錢藝美，繆 鈴

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是一種多發(fā)于育齡期婦女的生殖內(nèi)分泌疾病，亦是一種代謝綜合征，發(fā)病率達(dá)5%～10%[1]。其發(fā)病機(jī)制至今不明，以月經(jīng)不調(diào)、多毛、肥胖、不孕等為主要表現(xiàn)，以高雄激素血癥(hyperandrogenemia,HA)、慢性無(wú)排卵、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)、胰島素抵抗(insulin resistance,IR)、卵巢呈多囊樣改變?yōu)樘卣?。此外，PCOS病人普遍存在程度不一的糖脂代謝異常。隨著對(duì)PCOS研究的深入，臨床發(fā)現(xiàn)PCOS除與不孕癥有著緊密聯(lián)系外，亦與糖尿病、心血管病變發(fā)生密切相關(guān)[2]。有研究[3]顯示，PCOS合并心血管病變病人具有更明顯的糖脂代謝異常、IR及HA。本研究旨在探討心血管病變對(duì)PCOS育齡婦女糖脂代謝、IR及性激素的影響，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月至2017年8月就診于我院的PCOS病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合2003年歐洲人類生殖協(xié)會(huì)與美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(ESHRE/ASRM)PCOS鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)超聲檢查確診；(2)年齡≥20歲；(3)均簽署研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并庫(kù)欣綜合征、高催乳素血癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、腎上腺疾病等其他原因所致的內(nèi)分泌疾病者；(2)近3個(gè)月內(nèi)存在服用避孕藥、激素類藥物、降糖藥物、降壓藥物及抗雄性激素藥物情形者；(3)合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者。本研究取得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，共納入80例，根據(jù)是否合并心血管病變分為合并心血管病變組(n=17)與未合并心血管病變組(n=63)，其中心血管病變包括冠心病、心律失常、心肌梗死、心臟衰竭、穩(wěn)定性心絞痛、高血壓等。合并心血管病變組：年齡23～35歲；起病于青春期6例，月經(jīng)不調(diào)者15例，以不孕就診者3例，卵巢呈多囊形態(tài)者14例；吸煙史2例。未合并心血管病變組：年齡20～34歲；起病于青春期21例，月經(jīng)不調(diào)者53例，以不孕就診者9例，卵巢呈多囊形態(tài)者47例；吸煙史9例。2組臨床特征均具有可比性。

1.2 方法 所有病人均禁食約12 h，于次日上午8時(shí)給予75 g葡萄糖粉口服，2 h后采集外周肘靜脈血，檢測(cè)空腹胰島素(fasting insulin,Fins)、餐后2 h血糖(2h postprandial palsma glucose,2hPG)及餐后2 h胰島素(2h postprandial insulin,2hINS)，葡萄糖檢測(cè)方法為葡萄糖氧化酶法，胰島素檢測(cè)方法為化學(xué)發(fā)光免疫法。IR嚴(yán)重程度采用穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment of insulin resistance,HOMA-IR)進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)睪酮、性激素結(jié)合蛋白(sex hormone binding globulin,SHBG)、雌二醇(estradiol,E2)參照全國(guó)糖尿病防治協(xié)助組制定的IR判定標(biāo)準(zhǔn)，即口服75 g葡萄糖粉后2 h HOMA-IR>2.69，即可診斷。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年WHO與國(guó)際糖尿病聯(lián)盟共同公布的標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)≥7 mmol/L或行葡萄糖耐量試驗(yàn)的2hPG≥11.1 mmol/L；糖耐量減低(impaired glucose tolerance,IGT)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)公布的IGT診斷標(biāo)準(zhǔn)：行葡萄糖耐量試驗(yàn)，2hPG水平為7.8～11.1 mmol/L，且FPG水平為6.1～7.0 mmol/L。糖耐量正常標(biāo)準(zhǔn)：FPG<6.1 mmol/L且行葡萄糖耐量試驗(yàn)的2hPG血糖<7.8 mmol/L。采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triacylglycerol,TG)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein,HDL)水平。血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)成人血脂異常防治指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：TC≥6.22 mmol/L，TG≥2.26 mmol/L，LDL≥4.14 mmol/L，HDL<1.04 mmol/L。HA診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清睪酮≥2.6 mmol/L，即可診斷為HA[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組FPG、2hPG、Fins、2hINS、HOMA-IR水平比較 合并心血管病變組較未合并心血管病變組2hPG、Fins、2hINS及HOMA-IR水平均明顯升高(P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 2組FPG、2hPG、Fins、2hINS、HOMA-IR水平比較

2.2 2組TC、TG、HDL、LDL水平比較 合并心血管病變組較未合并心血管病變組TC、TG、LDL水平均有所升高(P<0.05～P<0.01)，2組HDL水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 2組TC、TG、HDL、LDL水平比較

