李夢(mèng)奇 汪洋

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津300060)

姑息照護(hù)（palliative care）是向各年齡段生活在嚴(yán)重的健康相關(guān)的痛苦之中的患者提供積極且全方位的醫(yī)療服務(wù)。這些痛苦往往由嚴(yán)重疾?。ㄈ魏渭毙曰蚵裕軒?lái)嚴(yán)重功能下降、功能殘疾或死亡的疾病，如癌癥、腦卒中等）帶來(lái)，特別是當(dāng)患者接近其生命的終點(diǎn)。目的在于提高患者、家屬以及他們的看護(hù)者的生活質(zhì)量[1]。全球疾病負(fù)擔(dān)癌癥合作中心（Global Burden of Disease Cancer Collaboration）最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2015年全球癌癥新發(fā)病例1 750萬(wàn)，其中我國(guó)為429萬(wàn)，約占1/4，過(guò)去10年間癌癥新發(fā)病增長(zhǎng)了33%[2-3]。隨著癌癥患者的不斷增加，姑息照護(hù)作為癌癥4項(xiàng)基本處理（預(yù)防、早期診斷、根治治療和姑息照護(hù)）[4]之一的需求也日漸增長(zhǎng)。與國(guó)外相比，我國(guó)姑息照護(hù)事業(yè)起步晚且尚處于初步階段，護(hù)理理念也有待成熟[5]。本研究采用共詞聚類(lèi)分析方法，了解國(guó)內(nèi)外腫瘤患者姑息照護(hù)研究的重點(diǎn)和方向，以期為我國(guó)腫瘤患者姑息照護(hù)的研究起到一定的借鑒和指導(dǎo)作用。

1 方法

1.1 檢索方法 通過(guò)查詢(xún)《醫(yī)學(xué)主題詞表》，確定檢索式為（neoplasms[Mesh]）AND（palliative care[Mesh]OR hospice and palliative care nursing[Mesh]），檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，時(shí)限為2010年1月1日至2019年12月31日。納入腫瘤患者姑息照護(hù)主題相關(guān)的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)的類(lèi)型和語(yǔ)言不限，最終檢索到相關(guān)文獻(xiàn)9 083篇。

1.2 分析方法 采用書(shū)目共現(xiàn)分析軟件BICOMB 2.0對(duì)納入文獻(xiàn)的主題詞進(jìn)行提取，并統(tǒng)計(jì)主題詞詞頻和納入文獻(xiàn)的一般信息，如發(fā)表年代、國(guó)家和期刊等；高頻主題詞的截取常根據(jù)公式計(jì)算或經(jīng)驗(yàn)判斷，考慮到聚類(lèi)結(jié)果的可操作性，本研究最終將出現(xiàn)頻次為72次及以上，累積百分比達(dá)到35.7%的前38個(gè)主題詞作為高頻主題詞，并使用BICOMB 2.0對(duì)高頻主題詞進(jìn)行詞篇矩陣分析；采用SPSS 20.0對(duì)高頻主題詞詞篇矩陣進(jìn)行聚類(lèi)分析；最后，結(jié)合具體的文獻(xiàn)對(duì)各類(lèi)團(tuán)進(jìn)行解讀[6]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般信息 本次共獲取文獻(xiàn)9 083篇，平均每年發(fā)表文獻(xiàn)908.3篇。2010年發(fā)表文獻(xiàn)最少，為729篇。此后每年的發(fā)文量呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢(shì)，一直保持在較高的水平。2019年發(fā)表文獻(xiàn)最多為1 549篇。癌癥患者姑息照護(hù)的文獻(xiàn)來(lái)源以歐美國(guó)家為主，發(fā)文量前3的國(guó)家分別為美國(guó)、英國(guó)和德國(guó)。美國(guó)發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量最多，共發(fā)表文獻(xiàn)3 673篇，占40.44%；其次為英國(guó)2 669篇，占29.39%；德國(guó)為684篇，占7.53%。發(fā)文量前3的期刊分別為Journal of Pain and Symptom Management、Journal of Palliative Medicine、Supportive Care in Cancer。其中，Journal of Pain and Symptom Management發(fā)表數(shù)量最多，共發(fā)表了572篇文獻(xiàn)，占6.3%；隨后依次為Journal of Palliative Medicine和Supportive Care in Cancer的517篇和421篇，分別占5.69%和4.63%。

2.2 納入的高頻主題詞 主題詞詞頻在一定程度上可以反映腫瘤患者姑息照護(hù)研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)和發(fā)展方向。本研究共納入38個(gè)高頻主題詞作為熱點(diǎn)主題詞，前15位見(jiàn)表1。

