李丹陽(yáng) 羅旭霞 黃露芹

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州310000)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)作為血液腫瘤患者輸注化療藥、血制品、營(yíng)養(yǎng)支持的安全、有效、無痛性靜脈通路已在臨床上廣泛應(yīng)用[1]?；颊咧委熎陂gPICC導(dǎo)管需要長(zhǎng)時(shí)間留置在體內(nèi)，可能會(huì)發(fā)生靜脈炎、感染、穿刺部位滲血、血栓、導(dǎo)管異位、脫出及斷裂等并發(fā)癥[2]。初發(fā)的血液腫瘤患者化療間隙期需院外帶管生活，如能掌握PICC相關(guān)知識(shí)，正確有效地進(jìn)行功能鍛煉，按期行導(dǎo)管護(hù)理，可以維持導(dǎo)管功能，對(duì)延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間起著至關(guān)重要的作用,因此健康宣教對(duì)此類患者尤為重要。傳統(tǒng)的健康教育模式是向患者單向信息的傳遞，填鴨式的灌輸，不夠重視患者理解力和信息掌握的程度[3]。Teach-back方法是醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行健康教育后，讓患者用自己的語言表達(dá)對(duì)健康教育信息的理解，及時(shí)評(píng)估，加強(qiáng)理解鞏固信息，確保患者正確理解所傳遞的健康教育內(nèi)容[4]。本研究將Teach-back健康教育法用在初發(fā)血液腫瘤PICC置管患者中,取得良好的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床病理學(xué)首次確診為血液腫瘤;②年齡≥18周歲；③首次行PICC置管；④預(yù)期治療時(shí)間≥3個(gè)月;⑤意識(shí)清楚,具備溝通能力;⑥自愿參加本次研究,并簽署知情同意告知書。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有靜脈血栓史;②有精神疾病或認(rèn)知障礙者；③合并全身感染或嚴(yán)重心肝腎其功能不全者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理認(rèn)證,并符合倫理要求。選取2019年2月至9月浙江省某三甲醫(yī)院血液科一、二病區(qū)行PICC置管的初發(fā)血液腫瘤患者，用投硬幣法將兩病區(qū)隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各78例。其中觀察組3例死亡，2例放棄治療，3例轉(zhuǎn)院。對(duì)照組排除4例死亡，4例放棄治療。最終觀察組和對(duì)照組各70例完成研究,兩組患者年齡、性別、職業(yè)、文化程度等一般情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,存在可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 本研究患者均采用單腔耐高壓聚氨酯PICC導(dǎo)管,型號(hào)為4Fr，在靜脈置管中心由靜療?？谱o(hù)士B超引導(dǎo)下穿刺置管。對(duì)照組采用常規(guī)健康教育模式,即患者置管后責(zé)任護(hù)士采用書面和口頭教育方式，根據(jù)科室制定的宣傳教育手冊(cè)向患者宣教PICC相關(guān)知識(shí)。包括置管后的維護(hù)，并發(fā)癥的觀察及預(yù)防，置管側(cè)行握球運(yùn)動(dòng)的必要性和正確方法，攜管期間日常生活的相關(guān)注意事項(xiàng)。觀察組則在此基礎(chǔ)上運(yùn)用Teach-back法對(duì)患者實(shí)施健康教育。兩組患者在實(shí)施宣教后追蹤導(dǎo)管使用情況3個(gè)月。

1.2.1 成立Teach-back健康小組 共5名小組成員，具備良好的溝通能力，主管護(hù)師及以上職稱。由科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),另有1名靜脈質(zhì)控護(hù)士和3名高年資N3層級(jí)的護(hù)士。小組成員在實(shí)施健康教育前,統(tǒng)一接受Teach-back相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),學(xué)習(xí)Teach-back的教育理念、教育實(shí)施和實(shí)施技巧。

1.2.2 Teach-back健康教育實(shí)施 患者置管后，Teach-back健康教育小組評(píng)估患者Teach-back方法健康教育的接受程度，合理安排教育訓(xùn)練內(nèi)容,每一輪健康教育中設(shè)計(jì)的信息量不宜過多，維持在3~5個(gè)，教育時(shí)間控制在半小時(shí)以內(nèi)，確保健康教育實(shí)施的效果。根據(jù)患者的文化程度和理解能力,盡量采用通俗易懂的語言，當(dāng)該輪健康教育完成后再進(jìn)入新一輪的健康教育。

1.2.2.1 傳遞信息 置管當(dāng)日Teach-back健康教育小組分階段向患者宣教，每次不超過半小時(shí)，宣教PICC相關(guān)知識(shí)，包括置管后的維護(hù)，并發(fā)癥的觀察及預(yù)防；攜管期間日常生活的相關(guān)注意事項(xiàng)；置管后2 h向患者演示置管側(cè)握球運(yùn)動(dòng)的正確方法，說明行握球運(yùn)動(dòng)的必要性。

