魯軍帥 王新 宋佳佳 劉金美 石倩

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津300060）

神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤外科手術(shù)大多具有病情危重，創(chuàng)傷大，侵入性操作多的特點(diǎn)，鑒于其解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和特殊性，術(shù)中切除腫瘤時(shí)易牽拉或損傷后組顱神經(jīng)，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)吞咽困難、咳嗽無力、意識障礙等癥狀[1-2]，加之手術(shù)刺激產(chǎn)生的神經(jīng)源性眩暈嘔吐及術(shù)后水腫造成的顱內(nèi)壓增高性嘔吐，極易導(dǎo)致嘔吐物誤入氣道[3]，引發(fā)誤吸。有文獻(xiàn)報(bào)道[1]，神經(jīng)外科誤吸發(fā)生率為17.8%～26.4%，其造成的吸入性肺炎發(fā)生率為10%～43%[4]，誤吸會(huì)直接損傷肺組織，肺毛細(xì)血管通透性明顯增加，大量蛋白質(zhì)滲出，各種炎性介質(zhì)活化，加重肺損傷，使呼吸功能障礙，機(jī)體缺氧，又可加重腦水腫和腦損害，進(jìn)一步導(dǎo)致呼吸功能障礙和肺功能損害，形成一個(gè)惡性循環(huán)[5]，其病死率高達(dá)14.9%~51.6%[6]。然而，神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者住院期間，顯性誤吸因癥狀典型易于診斷，但發(fā)生率更高的隱匿性誤吸則常因診斷困難而被遺漏。為了對神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者準(zhǔn)確快速地做出誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查，我科制定了誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查表，以便早期對患者進(jìn)行評估，防止誤吸的發(fā)生，提高圍手術(shù)期醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量。本研究將誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查表應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者，評估該篩查表的預(yù)測效度，以期有效、準(zhǔn)確地評估神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤術(shù)后患者的誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，采用巢式病例對照研究方法，選擇2019年1月至6月在我科行開顱手術(shù)的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤首次開顱患者；能夠完全配合；依從性好；簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)肺部疾病，術(shù)前肺功能異常。剔除標(biāo)準(zhǔn)為：研究中途出院、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，研究期間出現(xiàn)嚴(yán)重疾病而無法繼續(xù)參加本研究的病例。

樣本量的確定，樣本量計(jì)算公式[7]：

1.2 研究工具

1.2.1 誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查表 由我院科護(hù)士長、護(hù)士長、護(hù)理組長及護(hù)理研究生等7名小組成員組成研究小組，通過文獻(xiàn)分析法，全面檢索Pubmed、Embase、中國知網(wǎng)、維普以及萬方數(shù)據(jù)庫，檢索神經(jīng)外科患者誤吸相關(guān)影響因素，建立誤吸影響因素條目池，形成初始篩查表。采用Delphi法，進(jìn)行兩輪專家函詢，整理和統(tǒng)計(jì)分析后最終形成誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查表。誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查表包括年齡、意識狀態(tài)、吞咽功能、自主咳嗽、嘔吐、進(jìn)食方式、進(jìn)食后伴隨癥狀、藥物影響、病變部位和術(shù)后時(shí)間10個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)輕重程度，分為3個(gè)等級，分別賦予0~2分，總分為20分。其中13~20分為I級（高分險(xiǎn)）；6~12分為II級（中風(fēng)險(xiǎn)）；1~5分為III級（低風(fēng)險(xiǎn)）；0分為無風(fēng)險(xiǎn)。意識狀態(tài)采用GCS評分；吞咽功能分級采用洼田氏飲水試驗(yàn)。見表1。

表1 神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查表

1.2.2 一般資料問卷 自行設(shè)計(jì)，包括研究對象的姓名、性別、年齡、住院號及誤吸發(fā)生情況（鼻飼過程中的癥狀、支氣管分泌物狀況、飲水后是否伴嗆咳及血氧飽和度下降）等，術(shù)后1~5天進(jìn)行記錄。

1.2.3 誤吸的判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯性誤吸的判斷[8-9]：①鼻飼患者在鼻飼過程中出現(xiàn)嗆咳、憋喘、呼吸加快口唇紫紺的癥狀（排除因痰液阻塞等呼吸系統(tǒng)的病情變化），口腔或鼻腔中有鼻飼液殘留物，或吸痰發(fā)現(xiàn)痰液中有鼻飼液殘留物。②鼻飼患者吸出呼吸道分泌物疑似腸內(nèi)營養(yǎng)液，用血糖儀測定分泌物的血糖值＞11.1mmol/L時(shí)為誤吸陽性。③將飲水試驗(yàn)與血氧飽和度測定相結(jié)合的評估法：患者飲水后出現(xiàn)嗆咳，伴血氧飽和度下降20%以上為誤吸陽性。隱性誤吸的判斷[10]：對吞咽功能小于4級的患者采用纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查（FEES），若在纖維鏡下見到經(jīng)染色的食物或水到達(dá)聲門下，即診斷為誤吸。