2.3 2組睪酮、SHBG、E2水平比較 合并心血管病變組較未合并心血管病變組睪酮水平明顯升高(P<0.01)，SHBG水平明顯降低(P<0.01)；2組E2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 2組睪酮、SHBG、E2水平比較

2.4 2組糖脂代謝異常、IR、HA發(fā)生率比較 合并心血管病變組糖代謝異常(IGT或2型糖尿病)、IR、HA發(fā)生率均明顯高于未合并心血管疾病組(P<0.05)。2組血脂異常發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 2組糖脂代謝異常、IR、HA發(fā)生率比較[n;百分率(%)]

3 討論

PCOS是臨床常見(jiàn)婦科疾病之一，呈多態(tài)性的內(nèi)分泌綜合征，以月經(jīng)失調(diào)、體質(zhì)量增高為主訴。月經(jīng)失調(diào)是PCOS病人主要癥狀表現(xiàn)，而育齡期婦女除月經(jīng)失調(diào)外，不少以不孕就診。本研究中，育齡期PCOS病人月經(jīng)失調(diào)比例為85.00%,不孕比例為15.00%，與徐榮等[7]報(bào)道相仿。本研究還顯示，PCOS病人心血管疾病發(fā)生率為21.25%，與徐黎霞等[8]研究接近。本研究證實(shí)，PCOS發(fā)生與心血管疾病有著緊密聯(lián)系。因此，臨床建議應(yīng)篩選PCOS病人心血管病變?nèi)巳海瑢?shí)行三級(jí)預(yù)防，有助于改善病人預(yù)后。

PCOS病人病理生理特征主要有糖脂肪代謝異常、性激素水平改變等。糖代謝異常以IR為主要特征。IR是指肝臟、肌肉等胰島素靶組織對(duì)胰島素敏感性降低，使得其對(duì)葡萄糖利用能力下降；而代償性引起胰島β細(xì)胞分泌胰島素增加，血液中胰島素水平上升，導(dǎo)致高胰島素血癥。報(bào)道[9]顯示，育齡期婦女IR發(fā)生率達(dá)50%～70%，較普通人群明顯增高，而IR在心血管病變中的發(fā)生率亦不斷增高。本研究結(jié)果顯示，合并心血管病變組較未合并心血管病變組IR發(fā)生率明顯增高。表明心血管病變與PCOS病人IR發(fā)生有顯著關(guān)聯(lián)，防治心血管病變是重要治療策略。本組80例，IR發(fā)生率為47.50%(38/80)，與楊志平等[10]報(bào)道接近。表明IR在PCOS發(fā)生發(fā)展中扮演著重要角色。

IR被認(rèn)為是PCOS的典型特征。PCOS發(fā)生IR的機(jī)制復(fù)雜，與參與胰島素介導(dǎo)葡萄糖代謝的多個(gè)器官有關(guān)，也可能涉及遺傳改變而導(dǎo)致胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)損傷。本研究中，合并心血管病變組糖代謝異常發(fā)生率明顯高于未合并心血管病變組，提示心血管病變可增加PCOS病人糖代謝異常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)予以干預(yù)。IR亦與PCOS病人發(fā)生血脂異常有著緊密聯(lián)系，研究顯示，PCOS病人血脂異常發(fā)生率較正常人群顯著增高，但目前關(guān)于胰島素敏感性與血脂代謝間確切的關(guān)系仍未明晰[11]。本研究中，合并心血管病變組TC、TG、LDL-C及血脂異常發(fā)生率均明顯高于未合并心血管疾病組。心血管病變發(fā)生與血脂異常密切相關(guān)，而隨著其發(fā)生，由于血流動(dòng)力學(xué)改變、血管內(nèi)皮損傷，又可加重血脂代謝異常。HA是PCOS的又一特征。本研究發(fā)現(xiàn)，合并心血管病變組較未合并心血管病變組睪酮水平及HA發(fā)生率明顯增高，SHBG水平明顯降低。提示心血管病變的存在可加重PCOS病人性激素代謝紊亂，促使HA發(fā)生。HA發(fā)生與IR密切相關(guān)。IR引發(fā)HA的機(jī)制與以下幾點(diǎn)有關(guān)：高胰島素水平可促進(jìn)卵泡細(xì)胞增殖，刺激雄激素分泌增多；高胰島素可促使腎上腺素脫氫表雄酮的生成增多，升高體內(nèi)睪酮水平；血液中高胰島素水平對(duì)肝臟合成SHBG有抑制作用，使得血SHBG含量降低，游離睪酮水平增高，從而增強(qiáng)雄激素活性[12]。而心血管病變可影響機(jī)體IR，從而介導(dǎo)HA發(fā)生。

綜上所述，心血管病變可促使PCOS病人發(fā)生糖脂代謝異常、IR及HA，加重病人病情。臨床應(yīng)注重PCOS病人心血管病變的篩查，及時(shí)有效干預(yù)，以改善病人預(yù)后。