張寶娥

（天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院，天津300270）

腎病綜合征（nephrotic syndrome）是指由腎小球基膜通透性增加而引起的一組臨床癥候群，主要表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫以及高脂血癥[1]。腎病綜合征的預(yù)后普遍較差[2]。甚至有部分患者在出院后可能會(huì)發(fā)生諸多并發(fā)癥[3]?？梢?jiàn)，做好腎病綜合征患者出院前的準(zhǔn)備工作，是促使其出院后保持更好的身心健康狀態(tài)的核心環(huán)節(jié)。出院準(zhǔn)備度（readiness for hospital discharge）是指醫(yī)務(wù)人員綜合患者的生理、心理和社會(huì)方面的健康狀況，分析判斷患者在多大程度上具備離開(kāi)醫(yī)院以及后續(xù)進(jìn)一步康復(fù)的能力，作為一個(gè)綜合評(píng)定指標(biāo)，具有較好的臨床推廣意義[4]。因此，及時(shí)了解腎病綜合征住院患者的出院準(zhǔn)備度情況，并分析其可能的相關(guān)因素，可為后續(xù)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施更加合理有效的出院前指導(dǎo)提供科學(xué)依據(jù)，并最大程度的保障患者的出院后安全。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣的方法，選取我院腎臟內(nèi)科住院的腎病綜合征患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2008年《腎臟病學(xué)》腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡≥18周歲；③知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通交流障礙的患者；②目前感染或高熱者；③存在精神障礙或認(rèn)知障礙者；④未達(dá)到出院要求而自行決定出院的患者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括患者的性別、年齡、個(gè)人月收入、婚姻狀況、文化程度、工作狀態(tài)、居住方式、住院天數(shù)、服藥種類(lèi)、有無(wú)合并其它慢性疾病、是否在當(dāng)?shù)鼐驮\以及是否透析。

1.2.1.2 出院準(zhǔn)備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS-C)[6]該量表最早由Weiss等編制，后被漢化為中文版量表。量表共有23個(gè)條目，4個(gè)維度。分別為個(gè)體的自身狀況(2~8條目)、疾病知識(shí)(9~16條目)、出院后應(yīng)對(duì)能力(17~19條目)和出院后期望得到的社會(huì)支持(20~23條目)，其中第1個(gè)條目為是非問(wèn)題，不計(jì)入總分，其余22個(gè)條目均采用0~10分計(jì)分法，總分為22個(gè)條目之和，總分為0~220分。得分越高，提示出院準(zhǔn)備情況越好。本研究中的Cronbach’sα系數(shù)為0.917。

1.2.1.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(Quality of Discharge Teaching Scale,QDTS)[7]該量表最早由Weiss等編制，后被漢化為中文版量表。量表共有24個(gè)條目，3個(gè)維度。分別為個(gè)體自我感覺(jué)在出院前需要的內(nèi)容(A1~A6條目)、患者出院前實(shí)際獲得的內(nèi)容(B1~B6條目)以及指導(dǎo)技巧及效果(7~18條目)。前2個(gè)維度為配對(duì)條目，通過(guò)比較心理所需和實(shí)際獲得的得分之差，可了解個(gè)體所獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容是否滿(mǎn)足其本人需求。每個(gè)條目均采用0~10分計(jì)分法，通過(guò)計(jì)算“出院前實(shí)際獲得的內(nèi)容”和“指導(dǎo)技巧及效果”2個(gè)維度的總分來(lái)衡量出院指導(dǎo)的質(zhì)量狀況，總分為0~180分。得分越高，出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。本研究中的Cronbach’sα系數(shù)為0.885。

1.2.2 資料收集方法 共發(fā)放問(wèn)卷250份，回收有效問(wèn)卷226份，有效回收率90.4%。調(diào)查前培訓(xùn)調(diào)查員，統(tǒng)一調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制在患者出院前4 h內(nèi)完成。原則上調(diào)查問(wèn)卷應(yīng)由本人自行填寫(xiě)，特殊情況下可協(xié)助其填寫(xiě)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0進(jìn)行分析。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，出院準(zhǔn)備度總分符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比（%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。單因素分析采用t檢驗(yàn)、ANOVA方差分析，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析，多因素分析采用多元線(xiàn)性逐步回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 腎病綜合征患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀226例腎病綜合征患者的出院準(zhǔn)備度總分為79~220分，平均（156.83±23.82）分，項(xiàng)目均分為（7.13±1.08）分。4個(gè)維度的得分情況見(jiàn)表1。

