茍永貴 綜述 黃 晉 裴生太 審校

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是一系列髖關(guān)節(jié)異常的總稱，可引起跛行、股骨頭壞死甚至殘疾，嚴(yán)重影響患者及其家長(zhǎng)的生活質(zhì)量[1]。其發(fā)病率與國(guó)家、民族、地區(qū)存在關(guān)聯(lián)性[2-6]?，F(xiàn)將近年來(lái)對(duì)DDH發(fā)病危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)行綜述。

一、遺傳因素

二、性別因素

女性DDH發(fā)病率普遍高于男性，可達(dá)2倍以上。Salut等[13]研究發(fā)現(xiàn)在不考慮其他危險(xiǎn)因素的情況下，女性發(fā)病率較男性高。近年來(lái)Tan等[14]再次證實(shí)了此觀點(diǎn)，在為期12年的隊(duì)列研究中他們發(fā)現(xiàn)，女性是預(yù)測(cè)DDH似然比為正值的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(PLR=1.26)。Kural等[15]發(fā)現(xiàn)女嬰患DDH的概率是男嬰的2.27倍。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)2000年的臨床實(shí)踐指南將女性發(fā)病歸因于女性胎兒對(duì)母體松弛素較男性敏感，可能造成關(guān)節(jié)韌帶松弛而發(fā)病[16]。也有人認(rèn)為與雌激素的異常分泌有關(guān)，高水平的雌激素可能導(dǎo)致韌帶或關(guān)節(jié)囊松弛而發(fā)病[17]。Desteli等[18]也發(fā)現(xiàn)DDH患者的圓韌帶和關(guān)節(jié)囊內(nèi)的雌激素都呈高表達(dá)。近年齊秀玉等[19]認(rèn)為孕晚期雌激素生理性的迅速升高可能有助于松弛盆腔分娩，同時(shí)導(dǎo)致胎兒的韌帶和關(guān)節(jié)囊松弛而發(fā)病。

三、環(huán)境因素

(一)胎位

(二)分娩方式

上世紀(jì)末有研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)嬰兒患DDH風(fēng)險(xiǎn)增加，但剖宮產(chǎn)是否為DDH發(fā)病的危險(xiǎn)因素一直飽受爭(zhēng)議[26]。近年翟大明等[27]回顧性研究5 227例嬰兒發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)嬰兒DDH檢出率(5.33%)高于順產(chǎn)(3.14%)，遂認(rèn)為剖宮產(chǎn)是DDH發(fā)病的危險(xiǎn)因素(P<0.01)。相關(guān)機(jī)制可能是采用剖宮產(chǎn)的大部分是臀位兒、巨大兒、羊水過(guò)少兒，而這些都是導(dǎo)致DDH的危險(xiǎn)因素，所以剖宮產(chǎn)嬰兒檢出率較高。此外，剖宮產(chǎn)對(duì)下肢的機(jī)械牽拉也可能使髖關(guān)節(jié)過(guò)度伸展和不穩(wěn)定，導(dǎo)致DDH。而D’Alessandro等[28]研究認(rèn)為DDH發(fā)病與分娩方式?jīng)]有明顯關(guān)系(P=0.59)。

(三)孕周

早產(chǎn)可能是DDH的保護(hù)因素[29]。近年Lange等[30]研究也證實(shí)了此觀點(diǎn)，他們對(duì)376名早產(chǎn)兒和2 534名足月兒進(jìn)行對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，孕周<36周者未發(fā)現(xiàn)DDH，遂認(rèn)為早產(chǎn)不是DDH的保護(hù)因素(P=0.065)。

(四)羊水過(guò)少

1976年Dunn[31]研究發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)少可能與DDH發(fā)病相關(guān)，其確切性在后來(lái)的研究中得以證實(shí)，如Leibovitch等[32]對(duì)單胎足月產(chǎn)的羊水過(guò)少嬰兒與非羊水過(guò)少嬰兒進(jìn)行回顧分析發(fā)現(xiàn)，羊水過(guò)少嬰兒的發(fā)病率較高(P<0.001)。近年Manoukian等[10]研究發(fā)現(xiàn)，確診者中16%羊水過(guò)少，再次證實(shí)羊水過(guò)少為DDH發(fā)病的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。該研究認(rèn)為羊水過(guò)少可能會(huì)限制胎兒髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，繼而導(dǎo)致發(fā)育不良[2]。

