唐鑫

（商丘市中醫(yī)院 骨科，河南 商丘 476000）

骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折為老年人常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，患者多表現(xiàn)為低能量損傷，且以女性多發(fā)，以髖部發(fā)生比例較高，其約占總發(fā)生率31%～51%。骨折患者通常骨質(zhì)情況表現(xiàn)較差，采用保守治療較難達(dá)到預(yù)期效果，因此大多數(shù)患者選擇手術(shù)治療，即幫助患者恢復(fù)其生物學(xué)力線，使其可進(jìn)行早期的下床活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)愈合［1-2］。

隨著現(xiàn)階段醫(yī)療水平的不斷提高，所選擇的內(nèi)固定材料也依照人體生物學(xué)結(jié)構(gòu)和骨折特點(diǎn)不斷改進(jìn)，股骨近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)（PFNA）與人工股骨頭置換術(shù)（FHR）均廣泛應(yīng)用于骨折的治療中［3-4］。本研究通過(guò)對(duì)比兩組患者手術(shù)一般情況及術(shù)后恢復(fù)情況，分析兩種手術(shù)方式的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018 年8 月至2019 年10 月商丘市中醫(yī)院收治的100 例骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者臨床資料，按照手術(shù)方法的不同分為PFNA組和置換術(shù)組，每組50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，并通過(guò)X 射線片等確診；②于本院手術(shù)治療；③無(wú)手術(shù)禁忌，治療期間定期至本院復(fù)查，且資料完整；④骨折前髖與膝關(guān)節(jié)功能良好，無(wú)活動(dòng)障礙、能獨(dú)立行走；⑤患者術(shù)區(qū)皮膚狀態(tài)狀況較好，無(wú)竇道、壓瘡、感染和瘺管等狀態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在嚴(yán)重的髖部疾病，如骨腫瘤、髖關(guān)節(jié)結(jié)核及關(guān)節(jié)炎等；②合并全身急性感染；③下肢深靜脈血栓；④因存在嚴(yán)重的內(nèi)科疾病而不能經(jīng)受手術(shù)治療；⑤合并其他骨折疾病；⑥治療依從性較差。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。兩組性別、年齡及Evans 分型等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較 （n=50）

1.2 治療方法

1.2.1 PFNA 組 患者仰臥位全身麻醉，根據(jù)具體情況留置導(dǎo)尿，皮膜覆蓋住其會(huì)陰部，并進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前消毒。患者健肢屈曲并向外伸展，患側(cè)臀部墊高，并保持患肢和軀干約10°～15°向內(nèi)收；在C 型臂的透視下閉合進(jìn)行復(fù)位，行縱行切口，長(zhǎng)約3～5 cm，將皮膚及皮下筋膜切開(kāi)，采用電刀進(jìn)行止血，于大粗隆頂點(diǎn)前約1/3 處采用三棱錐開(kāi)口器鉆通患者髓腔，將導(dǎo)針插入，保持良好的骨折位置。將主釘旋進(jìn)近端，位置需較粗隆頂點(diǎn)低，于導(dǎo)向器定位點(diǎn)位置作縱行切口，約2.0 cm，并通過(guò)瞄準(zhǔn)臂進(jìn)行定位，以套筒在距離股骨頭軟骨下方約0.5～1.0 cm 處插入導(dǎo)針；在C 形臂的透視下監(jiān)測(cè)導(dǎo)針位置，導(dǎo)針擴(kuò)孔后，采用打入適宜的螺旋刀片并鎖定。器械清點(diǎn)完畢，止血沖洗，導(dǎo)管引流，縫合包扎。

1.2.2 FHR 組 患者全身麻醉取健側(cè)臥位，在雙腿間夾軟墊，常規(guī)消毒后，以患者大粗隆作為中心點(diǎn)，上段指著患者髂后上嵴下8 cm 位置處，下段則沿著股骨長(zhǎng)軸進(jìn)行延伸，沿患者體表的投影逐步將皮膚切開(kāi)，向后拉開(kāi)臀大肌，切斷患者外旋肌群、股骨頸，將股骨頭取出，并清理干凈碎骨塊和軟組織；緊貼患者大粗隆的開(kāi)口，擴(kuò)髓安裝試模，適當(dāng)調(diào)整假體大小，屈曲90°狀態(tài)下向內(nèi)旋轉(zhuǎn)45°，觀察是否存在脫位現(xiàn)象，選擇適宜股骨頭，清理患者髓腔并注入骨水泥。骨水泥凝固后，安裝假體，進(jìn)行屈曲內(nèi)旋試驗(yàn)，沖洗和縫合，進(jìn)行加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)。②對(duì)所有研究對(duì)象術(shù)后第1、3、6 及12 個(gè)月隨訪；Harris 評(píng)分量表評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，該評(píng)分量表分為功能、疼痛及活動(dòng)范圍等3 個(gè)維度，總分為100 分。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間及住院時(shí)間比較