表1 熱點(diǎn)主題詞分布（n=23 759，前15位）

2.3 高頻主題詞聚類(lèi)分析 高頻主題詞聚類(lèi)分析結(jié)果見(jiàn)圖1。根據(jù)聚類(lèi)分析結(jié)果，并結(jié)合專(zhuān)業(yè)知識(shí)，共總結(jié)出5個(gè)類(lèi)團(tuán)，即5個(gè)研究熱點(diǎn)，分別為：腫瘤患者疼痛控制和生活質(zhì)量、腫瘤患者姑息照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、腫瘤患者居家姑息照護(hù)、腫瘤患者及其照顧者心理、腫瘤患者癥狀研究。

圖1 腫瘤患者姑息照護(hù)高頻主題詞聚類(lèi)分析樹(shù)狀圖

3 討論

3.1 腫瘤患者姑息照護(hù)發(fā)展不均衡PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)作為生物醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域應(yīng)用最為廣泛的數(shù)據(jù)庫(kù)之一，收錄了全球80多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的5 500多種生物醫(yī)學(xué)期刊的文摘和題錄數(shù)據(jù)，在一定程度上代表了全球生物醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域?qū)W術(shù)的發(fā)展水平。由發(fā)文國(guó)家的分布可知，全球腫瘤患者姑息照護(hù)發(fā)展呈現(xiàn)不平衡、不同步的狀況，歐美國(guó)家尤其美國(guó)處于領(lǐng)先地位。分析原因可能與歐美國(guó)家的醫(yī)療政策、社會(huì)文化等均有一定關(guān)系。我國(guó)姑息護(hù)理研究的起步較晚，加上傳統(tǒng)觀念的制約，護(hù)理人員對(duì)于姑息照護(hù)的認(rèn)識(shí)還不足，姑息照護(hù)的護(hù)理服務(wù)體系還不夠完善，姑息照護(hù)的教育課程及系列研究也有待進(jìn)一步深入開(kāi)展。

3.2 腫瘤患者姑息照護(hù)研究熱點(diǎn)分析

3.2.1 重視腫瘤患者疼痛的管理和生活質(zhì)量的改善 癥狀管理作為姑息照護(hù)的核心內(nèi)容之一，腫瘤患者的疼痛管理一直是研究的重點(diǎn)；此外，生活質(zhì)量作為姑息照護(hù)的目標(biāo)，腫瘤患者的生活質(zhì)量同樣備受關(guān)注。具體內(nèi)容包括疼痛的評(píng)估、藥物管理和非藥物管理，生活質(zhì)量的現(xiàn)狀、影響因素及改進(jìn)措施的研究[7-12]。H?kk?M等[13]對(duì)晚期癌癥患者疼痛的非藥物干預(yù)措施進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，研究結(jié)果顯示目前針對(duì)晚期癌癥患者疼痛非藥物干預(yù)措施相關(guān)的研究數(shù)量有限，且研究設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，尚不能明確其干預(yù)效果；此外，缺乏相關(guān)患者認(rèn)識(shí)或體驗(yàn)的質(zhì)性研究。Lam K等[14]對(duì)397名接受姑息放療的骨轉(zhuǎn)移癌癥患者進(jìn)行了生活質(zhì)量的調(diào)查，研究結(jié)果顯示Karnofsky功能狀態(tài)得分 （Karnofsky Perform ance Status,KPS）對(duì)患者生活質(zhì)量的影響最大。一般資料中年齡、教育水平和工作狀態(tài)與生活質(zhì)量的部分維度存在相關(guān)關(guān)系。

3.2.2 突出腫瘤患者姑息照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的制定 腫瘤患者姑息照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)一直是腫瘤患者姑息照護(hù)的研究熱點(diǎn)之一。腫瘤患者姑息照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的研究主要集中在標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建和改善兩個(gè)方面。具體為姑息照護(hù)質(zhì)量指標(biāo)構(gòu)建、模式探索和指南構(gòu)建，以及姑息照護(hù)質(zhì)量現(xiàn)狀和改進(jìn)措施方面[15-18]。如歐洲神經(jīng)腫瘤協(xié)會(huì)（European Association for Neuro-Oncology,EANO）成立多學(xué)科姑息照護(hù)工作組，致力于制定基于循證的神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者姑息照護(hù)指南。但由于證據(jù)缺乏，推薦意見(jiàn)基于的證據(jù)存在間接性或來(lái)自專(zhuān)家共識(shí)[19]。此外，歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（European Society for Medical Oncology,ESMO）以及美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（American Society of Clinical Oncology,ASCO）也相繼發(fā)布了腫瘤患者姑息照護(hù)相關(guān)指南[20-21]。一項(xiàng)針對(duì)轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者姑息照護(hù)質(zhì)量的回顧性隊(duì)列研究顯示[22]，患者在臨終階段基本上不存在過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象，如接受化療人數(shù)＜1%；此外，盡管62%的患者給予了姑息照護(hù)，但多始于疾病的晚期階段。

