范娜

（南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，河南 南陽(yáng) 473000）

近年來(lái)，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和孕婦保健意識(shí)的提高，孕期產(chǎn)檢和胎兒畸形篩查受到廣泛關(guān)注。胎兒鼻骨發(fā)育異常是世界范圍內(nèi)患病率較高的顏面部畸形之一，包括鼻骨缺失、鼻骨短小、兩側(cè)鼻骨不等長(zhǎng)及鼻骨骨化不全等［1-2］，嚴(yán)重影響新生兒出生質(zhì)量，同時(shí)也會(huì)加重家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。胎兒鼻骨是早孕期超聲觀察的重要軟指標(biāo)，有研究認(rèn)為，胎兒鼻骨發(fā)育不良與染色體異常有關(guān)［3］。通過篩查胎兒鼻骨發(fā)育情況可顯著提高唐氏綜合征（DS）及其他染色體異常的檢出率。因此我國(guó)多建議妊娠期孕婦行產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查，及早發(fā)現(xiàn)胎兒出現(xiàn)先天畸形，提高人口質(zhì)量［4］。

產(chǎn)前超聲檢查是篩查胎兒畸形的常用手段，具有無(wú)創(chuàng)、便捷、安全等諸多優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)3517 例孕14～33 周孕婦行超聲檢查，旨在探討產(chǎn)前超聲對(duì)孕14～33 周胎兒鼻骨缺失和鼻骨短小的診斷價(jià)值，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年1 月在南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院行孕期檢查的3517 例妊娠孕婦。孕婦平均年齡（29.41±3.60）歲，平均孕周（22.20±3.14）周，平均孕次（3.65±1.30）次，平均產(chǎn)次（3.20±1.00）次。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡19～44 歲，孕14～33 周；②自然受孕；③單胎妊娠；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒水腫綜合征；②孕婦精神異常；③嚴(yán)重心、腎障礙；④因個(gè)人原因漏診。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，孕婦檢查前簽署知情同意書。

1.2 方法

所有孕婦接受超聲檢，囑孕婦仰臥位，使用美國(guó)GE 公司Voluson 730 或Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz，輸出功率＜100 mW/cm2。經(jīng)腹部對(duì)胎兒行冠狀切面、雙眼橫框切面掃查，重點(diǎn)觀察胎兒鼻骨發(fā)育情況，對(duì)胎兒鼻骨進(jìn)行測(cè)量（重復(fù)測(cè)量3 次，取平均值），一旦發(fā)現(xiàn)鼻骨異常立即掃查并記錄胎兒全身其他結(jié)構(gòu)異常聲像。運(yùn)用4D View 軟件離線分析，對(duì)超聲診斷異常孕婦行羊水穿刺，按照國(guó)際人類細(xì)胞遺傳命名系統(tǒng)2009 標(biāo)準(zhǔn)［5］分析染色體核型。若因胎兒體位問題影響檢查者，應(yīng)囑孕婦適當(dāng)休息、糾正胎位后再行檢查。所有檢查均由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一組醫(yī)師完成。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①鼻骨缺失：胎兒矢狀面、橫切面一側(cè)或雙側(cè)鼻骨未顯示（無(wú)鼻骨強(qiáng)回聲），3D/4D 骨骼模式鼻骨區(qū)空虛，一側(cè)或雙側(cè)鼻骨不顯示。②鼻骨短?。禾菏笭蠲骘@示一側(cè)或雙側(cè)鼻骨長(zhǎng)度＜2.5 mm或長(zhǎng)度＜同孕周正常值-2.5 SD［6-7］。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察超聲篩查和染色體檢查結(jié)果，比較鼻骨異常胎兒與鼻骨正常胎兒的鼻骨長(zhǎng)度。觀察所有孕婦至妊娠結(jié)局，分析產(chǎn)前超聲篩查鼻骨缺失和鼻骨短小的符合率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲篩查和染色體核型分析結(jié)果

3517 例孕婦經(jīng)產(chǎn)前超聲檢查，發(fā)現(xiàn)鼻骨發(fā)育正常胎兒3483 例（99.03%），鼻骨發(fā)育異常者34例（9.70‰）。其中，鼻骨缺失12 例（單側(cè)4 例，雙側(cè)8 例，3.40‰），鼻骨短小22 例（6.30‰）。鼻骨缺失與鼻骨短小構(gòu)成比比較（35.29% vs.64.71%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。18 例鼻骨異常合并身體其他結(jié)構(gòu)異常者在孕婦知情同意下予以引產(chǎn)；16 例胎兒鼻骨異常孕婦行羊水穿刺染色體核型分析，結(jié)果3 例正常，1 例微缺失、微重復(fù)，12 例顯示染色體異常，以21-三體綜合征為主，構(gòu)成比66.67%。見表1。

2.2 不同孕周鼻骨發(fā)育異常與鼻骨正常胎兒鼻骨長(zhǎng)度比較

34 例鼻骨發(fā)育異常胎兒與鼻骨正常各孕周胎兒鼻骨長(zhǎng)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 妊娠結(jié)局情況

對(duì)所有孕婦觀察至妊娠結(jié)局，3 483 例超聲檢查鼻骨正常胎兒中漏診1 例鼻骨短小胎兒，漏診率為2.86%（1/35），其余胎兒均足月分娩。34 例超聲診斷鼻骨發(fā)育異常胎兒，18 例合并身體其他結(jié)構(gòu)異常，引產(chǎn)后大體標(biāo)本及尸檢與超聲診斷相符。16 例行羊水穿刺染色體核型分析，結(jié)果3 例正常，1 例微缺失、微重復(fù)，均足月分娩，12 例顯示染色體異常。其中11 例經(jīng)引產(chǎn)后證實(shí)，1 例鼻骨短小因孕婦繼續(xù)妊娠，經(jīng)出生后證實(shí)。超聲診斷符合率為85.71%（30/35）。