1.2.2.2 復(fù)述信息 根據(jù)對(duì)患者健康宣教的內(nèi)容,和藹地對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)的提問,鼓勵(lì)患者盡量用自己理解的語言復(fù)述或演示出來。如：①您好，xxx（尊稱），現(xiàn)在我想了解下剛才我說的內(nèi)容您是否都聽明白,您能否用自己的話講一下(根據(jù)教育內(nèi)容進(jìn)行提問)。②您知道為什么要做握拳運(yùn)動(dòng)，輸液時(shí)能不能做握拳運(yùn)動(dòng)？③握球運(yùn)動(dòng)時(shí)要注意什么,1天要做多少次，分解下來，一天做幾組，平均每組做多少個(gè)？您能不能演示一組給我看一下？④PICC置管后日常生活中需要注意些什么，您知道可以從事哪些一般生活勞動(dòng),有哪些又不能做呢？⑤PICC導(dǎo)管護(hù)理包括哪些內(nèi)容，多久維護(hù)1次？⑥PICC置管后出現(xiàn)什么況下，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診處理。

1.2.2.3 評(píng)價(jià)效果Teach-back健康教育小組評(píng)價(jià)患者所復(fù)述或演示的內(nèi)容,評(píng)價(jià)該關(guān)鍵信息是否正確，確認(rèn)患者對(duì)傳遞信息的理解和掌握程度。若患者復(fù)述或演示無誤,則此輪健康教育結(jié)束。如有不能理解的或錯(cuò)誤的，則予以糾正，重新進(jìn)行，更換教育方式或更換教育者，重復(fù)上述步驟直至復(fù)述準(zhǔn)確。提問:①不好意思，xxx(尊稱），我剛才可能沒有把……講(演示)清楚,（更換教育表達(dá)方式）……;②現(xiàn)在您能不能再跟我說(演示)一下……？③當(dāng)患者掌握健康信息后,最后開放式提問,再次評(píng)價(jià)患者的健康信息掌握程度。如：您還有什么問題嗎？或者您還有哪里不明白的嗎？

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 宣教內(nèi)容知曉率 根據(jù)健康教育內(nèi)容通過“頭腦風(fēng)暴法”及查閱相關(guān)文獻(xiàn)自制PICC置管患者健康教育知識(shí)調(diào)查問卷，該問卷均為選擇題，內(nèi)容涉及4個(gè)維度，包括維護(hù)知識(shí)、相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)防、握球運(yùn)動(dòng)、日常注意事項(xiàng)，共20題，每題5分，總分100分。患者于出院時(shí)接受現(xiàn)場(chǎng)或微信問卷調(diào)查，80分判為宣教知識(shí)知曉，未達(dá)到80分者判為宣教知識(shí)不知曉。

1.3.2 握拳運(yùn)動(dòng)依從性 干預(yù)1周開始追蹤1個(gè)月，每周用統(tǒng)一提問方式通過現(xiàn)場(chǎng)、微信或電話進(jìn)行隨訪，詢問患者本周握拳運(yùn)動(dòng)情況。若每周握球運(yùn)動(dòng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求的80%及以上者判為依從，未達(dá)到80%者判為不依從。

1.3.3 握球運(yùn)動(dòng)的正確性 干預(yù)后于出院當(dāng)日觀察患者連續(xù)握球運(yùn)動(dòng)5次，依據(jù)本研究健康教育內(nèi)容，患者用置管側(cè)手握住握力球，將其捏小至1/2左右，該力量保持10 s，后松開10 s為1次握球運(yùn)動(dòng)，連續(xù)5次均符合要求視為正確，否則判為不正確。

1.3.4 健康宣教護(hù)理服務(wù)滿意程度 干預(yù)后于出院時(shí)接受現(xiàn)場(chǎng)或微信問卷調(diào)查兩組患者對(duì)健康宣教護(hù)理服務(wù)的滿意程度（非常滿意、滿意、一般）

1.3.5 并發(fā)癥發(fā)生率 置管后3個(gè)月內(nèi),通過現(xiàn)場(chǎng)、微信或電話進(jìn)行隨訪，記錄有無相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如果有陽(yáng)性結(jié)果，統(tǒng)一再由靜脈質(zhì)控護(hù)士判定，并統(tǒng)計(jì)機(jī)械性靜脈炎、感染、穿刺點(diǎn)滲血滲液、深靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞、皮膚過敏(如紅斑、瘙癢、濕疹等)、導(dǎo)管脫出并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的健康宣教內(nèi)容知曉率、握球運(yùn)動(dòng)的依從性、正確性比較 結(jié)果顯示觀察組患者的健康宣教內(nèi)容知曉率、握拳運(yùn)動(dòng)依從率、正確率均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者宣教內(nèi)容知曉率及功能鍛煉的依從率和正確率比較［n（%）］

2.2 兩組健康宣教護(hù)理服務(wù)滿意程度比較 觀察組健康教育護(hù)理服務(wù)滿意程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。見表3。

表3 兩組健康宣教護(hù)理服務(wù)滿意程度比較（例）

2.3 兩組并發(fā)癥比較 置管后3個(gè)月內(nèi)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

