張丹君 魯盈

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江省立同德醫(yī)院

狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是我國最常見的繼發(fā)性腎小球疾病，也是導(dǎo)致終末期腎病的常見病因。LN臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，病程遷延反復(fù)，激素和新型免疫抑制劑的相繼應(yīng)用使大多數(shù)LN患者的病情得以有效緩解，目前我國LN患者的10年腎存活率為81%～98%[1]，但仍有部分患者在常規(guī)治療后病情難以緩解，或頻繁復(fù)發(fā)，導(dǎo)致腎功能快速惡化。同時激素及細胞毒藥物的應(yīng)用也帶來諸多副反應(yīng)，如感染、糖尿病、心血管疾病、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍等，嚴(yán)重影響LN的治療。中醫(yī)中藥是祖國醫(yī)學(xué)的瑰寶，在LN的臨床治療中具有獨特的療效，可有效緩解臨床癥狀、減少疾病復(fù)發(fā)和改善患者預(yù)后，還可以減輕激素等藥物帶來的不良反應(yīng)[2]。

魯盈教授是浙江省名中醫(yī)、浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師、浙江省立同德醫(yī)院腎病風(fēng)濕科科主任、主任中醫(yī)師，專注于腎臟和風(fēng)濕免疫相關(guān)疾病的臨床與研究工作30余年。魯師擅長中西醫(yī)并用治療急/慢性腎臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病，在臨床疑難危重病癥的救治方面具有獨到的見解和豐富的經(jīng)驗。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，魯師創(chuàng)新性地提出，風(fēng)濕擾腎是LN的主要病因病機，并且貫穿疾病始終[3]。筆者有幸跟隨魯師學(xué)習(xí)，收獲頗豐，現(xiàn)將魯師運用祛風(fēng)除濕法治療LN的經(jīng)驗總結(jié)報道如下。

1 中醫(yī)對LN病因病機的認識

LN在古代醫(yī)學(xué)中未有明確的記載，但根據(jù)其病因病機和臨床表現(xiàn)推斷，可歸屬于“紅蝴蝶瘡”“陰陽毒”“腎痹”“腎臟風(fēng)毒”“溫毒發(fā)斑”“水腫”等范疇?！端貑枴わL(fēng)論》中關(guān)于腎風(fēng)的描述如下：“腎風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)……其色黑?！薄吨T病源候論·腎著腰痛候》有云：“腎主腰腳，腎經(jīng)虛則受風(fēng)冷……久久變?yōu)樗?，腎濕故也?！盵4]27提示其病機為風(fēng)邪外襲，肺失通調(diào)，水濕泛溢肌膚，浸漬于腎，后期逐漸發(fā)展為以腎虛為主?！镀諠健つI臟門》中也有腎臟風(fēng)毒的相關(guān)記載：“夫腎臟風(fēng)毒流注腰腳者……或發(fā)瘡瘍是也。”[5]表明腎臟風(fēng)毒的臨床表現(xiàn)主要為四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛、皮疹、面色晦暗、頭面浮腫等。明代《外科啟玄》中曾寫到：“三伏炎天……受酷日曬曝，先疼后破，而成瘡者。”[6]提示酷熱暴曬可誘發(fā)狼瘡。結(jié)合古今研究，現(xiàn)代醫(yī)家將LN的病因病機歸納為：內(nèi)因多為先天稟賦不足，平素體弱，肝腎不足，尤以陰虛為主；外因多為外感邪毒，其中以熱毒為要，加上陽光暴曬、勞累過度、七情內(nèi)傷等誘因的影響，則易導(dǎo)致LN發(fā)病，但較少提及風(fēng)濕擾腎對于LN發(fā)病的影響[7]。