表1 腎病綜合征患者出院準(zhǔn)備度各維度得分（分，±s）

表1 腎病綜合征患者出院準(zhǔn)備度各維度得分（分，±s）

維度 條目數(shù) 實(shí)際得分 標(biāo)準(zhǔn)化得分自身狀況 7 46.89±8.03 6.70±1.15疾病知識(shí) 8 58.50±10.25 7.31±1.28應(yīng)對(duì)能力 3 21.85±4.63 7.28±1.54社會(huì)支持 4 29.59±6.01 7.40±1.50

2.2 不同特征腎病綜合征患者出院準(zhǔn)備度得分比較 結(jié)果顯示，不同個(gè)人月收入、工作狀態(tài)、居住方式、服藥種類(lèi)、有無(wú)合并其它慢性疾病以及是否在當(dāng)?shù)鼐驮\的患者出院準(zhǔn)備度得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同特征腎病綜合征患者出院準(zhǔn)備度得分比較（n=226）

2.3 腎病綜合征患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量的相關(guān)性分析 腎病綜合征患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量得分為（133.19±25.28）分，項(xiàng)目均分為（7.40±1.40）分。出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)（r=0619,P＜0.01）。

2.4 腎病綜合征患者出院準(zhǔn)備度的多因素分析 以腎病綜合征患者的出院準(zhǔn)備度總分為因變量，以個(gè)人月收入、工作狀態(tài)、居住方式、服藥種類(lèi)、有無(wú)合并其它慢性疾病、是否在當(dāng)?shù)鼐驮\以及出院指導(dǎo)質(zhì)量總分為自變量進(jìn)行多因素線(xiàn)性逐步回歸分析。自變量賦值情況見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，個(gè)人月收入、居住方式、服藥種類(lèi)、有無(wú)合并其它慢性疾病以及出院指導(dǎo)質(zhì)量總分5個(gè)影響因素進(jìn)入回歸方程。見(jiàn)表4。

表3 自變量賦值表

表4 腎病綜合征患者出院準(zhǔn)備度的多元回歸分析

3 討論

3.1 腎病綜合征患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀 出院準(zhǔn)備度作為評(píng)判患者出院后在康復(fù)期是否安全的一種有效指標(biāo)，近年來(lái)在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)程中備受關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，腎病綜合征患者的出院準(zhǔn)備度總分為（156.83±23.82）分，低于王芳等[8]對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者出院準(zhǔn)備度的調(diào)查結(jié)果（162.82±29.70）分，亦低于許麗嫻等[9]報(bào)道的糖尿病患者（180.41±19.39）分。提示與其他常見(jiàn)慢性疾病相比，腎病綜合征住院患者的出院前準(zhǔn)備普遍不足。分析原因可能與腎病綜合征患者雖將出院，但僅僅是癥狀得到了一定控制，并未得到根本治愈，因此患者出院前的身心狀態(tài)普遍不佳有關(guān)。為提高腎病綜合征患者的出院前準(zhǔn)備水平。建議從以下幾個(gè)方面提高患者出院準(zhǔn)備度：①為患者提供出院后適應(yīng)個(gè)體的指導(dǎo)措施，如血壓監(jiān)測(cè)和治療、尿液和血脂的定期檢查等，并提前進(jìn)行宣教，隔天檢驗(yàn)患者接受程度和指導(dǎo)效果[10]；②要給患者提供出院宣教的必備知識(shí)，還要提供相關(guān)知識(shí)的獲取途徑，以緩解部分患者難以記牢所帶來(lái)的焦慮，強(qiáng)化患者的出院后自我管理意識(shí)和能力[11]；③提供必要的心理支持，指導(dǎo)患者如何緩解和釋放心理壓力，以保持樂(lè)觀(guān)、平和的心態(tài)[12]。

