曾信豪 張馨丹 劉 銘

兒童外傷性十二指腸血腫是一種臨床少見的腹部閉合性損傷，約占腹部臟器損傷的3%～5%[1]。因十二指腸為間位器官，位置固定，常合并周圍臟器損傷，常伴有上消化道梗阻癥狀。隨著CT影像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其診斷多不困難，但因其發(fā)病率不高，文獻(xiàn)報道相對較少?，F(xiàn)將西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒外科近年來收治的8例確診為外傷所致的十二指腸血腫伴上消化梗阻患者的臨床診治經(jīng)驗(yàn)予以總結(jié)，并結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行分析，為臨床診治該病提供經(jīng)驗(yàn)參考。

材料與方法

以我院2014年至2017年我院收治的腹部閉合性損傷患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①有明確的腹部外傷史; ②以嘔吐、腹痛為主要癥狀; ③影像學(xué)檢查可見上消化道梗阻，CT檢查可見沿十二指腸走行的血腫。排除十二指腸穿孔病例。本研究已通過西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者有8例，男5例，女3例，年齡5～16歲，平均年齡9.1歲，均有外傷后硬物(木堆、水泥塊、桌角)撞擊中上腹部病史，于傷后10小時至7天前來就診，主訴腹痛、頻繁嘔吐、嘔吐物含膽汁樣物，均無發(fā)熱，生命體征平穩(wěn)。詳細(xì)臨床資料見表1。

一、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

入院后急診行血常規(guī)、凝血、血及尿淀粉酶、血生化等常規(guī)檢查，并行右下腹診斷性穿刺?；颊哂谌朐呵盎蛉朐汉缶懈共緾T檢查，可顯示與十二指腸走形一致的混雜密度圓形、橢圓形腫塊，提示十二指腸腸壁內(nèi)血腫，并伴有上消化道梗阻。血腫部位：5例位于十二指腸降部及水平部，3例位于十二指腸降部，按照十二指腸損傷分級，3例為Ⅰ級，5例Ⅱ級[2]。部分患者于1周后病情平穩(wěn)時行增強(qiáng)CT和稀釋碘海醇上消化道造影檢查，均提示存在完全性上消化道梗阻。

二、治療

8例入院后均給予心電監(jiān)護(hù)、禁食、持續(xù)胃腸減壓、抑酸、補(bǔ)液、止血、臥床休息等對癥處理，并詳細(xì)記錄和觀察患者胃腸減壓液的量與顏色(圖1)。4例血淀粉酶有升高，3例超過正常值3倍，考慮存在胰腺損傷，給予生長抑素抑制胰腺分泌，病情穩(wěn)定后給予腸外營養(yǎng)支持治療，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、血及尿淀粉酶，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，每周復(fù)查影像學(xué)檢查1次。病例2經(jīng)過保守治療3周(包括院外治療1周)后梗阻癥狀無緩解，胃腸減壓液量持續(xù)維持在每天800 mL左右，顏色為綠色，上消化道造影提示完全性腸梗阻，復(fù)查腹部CT提示血腫大小無變化，血腫內(nèi)為均勻一致密度影，CT值20～40 Hu，未見融冰征，考慮血腫已液化，行剖腹探查，可見十二指腸降段和水平段一血腫(約8.4 cm×4.3 cm×2.5 cm)壓迫十二指腸造成完全梗阻，遂沿十二指腸縱軸切開漿肌層，吸引約60 mL暗褐色液體后胃管內(nèi)注水見受壓迫的十二指腸黏膜再次隆起，十二指腸再通，予血腫內(nèi)留置引流管后關(guān)腹，術(shù)后繼續(xù)給予禁食、胃腸減壓、抗炎、補(bǔ)液等對癥治療。典型病例影像學(xué)檢查結(jié)果見圖1至圖4，胃腸減壓量趨勢見圖5。

表1 外傷性十二指腸血腫患者臨床資料Table 1 Clinical data of eight children with duodenal intramural hematoma due to blunt abdominal trauma病例編號一般資料性別年齡(歲)延遲就診時間(d)胃腸減壓量減少時間(d)進(jìn)食時間(d)臨床癥狀發(fā)熱嘔吐腹痛肌緊張腹部包塊1男 16148-++--2男107手術(shù)手術(shù)-++-+3女52610-++--4男112918-++-+5女841826-++-+6女918 h1116-++--7男83610-++--8男1010 h1319-++-+ 注 胃腸減壓量減少時間及進(jìn)食時間均從受傷之日起計(jì)算。