2 從風(fēng)濕論治LN的理論淵源

在古代便已存在風(fēng)濕內(nèi)擾的相關(guān)記載?！秲?nèi)經(jīng)》關(guān)于痹證的記載有：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也?！庇衷疲骸肮潜圆灰眩瑥?fù)感于邪，內(nèi)舍于腎。”提示當(dāng)人體正氣不足時，風(fēng)寒濕三邪侵襲體表肌膚，再趁虛內(nèi)擾于臟腑，干擾氣血運行，導(dǎo)致腎絡(luò)瘀痹?！镀諠健つI臟門》中有記載：“夫腎臟風(fēng)毒流注腰腳者，其狀腰腳沉重……或發(fā)瘡瘍是也?！盵5]表明風(fēng)濕侵襲人體肌表，內(nèi)擾于腎，日久可導(dǎo)致浮腫、肢體疼痛、瘡瘍等癥狀。由此可見，風(fēng)濕內(nèi)擾也是LN的重要病機。風(fēng)為陽邪，其性開泄，而腎藏精，主水，司開闔，風(fēng)邪侵襲人體后，不僅可導(dǎo)致營衛(wèi)失和，還可影響腎的開闔功能，使腎中精微物質(zhì)失于固攝，導(dǎo)致蛋白尿?！吨T病源候論·小便血候》中曾提及“風(fēng)邪入于少陰，則尿血”[4]128，故風(fēng)邪擾腎還可導(dǎo)致血尿。濕為陰邪，其性黏滯，往往導(dǎo)致病情纏綿不愈，遷延反復(fù)。當(dāng)濕邪為病的慢性病變過程遇上風(fēng)邪善行數(shù)變的特性，可導(dǎo)致處于穩(wěn)定期的患者病情突然急性加重，尿蛋白水平迅速增高，血尿加劇，腎功能進行性惡化；同時風(fēng)濕邪氣侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)，致使氣血運行不暢，故見四肢肌肉關(guān)節(jié)出現(xiàn)重著、腫痛、屈伸不利等表現(xiàn)；體內(nèi)氣機不暢，水濕運化失司，泛溢肌膚，則見水腫、高血壓。

魯師認為，LN的病因病機可歸納為：外因多為風(fēng)濕熱毒之邪侵襲肌表，內(nèi)擾于腎，使腎失封藏；在內(nèi)多由于機體正氣不足，氣血陰陽失調(diào)，導(dǎo)致邪毒蘊于臟腑經(jīng)絡(luò)，發(fā)為LN[8]。LN總屬本虛標(biāo)實，虛實夾雜，但存在偏實和偏虛之分，在治療時應(yīng)分清LN不同階段標(biāo)本虛實的主次[9]，活動期多以風(fēng)濕熱毒等導(dǎo)致的實證為主，緩解期則多以腎虛、氣血陰陽不足等虛證為主。風(fēng)濕擾腎作為導(dǎo)致LN病情活動的主要病因病機之一，貫穿LN病程的始終，是病情變化的轉(zhuǎn)折點，臨證時需及時準(zhǔn)確識別，以免延治誤治導(dǎo)致腎臟不可逆的損傷。

3 LN風(fēng)濕內(nèi)擾證候的客觀依據(jù)

受到條件的限制，古代中醫(yī)通過望聞問切來收集患者病情資料，但由于部分疾病的復(fù)雜性和特殊性，極易出現(xiàn)誤診漏診的情況。隨著科技的不斷發(fā)展，診斷疾病的手段日益豐富，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者將中醫(yī)的宏觀辨證與西醫(yī)的微觀指標(biāo)巧妙融合，顯著提高了一些難治性疾病診治的準(zhǔn)確性、有效性。近年來有研究發(fā)現(xiàn)LN的部分實驗室指標(biāo)和腎臟病理與風(fēng)濕內(nèi)擾證候關(guān)系密切，現(xiàn)分析如下。

