浙江中醫(yī)藥大學附屬第三臨床醫(yī)學院 杭州 310053

“知為針者，信其左”一言出自《難經(jīng)·七十八難》：“補瀉之法，非必呼吸出內針也。然知為針者，信其左；不知為針者，信其右。”[1]意指一般的針灸醫(yī)生常常只關注針刺“刺手”的作用，而高明的針灸師則更重視“押手”在針刺治療中的價值。目前針灸專業(yè)刺法教學內容多側重于“刺手”的基本功訓練，“押手”的作用則多注重于輔助進針及促進得氣等方面。隨著對經(jīng)絡、腧穴以及刺法操作等內容的深入研究和臨床應用的發(fā)展，“押手”被賦予更豐富的內涵和臨床實際應用價值。筆者將從按穴觸診診斷、揣穴精準定位、輔助針刺得氣等方面對“押手”的臨床應用進行探討，以期醫(yī)者更全面掌握“押手”的作用，提高針刺的臨床療效。

1 探穴觸診，協(xié)助診斷

穴位是臟腑經(jīng)絡氣血輸注于體表的特殊部位，同時也是疾病反應點和針灸等治療的刺激點?？v觀穴位-經(jīng)絡系統(tǒng)理論的發(fā)展史，古人很可能是在總結許多疾病的體表反應點，并探討這些反應點與臟腑組織的相關性后形成了目前的經(jīng)穴系統(tǒng)。《靈樞·九針十二原》云：“五臟有疾，應出十二原，十二原各有所出，明知其原，睹其應，而知五臟之害之矣?！弊鳛楝F(xiàn)代醫(yī)家要充分認識和利用這一系統(tǒng)的內在價值，特別是在診斷上的運用，為中醫(yī)針灸特色診斷增添新的手段和方法，這就是“押手”的價值所在?！鹅`樞·經(jīng)水》載：“審、切、循、捫、按，視其寒溫盛衰而調之……”其中的審查、指切、推循、捫摸、按壓，以及對肌膚體表局部的皮溫和氣血盛衰現(xiàn)象的觀察就是獨具特色的經(jīng)穴診斷法。

望聞問切四診是中醫(yī)的主要診斷手段，針灸醫(yī)者更要發(fā)揮經(jīng)穴診斷的作用，其中“押手”的運用發(fā)揮著十分重要的作用。經(jīng)穴觸診又有按經(jīng)與按穴之分。按經(jīng)是在經(jīng)絡辨證的基礎上，依據(jù)患者的癥狀，判斷所屬經(jīng)絡，再觸按相應的經(jīng)絡，憑其皮溫高低、潤澤與否、有無結節(jié)，判斷寒熱虛實以輔助診斷。按穴則以按壓背俞、募穴、原穴、郄穴、合穴、下合穴及某些經(jīng)驗穴位，依據(jù)其疼痛、結節(jié)等特殊異常變化輔助疾病診斷。許多醫(yī)家結合經(jīng)典和自身臨床實踐，對經(jīng)穴診斷進行了系統(tǒng)的歸納總結。研究證實，腧穴尤其是背俞穴的觸診對于某些疾病的診斷有重要價值[2-3]。蓋國才教授[4]則通過大量臨床診療經(jīng)驗和實驗數(shù)據(jù)，在十二經(jīng)上選取36個基礎穴用以病位分經(jīng)，加以臨床特效穴和經(jīng)外奇穴用于辨病診斷，總結為蓋氏穴位診斷法，并在其所著的《中國穴位診斷學》[4]中詳細記錄了臨床常見疾病穴位診斷方法。書中記錄，穴位觸診時將穴位分為“定性穴”與“定位穴”，如陽陵泉為消化系統(tǒng)出血的定性穴，而肝俞、食管下俞為食管疾病的定位穴，如按壓出現(xiàn)陽性反應點，則應考慮食管出血。利用“押手”進行經(jīng)穴診斷最具特色的是北京王居易老先生的“經(jīng)絡診察法”，即在《黃帝內經(jīng)》的基礎上，將經(jīng)絡診察的方法歸納為審、切、循、捫、按五種，并總結了十四經(jīng)的診察方法和各經(jīng)絡異常所提示的疾病，利用“押手”的經(jīng)絡循推法，依據(jù)經(jīng)絡循推時產生的酸脹、疼痛或是指下觸及到的結節(jié)、結塊、結絡等異常變化以協(xié)助診斷。如在患者尺澤、孔最下觸及較大的結塊可考慮氣管病變[5]246；如在肘髎至臑腧循推發(fā)現(xiàn)異常，可考慮食管疾病等[5]250。因此在針灸治療過程中，在進針前應充分利用“押手”對經(jīng)絡、穴位進行揣摩觸診，以提高診治效率和治療效果。