表2 外傷性十二指腸血腫患者輔助檢查資料Table 2 Anxillary examinations of eight children with duodenal intramural hematoma due to blunt abdominal trauma病例編號白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109)血紅蛋白(g/dl)血淀粉酶(U/L)電解質(zhì)紊亂B超提示血腫CT顯示血腫大小(cm)、部位UGI提示梗阻診斷性腹腔穿刺16.8212364-+4.7×3.6,降部+-27.7611673-+8.7×4.5,降部、水平部+-38.871342 690-+6.6×3.5,降部、水平部未做-413.041392 578-+9.3×4.3,降部、水平部+-512.0110632-+12.8×4.5,降部、水平部+-610.13111156-+7.8×4.1,降部+-79.7212564-+5.1×3.4,降部未做-812.65109306-+10.2×4.3,降部、水平部+- 注 上消化道造影(upper gastrointestinal contrast,UGI),“-”:陰性,“+”陽性

圖1 病例4入院時CT提示十二指血腫伴梗阻。紅色箭頭提示 “空氣裂隙征”，藍(lán)色箭頭提示“融冰征” 圖2 病例4受傷后10天上消化道造影提示完全梗阻，造影劑無法進(jìn)入遠(yuǎn)端消化道 圖3 病例4受傷后16天上消化道造影提示十二指腸再通，紅色箭頭提示造影劑通過十二指腸進(jìn)入遠(yuǎn)端消化道 圖4 病例4受傷后20天復(fù)查CT提示血腫明顯減小，且無“融冰征”，紅色箭頭提示十二指腸出現(xiàn)再通

圖5 胃腸減壓量趨勢圖

三、文獻(xiàn)檢索

檢索萬方、維普、知網(wǎng)、PubMed、Medline數(shù)據(jù)庫，以兒童(child/children)、外傷/創(chuàng)傷(trauma)、十二指腸血腫(duodenal hematoma)為關(guān)鍵詞，檢索日期截至2020年2月。剔除綜述和無法獲得全文資料的文獻(xiàn)，符合檢索條件的中英文文獻(xiàn)31篇，共報道兒童外傷性十二指腸血腫病例331例。

結(jié) 果

除病例2外，其他患者經(jīng)保守治療后腹痛、嘔吐癥狀緩解，恢復(fù)飲食時間為8～26天，平均15.2天，4例應(yīng)用靜脈營養(yǎng)10天后血生化檢查提示肝酶學(xué)指標(biāo)及膽紅素輕度升高，考慮與禁食及靜脈營養(yǎng)相關(guān)，予以保肝藥物治療及恢復(fù)飲食后逐漸降至正常，其余病例未出現(xiàn)并發(fā)癥。出院時無發(fā)熱，進(jìn)食流質(zhì)飲食及軟食后無惡心、嘔吐等不適。查體：腹平軟，無明顯壓痛，腹部未捫及確切包塊，復(fù)查血、尿各項(xiàng)指標(biāo)正常，部分患者行上消化道造影證實(shí)造影劑順利通過十二指腸，出院后隨訪6個月至3年，患者健康成長，正常進(jìn)食，無上消化道梗阻癥狀。病例2在術(shù)后第3天即開始飲水及進(jìn)流食，術(shù)后第5天恢復(fù)飲食，隨訪2年，因粘連性不全性腸梗阻住院1次，經(jīng)保守治療痊愈。

文獻(xiàn)報道共計(jì)331例兒童外傷性十二指腸血腫，結(jié)合本組8例，共339例，均有上腹部鈍性外傷病史，其中189例接受手術(shù)治療的病例中有51例行急診探查，探查原因?yàn)樵\斷不明確、存在腹膜炎體征、腹部其他臟器損傷，其中26例行血腫引流，16例行旁路手術(shù)，9例探查發(fā)現(xiàn)十二指腸血腫后未做其他處理，術(shù)后保守治療痊愈；45例在診斷為十二指腸血腫后行延遲開腹手術(shù)，其中39例行血腫引流(3例加做空腸造瘺)，6例行旁路手術(shù)；1例在治療過程中因腹痛加重懷疑腸套疊，探查證實(shí)為十二指腸血腫，未做處理關(guān)腹后繼續(xù)保守治療10天痊愈；1例治療過程中因腹痛加重行手術(shù)探查血腫引流；其余91例在保守治療4～30天后因梗阻無緩解行手術(shù)治療，其中67例行開腹血腫引流，19例行旁路手術(shù)，2例行腹腔鏡引流，1例行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮血腫引流，2例行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮血腫引流。保守治療150例，保守治療時間7～29天。