3.1 實驗室指標(biāo) 風(fēng)濕之邪內(nèi)擾于腎，腎的封藏功能受損，導(dǎo)致或加重腎中精微物質(zhì)外泄，出現(xiàn)蛋白尿、血尿。風(fēng)與濕相合，一動一靜的兩種因素使LN慢性病程中蘊含著活動性病變，具體表現(xiàn)為緩解期LN患者的病情可能突然復(fù)發(fā)或加重。研究發(fā)現(xiàn)，與非風(fēng)濕內(nèi)擾組比較，風(fēng)濕內(nèi)擾組患者更易出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、浮腫、關(guān)節(jié)炎和高血壓等LN活動的臨床表現(xiàn)，而且24h尿蛋白定量、尿紅細胞、系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動性評分（systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI）和英國狼瘡評估組評分（The British Isles Lupus Assessment Group index，BILAG index）均顯著高于非風(fēng)濕內(nèi)擾組[10-11]。免疫相關(guān)指標(biāo)的比較提示，風(fēng)濕內(nèi)擾組的抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）滴度、抗雙鏈DNA（double stranded DNA，dsD-NA）抗體和抗Smith（anti-Smith antibody，SM）抗體陽性率更高，血清補體C3（complement 3）的水平則低于非風(fēng)濕內(nèi)擾組。這些研究說明，LN風(fēng)濕內(nèi)擾證候與疾病活動緊密相關(guān)。因此當(dāng)出現(xiàn)風(fēng)濕內(nèi)擾證候時，需密切監(jiān)測患者的臨床表現(xiàn)和實驗室指標(biāo)，警惕LN的活動。魯師認為，在上述指標(biāo)中尿蛋白、尿紅細胞、血肌酐及血清補體對LN活動最具有指導(dǎo)意義，因此在臨床診治中需動態(tài)把握上述指標(biāo)的變化，警惕LN病情的活動和變化[3]。

3.2 腎臟病理 腎臟病理檢查是判斷腎臟組織病變程度的金標(biāo)準(zhǔn)，為后續(xù)治療提供了依據(jù)。王永鈞教授[12]創(chuàng)新性地將腎臟病理作為慢性腎炎風(fēng)濕內(nèi)擾證候的辨證依據(jù)，指出IgA腎病（IgA nephropathy，I-gAN）的風(fēng)濕證候與腎臟病理活動性指標(biāo)關(guān)系密切。另有研究中發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕內(nèi)擾組中Ⅳ型LN的比例顯著高于非風(fēng)濕內(nèi)擾組，而且風(fēng)濕內(nèi)擾組患者中腎臟病變更為活躍，其腎病理活動指數(shù)（activity index，AI）顯著高于非風(fēng)濕內(nèi)擾組，尤其是炎性細胞浸潤、細胞性新月體、間質(zhì)炎細胞浸潤、白金耳結(jié)構(gòu)/透明血栓等活動性病理表現(xiàn)更為明顯，但是在腎病理慢性化指數(shù)（chronicity index，CI）中兩者差異不大[13-14]。 由此可見，LN風(fēng)濕內(nèi)擾證候的實質(zhì)為急性免疫炎癥性病變[3]，提示臨床醫(yī)師應(yīng)及時準(zhǔn)確地辨識，并加以祛風(fēng)濕治療，盡可能延緩腎臟急性炎癥轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆∽兊倪^程，減少腎臟功能的不可逆損傷。

4 臨證辨治

中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會于2008年制定的《狼瘡腎炎的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）》[15]中，將LN風(fēng)濕內(nèi)擾證的主癥定義為：蛋白尿、血尿，肢體關(guān)節(jié)腫痛，痛無定處，全身皮疹時隱時現(xiàn)，LN病情在穩(wěn)定的基礎(chǔ)上突然加重。在此基礎(chǔ)上，由魯師主持開展的相關(guān)研究中，進一步補充完善了風(fēng)濕內(nèi)擾證腎臟病理的相關(guān)內(nèi)容，即出現(xiàn)腎小球彌漫性內(nèi)皮/系膜細胞增生、細胞性新月體、白金耳樣結(jié)構(gòu)、腎小管上皮細胞變性壞死等急性炎性病變[13]，并指出需及時行祛風(fēng)除濕治療。尤其當(dāng)其他中藥治療效果不盡如人意時，可嘗試加用祛風(fēng)濕藥，如穿山龍、鬼箭羽、落得打、徐長卿、漢防己等，往往能取得令人驚喜的效果。祛風(fēng)濕藥在祛風(fēng)除濕的同時，常常還伴活血化瘀、利水消腫、補虛等功效。如徐長卿在祛風(fēng)化濕、行氣通絡(luò)的同時，還具有利尿通淋和益氣的功效，可有效改善腎炎水腫和正氣虛弱的情況；穿山龍祛風(fēng)濕的同時兼顧活血通絡(luò)和清肺化痰，可改善腎臟血流量，減少腎臟血管微血栓的形成。除了中草藥之外，有祛風(fēng)濕作用的中成藥也在臨床中廣泛應(yīng)用，如中成藥雷公藤多苷片、白芍總苷和三七皂苷，均具有抗炎和調(diào)節(jié)免疫的功能。