表1 16 例鼻骨發(fā)育異常胎兒異常染色體核型分析結(jié)果

表2 不同孕周鼻骨發(fā)育異常與鼻骨正常胎兒鼻骨長(zhǎng)度比較 （,mm）

表2 不同孕周鼻骨發(fā)育異常與鼻骨正常胎兒鼻骨長(zhǎng)度比較 （,mm）

3 討論

鼻骨由額鼻突演化而來(lái)，于妊娠第6 周形成、第9 周開始骨化，分為外鼻、鼻腔和旁竇3 部分，妊娠10 周面部正中矢狀切面可顯示鼻骨［8］。鼻骨發(fā)育異常是胎兒顏面部結(jié)構(gòu)畸形的一種，與多數(shù)唐氏兒的特殊趴鼻梁面容特征有關(guān)，其發(fā)生率不在少數(shù)，嚴(yán)重可導(dǎo)致胎兒殘疾或死亡。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，胎兒鼻骨長(zhǎng)度與染色異常密切相關(guān)，鼻骨缺失或發(fā)育不良胎兒染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)越高［9］。因此早期篩查、及時(shí)對(duì)鼻骨異常發(fā)育胎兒行宮內(nèi)治療或引產(chǎn)，對(duì)改善人口素質(zhì)、提高優(yōu)生優(yōu)育質(zhì)量意義重大。

目前常用的產(chǎn)前篩查手段包括絨毛活檢、臍血穿刺等，但這些方法多為侵入性操作，具有一定創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)，孕婦及其家屬的接受度不高。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和國(guó)家優(yōu)生優(yōu)育政策的普及，產(chǎn)前超聲檢查在臨床得到了廣泛應(yīng)用，其不僅能從各個(gè)維度對(duì)胎兒進(jìn)行全面檢查，減少畸形胎兒的出生率，而且安全、便捷、靈敏度高。GUIS等［10］1995 年首次應(yīng)用超聲技術(shù)掃查胎兒面部正中矢狀切面的方法測(cè)量14～34 孕周胎兒的鼻骨，為超聲測(cè)量胎兒鼻骨長(zhǎng)度提供了初步參考數(shù)據(jù)。MANEGOLD-BRAUER 等［11］應(yīng)用超聲測(cè)量比較孕11～14 周正常胎兒和唐氏兒的鼻前厚度和鼻骨長(zhǎng)度，發(fā)現(xiàn)鼻骨發(fā)育隨孕周變化，通過孕早期測(cè)量胎兒的鼻前厚度和鼻骨長(zhǎng)度可有效篩查DS，降低畸形兒出生率。本研究表明，超聲技術(shù)能夠靈活獲取胎兒鼻后三角冠狀切面及其相垂直的鼻骨橫斷切面。

鼻骨缺失或鼻骨短小是染色體異常胎兒的常見超聲表現(xiàn)［12］，當(dāng)胎兒鼻骨非整數(shù)倍染色體異常時(shí)往往以鼻骨發(fā)育異常為重要特征表現(xiàn)。本研究16 例行染色體核型分析的胎兒中有12 例染色體異常，主要為21-三體綜合征（66.67%），提示鼻骨發(fā)育異常對(duì)21-三體具有較好的預(yù)測(cè)性，孕期可將超聲篩查胎兒鼻骨缺失和鼻骨短小作為篩查21-三體綜合征的重要超聲指標(biāo)［13］。本研究以胎兒鼻骨發(fā)育正常與否對(duì)3 517 例孕婦分類，比較測(cè)量鼻骨正常胎兒與鼻骨異常胎兒鼻骨長(zhǎng)度，發(fā)現(xiàn)各孕周鼻骨異常胎兒鼻骨長(zhǎng)度與鼻骨正常胎兒比較有差異，表明孕期鼻骨異常胎兒的鼻骨長(zhǎng)度普遍低于鼻骨正常兒。通過超聲測(cè)量胎兒鼻骨長(zhǎng)度，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)鼻骨發(fā)育異常胎兒，提高染色體缺陷的檢出率，有利于對(duì)鼻骨異常胎兒進(jìn)行下一步治療和處理［14］。另外值得注意的是，由于胎兒鼻骨小，與周圍結(jié)構(gòu)分界不清，超聲顯示存在一定困難，測(cè)量數(shù)值變異大，若未獲得正中矢狀切面而略向一邊偏斜，可能將額骨鼻突誤認(rèn)為鼻骨增加鼻骨缺失的漏診率；此外受羊水、孕婦腹壁肥厚等因素的影響，也可能會(huì)影響鼻骨的顯示［15-16］。因此，鼻骨超聲掃查和測(cè)量需顯示胎頭的正中矢狀切面，圖像也應(yīng)盡量放大，由經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行產(chǎn)前超聲篩查。

綜上所述，孕期產(chǎn)前超聲檢查操作簡(jiǎn)便，能有效診斷胎兒鼻骨缺失和鼻骨短小情況，為胎兒染色體異常及結(jié)構(gòu)異常的篩查提供重要線索，診斷符合率較高，對(duì)規(guī)避產(chǎn)前篩查醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、減少畸形兒出生率均有重要的意義。