討 論

兒童十二指腸血腫是一種少見的腹部閉合性損傷，多因腹部鈍性外傷所致，其他少見的原因包括抗凝治療、血液系統(tǒng)疾病、醫(yī)源性因素等[32-35]。因兒童腸腔面黏膜層較漿肌層更柔軟、褶皺更多，故血腫形成后更趨向于突向腸腔，從而導(dǎo)致不同程度的十二指腸狹窄及梗阻[2]。本組病例中患者均存在嘔吐等上消化道梗阻癥狀。大齡兒童尚能自訴上腹部疼痛，本組中3例存在右下腹疼痛，右側(cè)腹部CT值為30～40 Hu，考慮可能為周圍臟器損傷滲血，經(jīng)結(jié)腸旁溝流至右下腹，從而出現(xiàn)局部血性腹膜炎，導(dǎo)致疼痛。由于血腫位于腹膜后，患者感知能力較差，因而存在延遲就診現(xiàn)象，本組病例延遲就診時間平均為2.52天，與國內(nèi)報道的平均時間(2.5天)基本相符。

十二指腸血腫形成后，在CT圖像上可見沿十二指腸走形的圓形或橢圓形混雜密度影，包括邊緣病灶游離緣與腸管內(nèi)氣體形成新月形“空氣裂隙征”和血凝塊吸收濃縮呈“融冰征”，而無游離氣體、腹盆腔大量積液等消化道穿孔或?qū)嵸|(zhì)臟器出血表現(xiàn)，伴有胰腺損傷，可見胰周模糊不清，伴有肝脾損傷，可見臟器周圍血腫[36]。再結(jié)合患者有典型外傷病史和上消化道梗阻癥狀，診斷多不困難。文獻(xiàn)報道該病以保守治療為主[1,2]。與十二指腸穿孔需接受手術(shù)治療不同，十二指腸壁內(nèi)血腫多為良性，因其解剖位置較固定，且兒童腸壁各層彈性較成人好，不易破裂，出血量到一定壓力后多可自行止血，一般不會引起持續(xù)大出血，經(jīng)過積極的抗休克、止血等對癥處理后患者生命體征平穩(wěn)。即使其合并胰腺、肝臟、脾臟等周圍器官的損傷，也可先試行保守治療。既往報道顯示十二指腸損傷的病死率較高，多為電解質(zhì)紊亂及長期禁食、能量供給不足所致，隨著持續(xù)胃腸減壓和腸外營養(yǎng)的應(yīng)用，其病死率已大大下降。Clendenon等[1]報道了42例十二指腸損傷患者，僅1例因嚴(yán)重顱腦損傷出現(xiàn)死亡，Michelle等[2]報道的19例保守治療患者無一例死亡，國內(nèi)報道的單純十二指腸血腫也未見死亡病例。保守治療的基本理論基礎(chǔ)是十二指腸血供豐富，血腫可自行吸收，十二指腸可再通， Yang等[23]認(rèn)為十二指腸血腫可能在2周內(nèi)自行吸收，國內(nèi)的文獻(xiàn)亦報道其平均緩解時間為2～3周，故建議保守治療的時間可根據(jù)病情轉(zhuǎn)歸適當(dāng)延長至3周，國外研究報道最長禁食時間達(dá)29天[18，30]。