魯師認為，從風(fēng)濕辨治LN，需注意以下幾點：（1）辨病程分期：首先要辨別LN處于活動期還是緩解期，并分而治之。LN活動期，治療重點在于降低LN活動度，保護腎功能；對于緩解期的LN，在維持治療的同時，同樣需仔細辨識風(fēng)濕內(nèi)擾的早期征象，判斷是否存在病情活動的趨勢，并及時予以治療。對于特殊LN患者如孕婦，尤其要動態(tài)監(jiān)測其臨床表現(xiàn)及實驗室指標(biāo)的變化，防止病情突然惡化，而危及患者生命安全。（2）辨本病和合并病/癥：LN臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，再加上合并病/癥和外界因素的干擾，大大增加了臨床辨識LN及其證型的難度。如大劑量應(yīng)用激素可耗傷人體氣血津液，干擾LN的辨證分型及治療，故臨證時，應(yīng)全面深入評估患者病情，做到病、證、癥互參；同時也應(yīng)仔細辨別是否存在其他合并病/癥，避免誤診和漏診。（3）辨演變趨向：魯師認為在LN疾病的自然病程中，由于風(fēng)濕熱毒等內(nèi)擾于腎，影響氣血經(jīng)絡(luò)正常運行，導(dǎo)致腎絡(luò)瘀阻；當(dāng)風(fēng)濕內(nèi)擾引發(fā)腎臟的急性炎性病變后，可進一步導(dǎo)致腎臟的慢性纖維化，使有效腎功能不斷喪失（腎虛），最終出現(xiàn)腎臟不可逆性損傷；同時還需警惕風(fēng)濕久蘊生熱。故在LN祛風(fēng)除濕治療同時，應(yīng)兼顧活血、補虛與清熱，隨證加減，以達事半功倍之效。

5 醫(yī)案舉隅

患者胡某，女，47歲，2019年4月27日初診?；颊咭颉瓣P(guān)節(jié)痛伴尿檢異常8年余，再發(fā)4d”入院?；颊?年前因雙手近端指間關(guān)節(jié)疼痛伴晨僵在杭州市中醫(yī)院就診，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、LN（Ⅴ型）。當(dāng)時血肌酐88μmol·L-1，尿紅細胞3+/Hp，尿蛋白3+/Hp，予激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺進行免疫抑制治療。此后尿蛋白波動在±至2+之間，但未完全轉(zhuǎn)陰。4d前，患者發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多，查尿常規(guī)示尿紅細胞+/Hp、尿蛋白3+/Hp，至我院腎病科住院治療。入院后查：尿紅細胞+/Hp，尿蛋白2+/Hp，24h尿蛋白1 567.21mg·d-1，血肌酐87μmol·L-1，抗核抗體1∶320，補體C3 0.23g·L-1，補體C4 0.04g·L-1。 患者尿蛋白＞1g·d-1，尿紅細胞+/Hp，補體C3、C4下降明顯，考慮LN活動。同時患者感乏力明顯，腰酸，氣短懶言，雙下肢中度浮腫，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。中醫(yī)診斷為陰陽毒，辨證屬風(fēng)濕內(nèi)擾證候。評估患者病情后，魯師在激素等治療的基礎(chǔ)上，予中藥口服以祛風(fēng)除濕，兼以益氣養(yǎng)陰。處方：鬼箭羽15g，六月雪30g，防風(fēng)6g，蛇舌草30g，黃芪30g，茯苓30g，太子參30g，炒白術(shù)10g，生地10g，白芍10g，當(dāng)歸10g，川芎15g，杜仲10g，柴胡10g，青蒿30g。 共7劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次分服。