(五)第一胎

上世紀(jì)中期有研究發(fā)現(xiàn)DDH在第一胎中更常見(jiàn)，后來(lái)有研究證實(shí)第一胎是DDH發(fā)病的危險(xiǎn)因素[7,33]。近年翟大明等[27]再次證實(shí)了該觀點(diǎn)，他們回顧性研究5 227名嬰兒資料發(fā)現(xiàn)第一胎檢出率(4.47%)高于第二胎(3.05%)，并認(rèn)為相關(guān)機(jī)制可能是孕期女性宮腔漸漸增大以滿足胎兒生長(zhǎng)需要，而初產(chǎn)婦宮腔不如經(jīng)產(chǎn)婦易于擴(kuò)張，對(duì)胎兒髖關(guān)節(jié)活動(dòng)和發(fā)育不如后者有利。

(六)出生體重

20世紀(jì)初有研究發(fā)現(xiàn)24%的DDH嬰兒出生體重較正常嬰兒低，后來(lái)有研究認(rèn)為可能是早產(chǎn)所致[7]。近年梁馨月等[34]對(duì)2 124例髖關(guān)節(jié)異常的嬰兒與2 335例雙髖均正常的嬰兒進(jìn)行對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，出生體重與DDH發(fā)病相關(guān)，低體重和高體重都是DDH的保護(hù)因素(P<0.05)。

(七)傳統(tǒng)襁褓

(八)出生季節(jié)

1958年Record等[7]研究發(fā)現(xiàn)，冬季DDH發(fā)病率較其他季節(jié)高。后來(lái)Chen等[37]對(duì)30 956名新生兒進(jìn)行研究證實(shí)，冬季是導(dǎo)致DDH發(fā)病的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。近年Hattori等[38]在日本進(jìn)行的一項(xiàng)多中心研究中再次證實(shí)了此觀點(diǎn)，國(guó)內(nèi)林莉妃等[39]研究也支持該觀點(diǎn)。有研究認(rèn)為相關(guān)機(jī)制可能是冬季家長(zhǎng)給孩子包裹的尿布或穿著的衣物太緊，使髖關(guān)節(jié)處于伸直位不利于其發(fā)育所致[40]。也有研究認(rèn)為可能是冬季家長(zhǎng)對(duì)嬰兒多采用直筒包裹，不利于髖關(guān)節(jié)自然復(fù)位而致[41]。

(九)多胎妊娠、孕期喝奶少或不喝奶、非母乳喂養(yǎng)、海拔高

近年來(lái)Kural等[15]對(duì)9 758名嬰兒進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)多胎妊娠可能是DDH發(fā)病的危險(xiǎn)因素，多胎妊娠患DDH的概率是非多胎妊娠的3.83倍。梁馨月等[34]對(duì)2 124例髖關(guān)節(jié)異常的嬰兒與2 335例雙髖均正常的嬰兒進(jìn)行對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)母親孕期喝奶少或不喝奶、非母乳喂養(yǎng)可能是DDH發(fā)病的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。Zhao等[42]對(duì)606名西藏日喀則地區(qū)(平均海拔3 500 m)的嬰兒進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，高海拔可能是DDH發(fā)病的危險(xiǎn)因素(P=0.004)。

四、特殊臨床體征

(一)髖關(guān)節(jié)外展受限

(二)臀紋不對(duì)稱

20世紀(jì)30年代后臀紋不對(duì)稱常被作為DDH轉(zhuǎn)診和篩查的指征之一，有研究證實(shí)其為DDH發(fā)病的危險(xiǎn)因素(P=0.00006)，發(fā)現(xiàn)24%的DDH嬰兒臀紋不對(duì)稱，且臀紋不對(duì)稱嬰兒發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高出正常者近4倍[49]。近年研究發(fā)現(xiàn)其陽(yáng)性價(jià)值并不大。Touzopoulos等[50]研究發(fā)現(xiàn)僅考慮是否出現(xiàn)臀紋不對(duì)稱對(duì)DDH的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低(4.55%)。Kang等[51]研究發(fā)現(xiàn)僅有臀紋不對(duì)稱表現(xiàn)者DDH檢出率為0%，遂認(rèn)為對(duì)其進(jìn)行篩查的意義不大。