3.2.3 加強(qiáng)對(duì)腫瘤患者居家姑息照護(hù)內(nèi)涵的探討 腫瘤患者居家姑息照護(hù)一直備受關(guān)注，研究?jī)?nèi)容包括居家護(hù)理的適宜群體、內(nèi)容和面臨的阻礙因素[23-26]。Gomes B等[27]對(duì)352名不可治愈的癌癥患者選擇死亡的地點(diǎn)及影響因素進(jìn)行了調(diào)查。研究結(jié)果顯示，80%的患者偏向于在家中度過(guò)臨終前數(shù)周的時(shí)光。相關(guān)的影響因素包括患者的偏好、親屬的偏好、居家姑息照護(hù)和社區(qū)護(hù)理；此外，選擇在家中死亡的患者相對(duì)于選擇在醫(yī)院死亡的患者在其生命最后階段更加地平靜安詳，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Ventura MM[28]對(duì)晚期居家姑息照護(hù)在癌癥患者群體中的效果和效益進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)。該系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入23篇研究（16篇RCTs，其中6篇為高質(zhì)量），證據(jù)清晰地顯示，居家姑息照護(hù)可以緩解癌癥患者的癥狀負(fù)擔(dān)，同時(shí)不增加照顧者的悲傷情緒。

3.2.4 側(cè)重對(duì)腫瘤患者及其照顧者心理的研究 腫瘤患者及其照顧者心理研究的領(lǐng)域主要是圍繞腫瘤患者及其照顧者的心理狀態(tài)、體驗(yàn)及其應(yīng)對(duì)策略方面展開(kāi)[29-30]。Duggleby W等[31]對(duì)21名接受居家姑息照護(hù)晚期癌癥患者的心理體驗(yàn)進(jìn)行了描述。共整理出4個(gè)主題，分別為回憶、留有遺產(chǎn)、積極再評(píng)價(jià)和激勵(lì)過(guò)程。Wijnhoven MN等[32]則對(duì)15名不可治愈癌癥患者的照顧者心理體驗(yàn)進(jìn)行了探討，研究結(jié)果顯示，盡管化療常伴有各種不良反應(yīng)，關(guān)于繼續(xù)或中止化療照顧者傾向于聽(tīng)從患者的意愿。

3.2.5 關(guān)注腫瘤患者癥狀現(xiàn)狀及其對(duì)預(yù)后的影響 腫瘤患者癥狀的流行情況及其對(duì)預(yù)后的影響是腫瘤患者姑息照護(hù)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。研究?jī)?nèi)容包括腫瘤患者預(yù)后影響因素及干預(yù)、疲乏，感染，睡眠障礙和創(chuàng)傷后壓力等癥狀的流行情況及其影響因素[33-34]。一項(xiàng)在澳大利亞開(kāi)展的針對(duì)266名接受姑息照護(hù)癌癥患者的焦慮抑郁流行情況的調(diào)查研究，結(jié)果顯示，39.5%的癌癥患者伴有抑郁癥狀，32.7%伴有焦慮癥狀，25%同時(shí)伴有焦慮和抑郁癥狀；Logistic回歸分析顯示，既往焦慮史是抑郁癥狀的影響因素，年齡、婚姻狀態(tài)和既往抑郁史是焦慮癥狀的影響因素，年齡和既往抑郁史是同時(shí)伴有焦慮抑郁癥狀的影響因素[35]。Trajkovic VM等[36]就晚期癌癥患者癥狀與生存率之間的關(guān)系進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，結(jié)果顯示困惑、厭食、疲乏、惡液質(zhì)、體重下降、呼吸困難和吞咽困難是獨(dú)立的預(yù)后因素。

4 小結(jié)

本研究基于PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)和共詞聚類(lèi)分析方法，結(jié)合具體的文獻(xiàn)初步總結(jié)出近10年腫瘤患者姑息照護(hù)的5個(gè)研究熱點(diǎn)。盡管仍存在一些不足，本研究仍有助于我們了解近年來(lái)國(guó)際腫瘤患者姑息照護(hù)研究的熱點(diǎn)，也期望對(duì)我國(guó)腫瘤患者姑息照護(hù)的發(fā)展起到一定的參考和借鑒作用。