PFNA 組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于FHR 組，術(shù)中出血量少于FHR 組，且術(shù)后負(fù)重時(shí)間長(zhǎng)于FHR 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)隨訪髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分

FHR 組術(shù)后第1、3、6 及12 個(gè)月隨訪Harris評(píng)分高于PFNA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間及住院時(shí)間比較 （n=50,）

表2 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間及住院時(shí)間比較 （n=50,）

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)隨訪髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分（n=50,,分）

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)隨訪髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分（n=50,,分）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.211,P=0.646）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 （n=50）

3 討論

人體骨量隨著年齡的增長(zhǎng)而下降，骨骼的細(xì)微結(jié)構(gòu)遭到一定程度破壞，骨質(zhì)疏松程度會(huì)慢慢加深，骨量逐步丟失，且骨強(qiáng)度低，容易發(fā)生骨折。因骨折患者一般年齡較大，因此在治療上難度也會(huì)相對(duì)較大。如何恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能，已成為臨床關(guān)注的重要問(wèn)題之一［6-7］。

FHR 術(shù)是通過(guò)骨水泥型或生物型假體進(jìn)行固定，可牢固固定住骨折端，并強(qiáng)調(diào)小粗隆的復(fù)位，能夠有效保證關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，加快患者愈合，保障其關(guān)節(jié)功能，確保關(guān)節(jié)穩(wěn)定，加快骨折愈合，保障患肢關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。一般來(lái)說(shuō)，機(jī)體對(duì)該手術(shù)的耐受較好，無(wú)絕對(duì)的禁忌癥，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，患者可早期進(jìn)行床下活動(dòng)［8-9］。PFNA 術(shù)是依照人體的股骨近端生物力學(xué)特點(diǎn)設(shè)計(jì)，操作簡(jiǎn)單方便，符合人體股骨近端生物力學(xué)特點(diǎn)，且手術(shù)過(guò)程中不需要進(jìn)行擴(kuò)髓置入和骨膜剝離，最大程度保證了對(duì)周?chē)琴|(zhì)的填壓，加強(qiáng)了錨合力，有利于減少股骨頭骨量的丟失，其抗旋轉(zhuǎn)、抗切出和抗內(nèi)翻的能力均較優(yōu)，保證了患者粗隆周?chē)课坏难汗?yīng)，手術(shù)損傷較?。?0-12］。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用PFNA 術(shù)有利于患者患肢恢復(fù)，操作較為簡(jiǎn)便且手術(shù)創(chuàng)傷小，能夠有效縮短患者住院時(shí)間，術(shù)中保護(hù)了患者粗隆周?chē)难汗?yīng)，加快了患者骨折的愈合，優(yōu)于其他的髓內(nèi)或髓外的固定器械。FHR 術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)慢，這可能是由于患者骨質(zhì)脆性高，骨折發(fā)生較為嚴(yán)重，內(nèi)固定手術(shù)達(dá)不到將斷骨完全解剖復(fù)位的效果。比較兩組患者術(shù)后隨訪過(guò)程中髖關(guān)節(jié)功能變化，F(xiàn)HR 組患者髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分高于PFNA，表明FHR 手術(shù)有利于患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，效果顯著。劉彥旬等［13］研究發(fā)現(xiàn)，置換術(shù)患者早期能夠進(jìn)行一定的負(fù)重活動(dòng)，有利于減少術(shù)后長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。本研究中，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較無(wú)差異，與上述研究結(jié)果不一致，這可能與研究樣本量有關(guān)。

綜上所述，F(xiàn)HR 術(shù)更適用于術(shù)前預(yù)計(jì)評(píng)估內(nèi)固定手術(shù)失敗的可能性較大、骨折預(yù)后較為困難患者，但患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果較PFNA術(shù)更好。