持續(xù)時間、白細胞計數(shù)、C反應蛋白水平均減低（P＜0.05）；而手術時間、出血量、子宮收縮痛評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組患者術后一般情況比較（±s）

表2 三組患者術后一般情況比較（±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05；與治療組a比較，#P＜0.05

項目 對照組 治療組a 治療組b F值 P值手術時間（min） 36.49±5.29 37.07±4.93 37.65±4.95 0.620 0.540出血量（mL） 223.40±67.45 230.00±66.91 221.88±68.34 0.188 0.829術后最高體溫（℃） 37.29±0.47 37.26±0.38 37.02±0.33△# 6.637 0.002血性惡露持續(xù)時間（d） 5.68±1.02 5.29±0.87△ 5.02±0.91△# 5.943 0.003平均每日宮底下降高度（cm） 0.95±0.28 1.09±0.22△ 1.14±0.19△ 7.979 0.001子宮收縮痛評分（分） 5.44±1.06 4.80±0.89△ 4.64±1.87△ 7.912 0.001白細胞計數(shù)（×109/L） 6.50±0.11 5.13±0.35 5.60±0.95△# 4.679 0.011 C 反應蛋白（mg·L-1） 38.21±20.35 34.40±16.92 28.96±16.66△# 3.149 0.046

2.3 三組PCSD患者PCSD發(fā)生情況和子宮殘余肌層厚度比較 對照組、治療組a、治療組b在術后測得的PCSD例數(shù)分別為10例、4例、2例，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與對照組比較，兩治療組PCSD患者術后第42天、6個月、1年測得的子宮殘余肌層厚度顯著增加（P＜0.05）；與治療組a比較，治療組b術后第42天、6個月測得的子宮殘余肌層厚度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但術后1年測得的子宮殘余肌層厚度增加（P＜0.05）。 見表3。

表3 三組PCSD患者PCSD發(fā)生情況和子宮殘余肌層厚度比較（±s）

表3 三組PCSD患者PCSD發(fā)生情況和子宮殘余肌層厚度比較（±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05；與治療組a比較，#P＜0.05

子宮殘余肌層厚度（mm）42d 6個月 1年對照組 10 4.92±1.14 5.16±1.08 5.32±1.07治療組 a 4 6.15±0.10△ 6.50±1.20△ 7.00±0.76△治療組 b 2 6.80±0.22△ 7.15±0.16△ 7.95±0.05△#F/χ2值 6.870 8.199 8.520 20.827 P值 0.032 0.002 0.002 0.000組別 PCSD（例）

2.4 三組PCSD患者憩室容積比較 與對照組比較，兩治療組PCSD患者術后第42天、6個月、1年測得的憩室容積顯著減低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與治療組a比較，治療組b術后第42天測得的憩室容積減低（P＜0.05），但術后6個月、1年測得的憩室容積差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表4。

表4 三組PCSD患者的憩室容積比較（±s，mm3）

表4 三組PCSD患者的憩室容積比較（±s，mm3）

注：與對照組比較，△P＜0.05；與治療組a比較，#P＜0.05

憩室容積42d 6個月 1年對照組 4.16±1.08 3.81±1.05 3.62±1.14治療組 a 3.15±1.25△ 2.28±0.63△ 2.13±0.59△治療組 b 2.00±0.22△# 1.95±0.38△ 1.90±0.22△F值 8.607 13.137 11.013 P值 0.002 0.000 0.001組別

2.5 三組患者術后AUB情況比較 對照組、治療組a、治療組b術后1年AUB的例數(shù)分別為16例、7例、3例，術后1年經(jīng)后點滴出血的例數(shù)分別為10例、3例、3例，組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，P＜0.05）。 與對照組比較，兩治療組的經(jīng)期天數(shù)、經(jīng)后出血天數(shù)均減少（P＜0.05）；與治療組a比較，治療組b的經(jīng)期天數(shù)明顯減少（P＜0.05），但經(jīng)后出血天數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表5。

表5 三組患者術后AUB情況

2.6 三組患者不良反應情況比較 治療組b僅1例患者出現(xiàn)腹瀉，予停藥觀察，大便常規(guī)檢查無殊，后自行好轉，但因停藥剔除出組。三組均未出現(xiàn)肝腎功能異?；颊?。

3 討論

剖宮產(chǎn)術是迄今為止世界上最常見的手術之一，其應用率在全球范圍內(nèi)普遍較高[8]。在我國，CDR由2008年的28.8%上升到2018年的36.7%[9]。隨著CDR的增高，剖宮產(chǎn)術導致的遠期并發(fā)癥越來越受到臨床關注。PCSD是剖宮產(chǎn)術后常見的遠期并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常、盆腔痛、不孕等。繼發(fā)PCSD妊娠者則可能發(fā)生胎盤粘連、前置胎盤、胎盤植入、子宮瘢痕憩室妊娠、子宮破裂、大出血甚至死亡等并發(fā)癥。PCSD的發(fā)病率差異較大，經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率為24%～70%，而根據(jù)臨床癥狀發(fā)現(xiàn)的發(fā)病率為19.4%～88%[10]。盡管尚不清楚剖宮產(chǎn)次數(shù)與PCSD風險增加之間的相關性，目前仍有不少研究認為多次剖宮產(chǎn)是其發(fā)生的危險因素之一[11]。隨著我國二胎政策的放開，瘢痕子宮再妊娠的孕產(chǎn)婦急劇增加，PCSD的發(fā)病率明顯增高。因此，預防剖宮產(chǎn)術后PCSD的發(fā)生至關重要。