1.3 資料收集 由具有神經(jīng)外科資質(zhì)的3名護(hù)士為本研究的評估者，為使篩查表的條目理解和測試方法達(dá)到一致，避免在評估過程中出現(xiàn)不同評估者之間的誤差，在對患者進(jìn)行評估前，統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，熟練掌握誤吸的臨床癥狀及篩查表的使用目的、使用方法和填寫要求，討論和分析在使用篩查表時(shí)存在的分歧，最終形成一致意見。評估者對所有的研究對象獨(dú)立進(jìn)行資料收集，每1名患者均接受2名評估者的評估，分別于手術(shù)后第1天、第3天及第5天的09∶00，在患者床旁進(jìn)行評分并記錄，若2名評估者的評估結(jié)果不一致，則請第3名評估者進(jìn)行評估，以2名評估者相同結(jié)果為當(dāng)次評估結(jié)果，評估實(shí)施時(shí)不影響正常工作。將3天評估結(jié)果中分?jǐn)?shù)最高的作為統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的結(jié)果?；杳曰颊叩耐萏镲嬎囼?yàn)視為缺乏吞咽，評分為2分?；颊叱鲈簳r(shí)，根據(jù)誤吸的判定標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)研究樣本中患者在院期間的誤吸發(fā)生情況。發(fā)生誤吸的患者成為病例組，未發(fā)生誤吸的患者成為對照組。

1.4 評價(jià)指標(biāo) 評價(jià)指標(biāo)主要包括：受試者工作特征 （receiver operatingcharacteristic，ROC） 曲 線 下AUC面積，計(jì)算尤登指數(shù)（Youden index）確定預(yù)測臨界值（cutoff value），靈敏性（sensitivity，Sen），特異性（specificity，Spe），陽性預(yù)測值（positive predictivevalue，PPV）和陰性預(yù)測值（negative predictive value，NPV）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究對象一般資料計(jì)量資料以均值和標(biāo)準(zhǔn)差表示，誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查表的準(zhǔn)確度及最佳臨界值，應(yīng)用ROC曲線(Receiver Operating Characteristic Curve)進(jìn)行分析，并計(jì)算敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、ROC曲線下面積(Area under Curve，AUC)、尤登指數(shù)(Youden’s Index)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 符合納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估的樣本共有171例，有效樣本為168例，無效樣本3例，其中2例于手術(shù)后第2天轉(zhuǎn)入ICU病房，1例因個(gè)人原因于術(shù)后第3天提前出院。168例患者中男98例，女70例，年齡22~74歲，平均（55.13±15.49）歲。

2.2 誤吸風(fēng)險(xiǎn)得分及誤吸發(fā)生率 誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查表得分為（5.85±2.89）分，發(fā)生誤吸的患者有36例，其中發(fā)生顯性誤吸的患者有33例，隱性誤吸的患者有3例，誤吸的發(fā)生率為21.4%。

2.3 誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查表的預(yù)測效度 以誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查表得分作為檢驗(yàn)變量，誤吸發(fā)生情況作為結(jié)果變量。通過SPSS 22.0繪制受試工作者ROC曲線，見圖1，得到ROC曲線下面積為0.806，95%置信區(qū)間為0.737～0.876；誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查表各臨界值的預(yù)測效度見表2；誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查表中各項(xiàng)目得分不存在小數(shù)，均為整數(shù)，所以最佳臨界值為6，其最佳臨界值界的預(yù)測效度見表3。

圖1 神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤外科誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查表ROC曲線分析

表2 神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤外科誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查表各臨界值的預(yù)測效度

表3 神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤外科誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查表的最佳臨界值及預(yù)測效度