2019年5月4日二診?；颊咴V乏力、腰酸較前好轉(zhuǎn)，小便泡沫減少，雙下肢輕度浮腫，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。復(fù)查實驗室指標(biāo)：血肌酐72μmol·L-1，尿紅細胞陰性，尿蛋白+/Hp，24h尿蛋白1 044mg·d-1。 仍以祛風(fēng)除濕、益氣養(yǎng)陰為治，繼續(xù)予前方續(xù)服14劑。

2019年5月18日三診。無明顯乏力、肢體酸痛等不適主訴，雙下肢輕度浮腫，小便無明顯泡沫，舌淡紅，苔薄白，脈細。復(fù)查24h尿蛋白364mg·d-1，補體C3 0.49g·L-1，補體C4 0.13g·L-1。

按語：魯師認為患者尿蛋白、尿紅細胞在原有基礎(chǔ)上突然增加，伴腰酸、下肢浮腫，皆由風(fēng)濕內(nèi)擾后引發(fā)LN活動所致，治療以祛風(fēng)除濕為主，兼以補虛、活血、清熱。鬼箭羽、六月雪、防風(fēng)、蛇舌草同用共奏祛風(fēng)除濕之效，同時活血通絡(luò)止痛。患者本虛標(biāo)實，本虛以氣陰兩虛為主，生地、白芍可滋陰養(yǎng)血，杜仲補其肝腎陰虛。脾處中焦主運化，對水液的吸收和輸散具有重要作用，若脾失健運，則水液代謝障礙，多余的水液停聚于局部；而疾病的發(fā)生和人體氣血功能異常緊密相關(guān)，風(fēng)證致病也不外乎此，血熱、血虛、血燥等均可導(dǎo)致風(fēng)證的發(fā)生，反之氣血充和調(diào)暢不僅有助于祛風(fēng)，還可以增強人體之正氣，有助于人體正常生理機能的恢復(fù)，故在治療中還需除濕健脾、祛風(fēng)養(yǎng)血。本方選用黃芪、太子參、茯苓、炒白術(shù)益氣健脾、利水消腫，祛濕而不傷正；當(dāng)歸、白芍、川芎補血活血，防止風(fēng)濕致瘀，并可增強祛風(fēng)除濕之效；再加用柴胡清熱，青蒿清虛熱，防止風(fēng)濕化熱。諸藥共用，以行祛風(fēng)除濕、益氣養(yǎng)陰之效?；颊呷\時，尿蛋白改善明顯，補體較前上升，提示祛風(fēng)除濕法療效佳，也進一步佐證了風(fēng)濕內(nèi)擾是LN活動的重要病因病機。

6 結(jié)語

激素和免疫抑制劑的應(yīng)用大大改善了LN患者的臨床癥狀和預(yù)后，但也存在諸多弊端，而中醫(yī)中藥作為祖國醫(yī)學(xué)的瑰寶，對LN的治療具有不容忽視的作用。在西藥治療的基礎(chǔ)上，加用中藥治療，不僅可以提高臨床緩解率、減少LN復(fù)發(fā)、減輕激素和免疫抑制劑帶來的不良反應(yīng)，還有助于改善患者臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。古今中醫(yī)學(xué)家認為，LN的外因多為風(fēng)濕熱毒侵襲人體肌表，進而內(nèi)擾于腎，使腎臟功能失常；內(nèi)因多為先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，氣血陰陽失調(diào)，發(fā)為LN。魯師在既往研究的基礎(chǔ)上，提出風(fēng)濕擾腎是發(fā)生LN的重要病因病機，貫穿疾病的始終。即使在病情穩(wěn)定期，也需要密切監(jiān)測風(fēng)濕擾腎的早期征象，以便及時準(zhǔn)確地調(diào)整治療方案，減緩LN患者腎臟慢性纖維化的過程，保護腎臟功能。在治療過程中，還需重視風(fēng)濕致病的同時常合并虛、瘀和熱，因此在祛風(fēng)除濕的同時還應(yīng)適當(dāng)兼顧補虛、活血與清熱，選藥組方隨證加減，以便取得更好的治療效果。