3.1 Teach-back健康教育法有利于患者更好的掌握健康教育知識(shí)，并提高患者對(duì)健康宣教的滿意程度。有研究顯示，患者在接受健康宣教后，40%～80%的信息會(huì)被不同程度的忘記，且記住的信息中約50%是錯(cuò)誤的，無法有效實(shí)現(xiàn)健康教育的目的[5]。臨床常規(guī)健康教育的不足在于其信息傳遞為單項(xiàng)輸出，且形式單一、內(nèi)容也枯燥。而Teach-back方法的健康教育模式為雙向信息傳遞的模式，采用分段式健康教育，實(shí)施健康教育后讓受教者用自己理解的語言對(duì)學(xué)習(xí)到的健康信息進(jìn)行復(fù)述或演示，在臨床中，能夠檢查護(hù)理人員對(duì)患者解釋的相關(guān)健康概念是否清楚，方便護(hù)理人員更好地評(píng)價(jià)患者對(duì)健康信息的理解與記憶程度,及時(shí)糾正患者理解錯(cuò)誤或未理解的信息,對(duì)患者遺忘的信息進(jìn)行補(bǔ)充,有效地將健康信息進(jìn)行傳遞,使患者更易于掌握疾病健康知識(shí)，進(jìn)而提高健康教育效果[6-7]。本研究結(jié)果顯示：Teach-back健康教育法在初發(fā)血液腫瘤PICC置管健康宣教中的應(yīng)用，提高了患者對(duì)宣教內(nèi)容的知曉率,提高患者對(duì)健康宣教的滿意程度。

3.2 Teach-back健康教育法有利于提高患者握球運(yùn)動(dòng)的依從性和正確性,降低并發(fā)癥發(fā)生率。血液腫瘤患者需要長(zhǎng)時(shí)間留置PICC有效的輔助化療。PICC是一種侵入性操作,若使用期間維護(hù)不當(dāng),容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥,進(jìn)而影響導(dǎo)管使用以及患者的治療[8]。Campagna等[9]觀察了2 477例PICC置管患者,PICC相關(guān)的不良事件如導(dǎo)管堵塞、感染或癥狀性血栓形成等發(fā)生率為16.9%。PICC導(dǎo)管在血液腫瘤患者治療中起著重要作用，但留置期間如果得不到較好的護(hù)理,易導(dǎo)致感染、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生,增加患者疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此,讓PICC置管患者更好地掌握PICC相關(guān)知識(shí)，實(shí)施必要的健康教育就顯得尤為重要[10]。相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，將Teach-back方法運(yùn)用于慢性疾病管理的健康教育時(shí)，能最大限度地發(fā)揮其掌握疾病相關(guān)知識(shí)水平，不僅能提高患者的依從性，還能提高患者自我照護(hù)技能以及自我效能感[11]。有研究[12]報(bào)道，Teach-back健康教育能減少患者再入院，縮短患者住院時(shí)間，提高患者滿意度，增加對(duì)醫(yī)護(hù)人員彼此的信任。本研究結(jié)果顯示：Teach-back健康教育不僅增加患者握球運(yùn)動(dòng)的依從性，而且能提高其握球運(yùn)動(dòng)的正確性，發(fā)揮了患者在并發(fā)癥預(yù)防中的積極作用，從而減少患者在導(dǎo)管留置期間各種并發(fā)癥的發(fā)生。這與初發(fā)血液腫瘤患者較好的掌握相關(guān)的健康教育知識(shí)，認(rèn)識(shí)到握拳運(yùn)動(dòng)及日常維護(hù)的重要性，進(jìn)而表現(xiàn)出較好的依從性密切相關(guān)。有效地減少PICC并發(fā)癥的發(fā)生，確保治療順利完成。

4 小結(jié)

Teach-back法指健康教育者對(duì)健康教育信息解釋說明后，讓被教育者根據(jù)自己的理解來描述健康教育信息，教育者再進(jìn)行評(píng)估，對(duì)理解錯(cuò)誤或不全的信息再次澄清，確保被教育者真正掌握教育內(nèi)容[13]。本研究結(jié)果顯示Teach-back是一種行之有效的健康教育方法。不僅可以檢查醫(yī)護(hù)人員對(duì)健康宣教內(nèi)容的掌握情況，也可以監(jiān)測(cè)患者記憶力、理解力。在反復(fù)的“評(píng)估—教育—評(píng)估—再教育”中,患者也能充分感受到護(hù)理人員的愛心、耐心、細(xì)心和責(zé)任心[14]。有助于患者和家屬更好地參與PICC管理,掌握相關(guān)知識(shí)，使患者更好地掌握留置期間日常觀察的重點(diǎn)，正確地開展日常活動(dòng)，定期做好導(dǎo)管的維護(hù)，合理安排攜管期間的運(yùn)動(dòng),避免異常情況的發(fā)生，有效降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)也提高了患者的滿意程度。本次研究的不足之處在于樣本量偏少，樣本選擇較局限，觀察時(shí)間短，下一步將聯(lián)合多中心擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)研究時(shí)間，進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論的有效性。