3 討論

3.1 誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查表預(yù)測效度分析 預(yù)測效度反映量表的預(yù)測能力，反映量表篩查結(jié)果的真實(shí)性。評價(jià)指標(biāo)有靈敏性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值以及ROC曲線下面積等。靈敏性指實(shí)際發(fā)生者且被診斷為患者的概率，反映檢驗(yàn)出患者的能力；特異性指實(shí)際未發(fā)生者被確定為非患者的概率，反映鑒別非患者的能力；陽性預(yù)測值指真實(shí)發(fā)生者占評估結(jié)果陽性者總數(shù)的百分比，陰性預(yù)測值指未發(fā)生者占評估結(jié)果陰性總數(shù)的百分比[11]。本研究尤登指數(shù)達(dá)最大值為0.452，篩查表的最佳診斷臨界值為5.5分時(shí)，對應(yīng)篩查表的靈敏性和特異性分別為0.861和0.591，陽性預(yù)測值為0.365，陰性預(yù)測值為0.940，最佳診斷臨界值為6.5分時(shí)，對應(yīng)篩查表的靈敏性和特異性分別為0.694和0.758，陽性預(yù)測值為0.439，陰性預(yù)測值為0.901；此誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查表陰性預(yù)測值較高，提示量表對非高危人群的篩查能力較強(qiáng)，其陽性預(yù)測值稍低，提示量表檢出的高危人群中實(shí)際發(fā)生誤吸的比例小。分析原因，主要是護(hù)理人員在篩查出患者存在高危風(fēng)險(xiǎn)后，積極采取預(yù)防策略，減少誤吸的發(fā)生，導(dǎo)致實(shí)際發(fā)生誤吸的人數(shù)較少；也可能與神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤切除術(shù)后患者渡過水腫高峰期后，神經(jīng)壓迫癥狀緩解，誤吸未發(fā)生有關(guān)；還可能與本研究為巢式病例對照研究，樣本量較為廣泛有關(guān)。AUC反映量表預(yù)測的整體準(zhǔn)確性，越接近1.0，準(zhǔn)確性越高，越接近0.5，準(zhǔn)確性越低。當(dāng)0.5＜AUC＜0.7時(shí)，診斷準(zhǔn)確率較低；0.7＜AUC＜0.9時(shí)，診斷準(zhǔn)確性中等；AUC＞0.9時(shí)，診斷準(zhǔn)確率較高[10]。本研究結(jié)果顯示，誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查表的ROC曲線下面積為0.806，說明誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查表在本樣本人群中具有較好的準(zhǔn)確性。

3.2 誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查表最佳臨界值的確定 理想的風(fēng)險(xiǎn)篩查工具是保證靈敏性與特異性均達(dá)到100%[12]，但是臨床實(shí)踐過程中，隨著靈敏性的逐漸增大，特異性就會(huì)隨之降低，因此需要選擇二者平衡時(shí)的診斷界值，若靈敏性降低，則會(huì)導(dǎo)致一部分存在風(fēng)險(xiǎn)的患者無法被識別，出現(xiàn)漏診的現(xiàn)象，所以，多選擇靈敏性較高時(shí)的臨界值作為最佳臨界值，本研究中，靈敏性與特異性達(dá)到平衡時(shí)的臨界值為5.5~6.5分，因篩查表中項(xiàng)目得分均為整數(shù)，所以確定該篩查表的最佳臨界值為6分。該結(jié)果提示篩查表評分高于6分的患者即為誤吸發(fā)生的危險(xiǎn)人群,建議重點(diǎn)關(guān)注該群體；在發(fā)生誤吸的36例患者中，篩查表平均得分為8.31分，≥6分的患者有32例，即真陽性患者數(shù)為32例，占所有誤吸患者的88.89%,進(jìn)一步證明了此誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查表評估價(jià)值較高，可為神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤外科護(hù)士不斷完善誤吸的預(yù)防管理提供手段，以便及時(shí)采取有針對的護(hù)理措施，合理、有效利用護(hù)理資源，降低誤吸的發(fā)生率。

4 結(jié)論

綜上所述，通過巢式病例對照研究方法，對經(jīng)過文獻(xiàn)分析法及德爾菲專家函詢后制定的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查表進(jìn)行預(yù)測效度的檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，該篩查表預(yù)測效果較好，可作為臨床護(hù)理人員誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估的工具，利于其及時(shí)識別誤吸風(fēng)險(xiǎn)，以做好預(yù)防管理，達(dá)到降低誤吸發(fā)生率的目的。但仍存在不足之處，其研究對象來自同一家醫(yī)院，樣本量較小，能否客觀反映對整體神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估的有效性尚需進(jìn)一步確認(rèn)，未來將與其他腫瘤中心的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤科室合作，開展大樣本、前瞻性的驗(yàn)證，不斷完善誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查表的科學(xué)性、有效性，提高其臨床應(yīng)用價(jià)值。