3.2 腎病綜合征患者出院準(zhǔn)備度的影響因素分析

3.2.1 出院指導(dǎo)質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，出院指導(dǎo)質(zhì)量是腎病綜合征患者出院準(zhǔn)備度的保護(hù)因素，且兩者之間呈正相關(guān)。這與張雨晨等[13]研究結(jié)論一致。本研究中，患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量項(xiàng)目均分為（7.40±1.40）分，處于中上等水平，表明醫(yī)務(wù)人員對(duì)腎病綜合征患者的出院前指導(dǎo)水平尚可，但仍有待提高。

3.2.2 居住方式 本研究結(jié)果顯示，居住方式是腎病綜合征患者出院準(zhǔn)備度的保護(hù)因素，即非獨(dú)居的患者出院準(zhǔn)備度較好。這與孫盛楠等[14]研究結(jié)論一致。因此，應(yīng)鼓勵(lì)腎病綜合征患者盡可能在出院后與家人同住，不得已情況下家屬也應(yīng)盡可能增加探視頻率。此外，應(yīng)幫助其充分調(diào)動(dòng)社會(huì)支持，鼓勵(lì)其出院后積極參與社會(huì)交往和集體活動(dòng)等。

3.2.3 服藥種類(lèi) 本研究結(jié)果表明，服藥種類(lèi)是腎病綜合征患者出院準(zhǔn)備度的危險(xiǎn)因素，提示服藥種類(lèi)越多的患者出院準(zhǔn)備度較差。這與董玉靜等[15]研究結(jié)論一致。分析其原因：一方面可能與服藥種類(lèi)繁多增加了出院后的自我管理負(fù)擔(dān)有關(guān)；另一方面，服藥種類(lèi)多的患者一般身體狀況會(huì)更差，并發(fā)癥和藥物副反應(yīng)相應(yīng)也會(huì)更多，進(jìn)而增加了出院前準(zhǔn)備的難度。因此，該群體患者應(yīng)受到關(guān)注，特別是對(duì)于長(zhǎng)期使用降壓藥和激素類(lèi)等藥物的患者，應(yīng)做好用藥指導(dǎo)和出院后隨訪(fǎng)，從而增加患者院外自我管理的信心。

3.2.4 個(gè)人月收入 本研究結(jié)果表明，個(gè)人月收入是腎病綜合征患者出院準(zhǔn)備度的保護(hù)因素，即月收入越高，患者的出院準(zhǔn)備度越好。這可能與收入較高的患者可獲取的醫(yī)療資源較為優(yōu)越有關(guān)，患者在出院后所具備的自我照護(hù)能力更強(qiáng)，可尋求幫助的途徑更加廣泛。因此，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注低收入群體，并努力為其建立出院后低成本的最佳康復(fù)和就診環(huán)境。

3.2.5 合并有其他慢性疾病 合并有其它慢性疾病的腎病綜合征患者出院準(zhǔn)備度水平較低。這與李莉等[16]研究結(jié)論一致。合并有其他慢性疾病的患者，會(huì)增加患者出院后自我管理的復(fù)雜性。因此，醫(yī)務(wù)人員在患者出院前，應(yīng)全面了解患者的其他疾病情況，分析交叉用藥的安全性和可能存在的藥物反應(yīng)，并為患者制定綜合、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)某鲈汉笞晕艺兆o(hù)策略。

4 小結(jié)

綜上所述，腎病綜合征患者的出院準(zhǔn)備度普遍不足，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的重視。針對(duì)本研究中存在的獨(dú)居、個(gè)人月收入偏低、合并有其他慢性疾病、服藥種類(lèi)偏多的患者，應(yīng)采取相應(yīng)干預(yù)措施予以應(yīng)對(duì)，努力提升院內(nèi)的出院指導(dǎo)質(zhì)量，優(yōu)化指導(dǎo)技巧和內(nèi)容。本研究還存在以下不足之處：①本研究?jī)H解釋了回歸方程總變異的43.8%，如疾病認(rèn)知水平等疾病相關(guān)因素未全面納入，應(yīng)進(jìn)行更深入的研究以發(fā)掘更多有價(jià)值的危險(xiǎn)因素;②未針對(duì)醫(yī)護(hù)中所暴露的不足，實(shí)施科學(xué)合理的干預(yù)措施，并探究干預(yù)方法的有效性，需要在今后的進(jìn)一步研究中予以補(bǔ)充完善。