PCSD的治療目前臨床多采用憩室修補術，該手術能夠剔除憩室（即機化的纖維組織），保留正常的肌層組織，同時加固憩室壁。不少研究證明手術切除機化的瘢痕組織對PCSD有一定的治療效果，但各類研究報道的療效各不相同。如Api等[12]研究結果表明，宮腔鏡下子宮憩室修補治療可以糾正瘢痕缺損，但該技術并不能強化子宮壁，也不能降低隨后妊娠中子宮破裂的風險。此外，Nirgianakis等[13]的研究證實，接受腹腔鏡修復的患者在手術治療后癥狀有所緩解，但并不能完全治愈PCSD。另一篇報道認為宮腹腔鏡聯(lián)合治療是一種有效方法，但仍存在術后PCSD再發(fā)的可能[14]。憩室修補術為PCSD發(fā)生后的補救措施，雖有一定效果，但再次手術不但加重患者的身體創(chuàng)傷，而且增加患者的經(jīng)濟負擔。而本研究在二次剖宮產(chǎn)術中前瞻性地行子宮瘢痕切除術，提前切除機化的瘢痕組織，有利于促進子宮切口愈合，重塑子宮肌層。結果發(fā)現(xiàn)對照組、治療組a、治療組b剖宮產(chǎn)術后發(fā)生PCSD例數(shù)分別為10例、4例、2例，差異有統(tǒng)計學意義；與對照組比較，術后第42天、6個月、1年兩治療組子宮殘余肌層厚度增加、憩室容積減少，表明剖宮產(chǎn)術中行子宮瘢痕切除有較好的治療效果。

在中醫(yī)古籍中無PCSD病名，根據(jù)其經(jīng)期淋漓不凈的癥狀，中醫(yī)將其歸入“經(jīng)期延長”“崩漏”等婦科血證的范疇進行辨證治療。中醫(yī)認為，剖宮產(chǎn)手術金刃損傷胞宮胞脈是PCSD形成的外在原因，而剖宮產(chǎn)后亡血傷津、氣血虛弱是其內(nèi)在原因。本病乃屬本虛標實、虛實夾雜之證[15]，氣虛血弱是其本，血瘀血熱為其標，手術創(chuàng)傷是其致病因素，正好契合產(chǎn)后病“多虛多瘀”的病機特點?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，充分說明疾病重在預防。三七重樓生化湯是浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科自擬經(jīng)驗方，由生化湯加味而成，具體方藥組成為三七、重樓、當歸、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草、益母草、生黃芪，治療剖宮產(chǎn)術后宮腔積血、惡露不絕、子宮復舊不良等均取得了滿意的療效[16-17]。生化湯出自《傅青主女科》[18]，為理血劑，具有化瘀生新、溫經(jīng)止痛之功效。我科在經(jīng)典生化湯的基礎上加用黃芪補中益氣，三七散瘀止血、消腫定痛，重樓清熱解毒，益母草活血調(diào)經(jīng)、祛瘀生新，共奏扶正清熱化瘀之效，祛邪不傷正，使得產(chǎn)后氣血虛弱得補，瘀熱得祛，標本兼顧。三七有活血化瘀、消腫定痛、愈傷生肌、補虛強壯之功效，《本草綱目》記載三七可治“崩中經(jīng)水不止，產(chǎn)后惡血不下，血運血痛”[19]，可止血不留瘀、化瘀不傷正?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，三七對軟組織損傷具有較強的修復作用，可以抑制受損軟組織細胞釋放自由基，降低血液粘稠度，促進局部血供，有利于促進損傷組織的修復[20-21]。重樓有清熱利濕、化瘀止血、促進子宮平滑肌收縮之功效，對金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、大腸桿菌、白色念珠菌有較強的抑菌作用，具有抗炎及免疫調(diào)節(jié)活性，還能誘導血小板聚集[22-23]。生黃芪補氣升陽、益氣活血、托毒生肌，實驗證實其具有雙向免疫調(diào)節(jié)功能，能夠增強機體的免疫力，發(fā)揮抗感染效果[24]。益母草守而不走，塞流止血、活血祛瘀生新，其所含的有效成分益母草堿，對在體子宮和離體子宮均能起到興奮作用，能夠加強子宮收縮，促進惡露排出。因此，與經(jīng)典生化湯相比，三七重樓生化湯方具有良好的清熱利濕、化瘀生新、益氣補血之效。本研究結果亦顯示，加服中藥的治療組b在術后最高體溫、血性惡露持續(xù)時間、白細胞計數(shù)、C反應蛋白水平方面與均低于對照組和治療組a，說明三七重樓生化湯能減輕患者剖宮產(chǎn)術后的炎癥反應。進一步比較提示，治療組b術后第42天測得的憩室容積減低，術后1年測得的殘余肌層厚度明顯增加，可見在子宮瘢痕切除術后早期加服中藥能有效加速子宮切口愈合，減低憩室的容積，增加殘余肌層厚度。由此可見，三七重樓生化湯具有良好的清熱利濕、化瘀生新之效。

綜上所述，本研究證實三七重樓生化湯聯(lián)合二次剖宮產(chǎn)術中子宮瘢痕切除能降低術后PCSD的發(fā)生率，并能減少AUB的發(fā)生。本研究為中西醫(yī)結合防治PCSD提供了新的思路，值得臨床推廣應用。