(三)髖關(guān)節(jié)彈響

20世紀(jì)30年代后髖關(guān)節(jié)是否發(fā)生彈響是DDH轉(zhuǎn)診和篩查的常見(jiàn)判定依據(jù)之一，但其是否可作為DDH的危險(xiǎn)因素一直存在爭(zhēng)議。近年Nie等[52]在為期20年的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，彈響髖嬰兒中僅3%為DDH，且這3%中有1/5與單側(cè)髖關(guān)節(jié)外展受限有關(guān)，認(rèn)為大多髖關(guān)節(jié)彈響是生理性的，而非DDH的危險(xiǎn)因素。而Humphry等[53]研究發(fā)現(xiàn)，28%的彈響髖嬰兒被確診，其中15.9%需治療，在沒(méi)有超聲普查的情況下髖關(guān)節(jié)彈響作為篩查項(xiàng)目之一很有必要。

五、伴發(fā)畸形

(一)馬蹄內(nèi)翻足

上世紀(jì)后期有研究發(fā)現(xiàn)，DDH發(fā)病可能與馬蹄內(nèi)翻足有關(guān)，后來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)其為DDH發(fā)病的危險(xiǎn)因素[54]。也有研究發(fā)現(xiàn)兩者間相關(guān)性不大，如Carney等[55]研究發(fā)現(xiàn)16%的馬蹄足嬰兒患有DDH。Westberry等[56]研究發(fā)現(xiàn)馬蹄足兒DDH發(fā)病率僅0.8%。近年Ibrahim等[57]研究2 549名馬蹄足兒發(fā)現(xiàn)約4.1%患DDH，認(rèn)為馬蹄足兒的總體發(fā)病率與正常人群相似。Pollet等[58]對(duì)258 499例新生兒進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，馬蹄足與DDH患病風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)(P<0.05)，并認(rèn)為該現(xiàn)象可能與胎兒在宮內(nèi)位置不佳導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有關(guān)[31,59]。

(二)肌性斜頸

1976年Weiner[60]發(fā)現(xiàn)49例DDH患者中有4例同時(shí)患有肌性斜頸，認(rèn)為兩者可能存在相關(guān)性。后來(lái)有研究證實(shí)了這一觀點(diǎn)，如von Heideken等[61]研究發(fā)現(xiàn)DDH患者中肌性斜頸并存率為7.9%，肌性斜頸患者中DDH并存率為12.5%。患DDH的男孩同時(shí)患肌性斜頸的可能性是女孩的4.97倍。近年Wang等[62]對(duì)5 060名嬰兒進(jìn)行研究也發(fā)現(xiàn)DDH發(fā)病與肌性斜頸密切相關(guān)(P<0.001)。

六、小結(jié)

綜上所述，關(guān)于DDH發(fā)病危險(xiǎn)因素的研究已經(jīng)取得了矚目成績(jī)，遺傳、女性、臀位、第一胎、冬季出生、傳統(tǒng)襁褓、髖關(guān)節(jié)外展受限等因素已被國(guó)內(nèi)外專家公認(rèn)，并就相關(guān)的致病機(jī)制展開(kāi)了探討，但對(duì)于遺傳基因的調(diào)控通路、激素引起髖關(guān)節(jié)囊和韌帶松弛的途徑、嬰兒體位與宮內(nèi)壓力的具體關(guān)系及頭臼的生物力學(xué)關(guān)系等內(nèi)容仍有待進(jìn)一步研究。目前國(guó)內(nèi)外專家針對(duì)已被證實(shí)的危險(xiǎn)因素如遺傳、女性、臀位、第一胎、冬季出生、傳統(tǒng)襁褓、髖關(guān)節(jié)外展受限等具體致病機(jī)制，存在爭(zhēng)議。危險(xiǎn)因素如分娩方式、臀紋不對(duì)稱、髖關(guān)節(jié)彈響、馬蹄足等的確切性及其他新危險(xiǎn)因素的發(fā)現(xiàn)正在進(jìn)行進(jìn)一步研究探索。目前已篩選出許多候選基因及相關(guān)位點(diǎn)，并發(fā)現(xiàn)雌激素和松弛素會(huì)引起髖關(guān)節(jié)囊和韌帶松弛，髖關(guān)節(jié)發(fā)育和穩(wěn)定與生物力學(xué)相關(guān)。未來(lái)希望通過(guò)更多研究排除有爭(zhēng)議的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步闡釋已證實(shí)危險(xiǎn)因素的致病機(jī)制。