2 揣穴定位，精準取穴

《靈樞·九針十二原》曰：“所言節(jié)者，神氣之所游行出入也……”腧穴之腧有輸注、轉輸?shù)囊馑?，穴則指孔隙、空竅、骨節(jié)凹陷之處。腧穴分為經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴和阿是穴，腧穴定位有體表標志定位法、骨度分寸法、手指比量法及簡便取穴法等方法。其中的骨度分寸法、手指比量法及簡便取穴法等均是相對定位法，而從穴位定位的準確性看，體表標志定位法是最準確的穴位定位法，這就需要“押手”的觸摸、掐壓等操作精準定穴。而且隨著對經(jīng)絡-穴位系統(tǒng)的歷史考證，特別是黃龍祥教授通過對于穴位起源的考證以及許多有價值的基礎與臨床研究，經(jīng)絡腧穴的本質變得愈加清晰。黃龍祥教授認為“標”“本”即診脈點，而經(jīng)脈源于古人對于這些診脈點的認識[6]。通過診脈點的氣血變化與患者疾病的聯(lián)系，上下標本相應，兩點一線，便形成了最初的經(jīng)脈。腧穴是區(qū)別于經(jīng)絡相對獨立發(fā)展而來，故應提醒學習者切不可一見某穴歸于某經(jīng)，便認為該穴位于該經(jīng)的體表循行線上。孫思邈[7]《千金要方》里提及了阿是穴的概念：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里當其處，不問孔穴，即得便成痛處，即云阿是。灸刺皆驗，故云阿是穴也?！毕鄬τ诮?jīng)穴和經(jīng)外奇穴，阿是穴并不固定，其取穴依據(jù)“以痛為輸”，更無具體定位可尋。同時隨著現(xiàn)代對于穴位本質認識的深入，穴位敏化的概念被提出，認為穴位存在靜息態(tài)與激活態(tài)。當疾病產生時穴位便被激活，出現(xiàn)痛敏、熱敏等反應；隨著疾病的痊愈，這種敏化現(xiàn)象便減弱，乃至消失。這就是“穴位敏化”或“穴位漂移”現(xiàn)象，而針灸正是通過刺激敏化狀態(tài)的穴位，調控機體穩(wěn)態(tài)，從而達到治療疾病的目的[8]。目前部分針灸醫(yī)者提出的有關針對某病的 “特效穴”“經(jīng)驗穴”，很可能就是原有經(jīng)穴的敏化或漂移。如賴紅等[9]在對一項關于腰痛真假針刺的研究進行試驗設計時發(fā)現(xiàn)，當運用腧穴觸診進行腧穴定位時，真假針刺的療效才具有明顯差異，這就提示觸診對穴位的正確定位和提高針刺療效具有重要意義。在實際針灸治療時，臨床針灸醫(yī)生并不都是“按圖索驥”地依據(jù)經(jīng)絡穴位掛圖機械定穴，而是基于“押手”的循、按、摸、切進而精準定位，一些學者將其稱為“二步定位法”[10]。這就提示臨床取穴不應僅僅局限于教科書列舉的幾種方法，更應利用“押手”在疾病診斷基礎上的特殊定位功能，這樣才能更充分地發(fā)揮針灸的治療效應。

3 輔助得氣，提高療效

《靈樞·九針十二原》云：“為刺之要，氣至而有效。”《針灸大成·金針賦》云：“氣速效速，氣遲效遲?！盵11]得氣是針刺效應的基本要素之一，針刺療效的產生，除了準確的取穴定位外，還與患者接受針刺后穴區(qū)產生的得氣感應強弱、快慢、傳導、長久等有著密切的關系，這就要求針灸醫(yī)者的“刺手”與“押手”的協(xié)調配合，控制針刺得氣感應的強弱快慢，更好地產生補虛瀉實效應。一般認為，對體質健壯、氣血旺盛者，或患有急性疼痛、痿證、痹癥、偏癱者，宜采用較強得氣感以獲取良好療效；對于久病體弱、氣血虧虛者，或患有失眠、面肌痙攣者，則多采用較弱的得氣感。無論是輔助得氣感的產生，還是控制得氣的速遲強弱、循經(jīng)感傳，都有賴于“押手”在行針過程中的協(xié)助、調節(jié)、控制?！把菏帧痹谶M針前重按所刺部位肌表，可令氣血宣散，起到氣行痛減、痛減神安之用，以助得氣[12]；亦可安撫患者，消除恐懼心理以安定心神[13]。若患者氣血虛弱，不易得氣，《難經(jīng)》又提到“按壓、彈努、爪切”等催氣之法，可見“押手”在促進得氣中的重要作用。針灸名家鄭魁山老先生在行補瀉手法時強調，左手（押手）不能放松，行熱補法時，在針刺得氣后，左手（押手）加重壓力；行涼瀉法時，在針刺得氣后，左手（押手）減輕壓力[14]。補瀉注重以左手體會針下穴位經(jīng)氣的變化。在針刺風池穴時，進針前用左手拇指揣按定位，辨別肌肉的厚薄及孔隙的大小，以確定進針點，并通過對風池穴的按壓來激發(fā)經(jīng)氣，使進針時易于得氣；進針后注重雙手配合，通過“押手”感知針下的“氣至沖動”，抓準時機，“刺手”再施以補瀉手法。同時通過對風池穴下方進行按壓，使用“關閉法”，并結合不同的進針方向，使針感沿少陽經(jīng)、陽維脈、陽蹺脈等向眼、鼻、耳等部位感傳，用以治療頭面五官疾病，從而增加風池穴的主治范圍和臨床療效[15]。

4 結語

針刺手法操作是針灸醫(yī)者的基本功，需要“刺手”與“押手”的協(xié)調配合，正如《靈樞·九針十二原》所說“右主推之，左持而御之”。但目前臨床所指的針刺手法則多指“刺手”的進針、運針、出針等過程的操作手法，往往忽視“押手”在針刺過程中的作用及相關的技能訓練，這可能是造成臨床上針刺手法不夠系統(tǒng)不夠全面的原因?！峨y經(jīng)·七十八難》中“知為針者，信其左”[1]，特別強調“押手”在針刺過程中的作用，值得現(xiàn)代醫(yī)家重視。本文從“知為針者，信其左”的含義分析出發(fā)，對針刺“押手”在按穴觸診、揣穴定位、調控針刺得氣等方面的操作及應用進行探討，以期醫(yī)者重視“押手”的操作技能訓練，更全面地掌握針刺手法基本功，以提升針灸臨床治療的層次和水平。