本次研究中，7例給予保守治療獲得治愈，平均恢復(fù)進(jìn)食時間為15.5天，最長為26天，與文獻(xiàn)報道基本相符。因十二指腸血腫所致梗阻為上消化道梗阻，有大量消化液分泌，所以持續(xù)有效的胃腸減壓是保守治療的重要措施，目的是充分引流消化液，減輕消化液對血腫的刺激以及梗阻所致的腹脹、嘔吐等不適。本研究對患者胃腸減壓的量及顏色變化進(jìn)行了詳細(xì)的觀察和記錄，結(jié)果顯示：在受傷后3～5天其胃腸減壓量達(dá)到峰值，且為墨綠色，持續(xù)時間不定，在傷后4～18天胃腸減壓量逐漸減少，顏色變清亮，部分患者經(jīng)上消化道造影，證實(shí)造影劑通過梗阻部位進(jìn)入遠(yuǎn)端消化道。本組研究中病例4(血腫大?。?.3 cm×4.3 cm)在確診后第9天胃腸減壓顏色逐漸變淡，量逐漸變少，行上消化道造影仍提示梗阻，繼續(xù)堅(jiān)持保守治療，在確診后第16天，胃腸減壓量由峰值1 200 mL減少到400 mL，再次上消化道水溶性造影證實(shí)造影劑通過十二指腸進(jìn)入遠(yuǎn)端消化道，考慮十二指腸再通，間斷夾閉胃管，無腹脹、惡心、嘔吐等不適，開始飲水及進(jìn)食腸內(nèi)營養(yǎng)液，逐步拔除胃管恢復(fù)流質(zhì)飲食，確診后第20天時復(fù)查CT顯示血腫明顯減小。因此本研究認(rèn)為，在保守治療過程中，觀察胃腸減壓液量及顏色的變化對判斷疾病的轉(zhuǎn)歸及治療方案的制定有重要指導(dǎo)意義，可避免不必要的上消化道造影和CT檢查，減少患者的X線暴露。Michelle[2]亦指出當(dāng)胃腸減壓液不含膽汁時可逐步恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。在此經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我們對后面2例更大血腫的患者進(jìn)行胃腸減壓液量與顏色的嚴(yán)密監(jiān)測，堅(jiān)持保守治療，分別在確診后第26天和確診后第19天獲得再通。

目前對抗休克、止血等對癥處理后生命體征平穩(wěn)的十二指腸血腫伴梗阻的手術(shù)治療指征及手術(shù)時機(jī)，尚缺乏一致的意見。王勇等[29]指出保守治療存在血腫持續(xù)壓迫導(dǎo)致繼發(fā)性損傷穿孔可能，且保守治療時間長，經(jīng)拖延后再選擇手術(shù)時可能因血腫機(jī)化造成清除副損傷，該研究對13例血腫長徑大于5 cm的病例進(jìn)行了早期剖腹探查，術(shù)中清除十二指腸漿膜下及腹膜后血凝塊，并留置引流管，術(shù)后2例出現(xiàn)切口感染，其余恢復(fù)順利。Gregory等[28]報道了1例18歲腹部鈍性損傷后導(dǎo)致十二指腸血腫，經(jīng)保守治療2周后癥狀無緩解，通過腹腔鏡完成了對血腫的抽吸和沖洗，并留置引流，術(shù)后2天即開始進(jìn)液體食物，隨訪恢復(fù)良好。Yang[23]報道了一例14歲十二指腸血腫患者在經(jīng)過20天的保守治療后復(fù)查CT提示血腫增大，給予超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮血腫引流，在引出約90 mL暗褐色液體后第2天患者即開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，4天后復(fù)查CT提示血腫基本消失，2周后恢復(fù)正常飲食無并發(fā)癥發(fā)生。Patterson[37]報道了一例7歲患者經(jīng)過11天保守治療復(fù)查血腫增大(6 cm×4.8 cm×4.1 cm)，經(jīng)過CT引導(dǎo)穿刺引流約32 mL陳舊性液化性血液后獲得治愈。Steven[38]認(rèn)為十二指腸血腫可經(jīng)皮引流的理論基礎(chǔ)是超過2周后，血腫內(nèi)很少有血凝塊，而在血腫形成早期，血凝塊仍會存在，早期經(jīng)皮血腫引流則管道容易堵塞，引流不充分，這與我們早期能在血腫內(nèi)看到血凝塊濃縮形成“溶冰征”相符。本研究中1例在保守治療3周后無緩解，術(shù)中發(fā)現(xiàn)血腫內(nèi)僅60 mL暗褐色液體，無明顯血凝塊機(jī)化，血腫內(nèi)未見多房和分隔現(xiàn)象，引流手術(shù)操作簡單，引流效果好。

綜上，對抗休克、止血等對癥處理后生命體征平穩(wěn)的十二指腸血腫伴梗阻應(yīng)首選保守治療。觀察胃腸減壓液量及顏色的變化，對判斷疾病的轉(zhuǎn)歸及治療方案的制定有重要指導(dǎo)作用。若胃腸減壓液的量在逐漸減少、顏色變淡，保守治療可延長至3周甚至更長時間；若保守治療超過3周，梗阻仍無緩解跡象，影像學(xué)檢查提示血腫無減小甚至有增大，仍建議手術(shù)治療。此時血腫多已液化，手術(shù)操作簡單、效果好，只需引流血腫內(nèi)液體，無需剝離血凝塊，可根據(jù)醫(yī)療條件選擇開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)或經(jīng)皮穿刺引流。