謝 民 寧金波 姚明木 陳 強 黃崢嶸 陳 斌 陳思遠

近年來，因淋巴管畸形(lymphatic malformation,LM)就診的患者人數(shù)逐漸增多，其中合并出血已成為常見多發(fā)病。淋巴管畸形以往多采用手術切除治療，但某些特殊部位的病例切除困難，容易損傷周圍神經(jīng)、血管，且術后容易復發(fā)[1，2]。由于硬化治療損傷小、不需要手術、治療后不留瘢痕，深受病患歡迎。通過文獻檢索，對淋巴管畸形合并出血后進行硬化治療的報道較少[3]。由于聚桂醇硬化治療淋巴管畸形的療效確切，并發(fā)癥少，2016年1月至2017年12月重慶大學附屬三峽醫(yī)院兒外科對22例大囊型淋巴管畸形出血的患者采用聚桂醇進行硬化治療，現(xiàn)報道如下：

材料與方法

一、臨床資料

以重慶大學附屬三峽醫(yī)院兒外科收治的50例大囊型淋巴管畸形患者為研究對象，男31例、女19例，年齡1個月至13歲9個月，平均5歲2個月，均以體表包塊就診，經(jīng)包塊彩超和MRI確診為大囊型淋巴管畸形。再根據(jù)包塊穿刺抽出物性質(zhì)將患者分為出血組(抽出物為陳舊性暗紅色不凝血性液體，22例)和未出血組(抽出物為淡黃色清亮液體，28例)。其中出血組13例為突發(fā)體表包塊，9例為原有包塊突然增大，8例有外傷史，14例就診原因不明；未出血組28例全部以體表包塊就診。包塊位于頸部32例、腋下5例、肩背部3例、胸壁3例、腹壁2例、頭頂部1例、四肢4例。兩組患者的年齡及包塊分布比較無顯著差異。

二、方法

患者均在彩超引導下行包塊穿刺，抽盡囊內(nèi)液體后向囊腔內(nèi)注射聚桂醇注射液，注藥劑量為抽出液體量的1/8～1/4，治療結束后局部加壓包扎2～3天，對頜下包扎困難的部位可在包塊上方放置2～3張與包塊表面積相當?shù)募啿級K后再用下頜袋固定(圖1)。15 d后隨訪包塊大小變化，對包塊未消失者采用相同方法進行第2次治療，直至包塊消失或者連續(xù)治療3次后包塊無變化為止。

三、觀察指標

①通過臨床觀察和彩超檢查測量包塊大小變化判定療效。顯效：包塊消失，且1年內(nèi)無復發(fā)；有效：包塊縮小50%以上，1年內(nèi)不再增大；無效：包塊縮小50%以下或治療后1年內(nèi)復發(fā)。顯效率+有效率=總有效率。②用彩超測量第一次硬化治療15 d后包塊大小的變化。③治療后包塊消失或者連續(xù)治療3次后包塊無變化情況下最終包塊大小。④達到顯效標準所用的治療次數(shù)。

四、統(tǒng)計學處理

結 果

患者均成功在彩超引導下經(jīng)皮穿刺抽盡囊液后向囊腔內(nèi)注射聚桂醇注射液進行硬化治療。兩周后隨訪包塊大小變化，第一次治療后出血組顯效4例，有效9例，無效9例，總有效率59.09%；未出血組顯效10例，有效14例，無效4例，總有效率85.71%；兩組間療效比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.539，P<0.05)。后續(xù)治療出血組與未出血組包塊的變化均不如第一次明顯，但最終兩組包塊均完全消失(圖1)，有效率均為100%，其中出血組平均治療(3.55±1.26)次；未出血組平均治療(2.57±1.35)次，二者比較差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.611，P<0.05)。治療后4例輕微發(fā)熱、11例局部腫脹伴輕微疼痛，觀察2～3天后均消失，通過2個月至1年半時間隨訪無嚴重不良反應發(fā)生。

討 論

淋巴管畸形可發(fā)生在身體的任何部位，約75%的病變發(fā)生在頭頸部，其次是腋下、縱膈及四肢[4，5]。本組50例有32例位于頸部、1例位于頭頂部、5例位于腋下、4例位于四肢、其余8例位于軀干，分布與報道相似。LM一般在2歲前發(fā)病，約一半的患者出生后即可被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為先天性體表包塊；也有部分患者先天性體表包塊不明顯，往往在外傷或感染后出現(xiàn)包塊，導致囊內(nèi)出血或化膿。

圖1 頸部及頜下淋巴管畸形出血的硬化治療效果 A.治療前頸部及頜下突發(fā)性包塊； B.治療后局部加壓包扎； C.治療4次后包塊消失； D.治療前MRI顯示頸部及頜下囊性包塊； E.治療后3個月復查MRI顯示包塊消失

LM出血或者感染可根據(jù)囊內(nèi)積血或積膿鑒別，淋巴管畸形合并出血有其特殊的臨床特點，包括： ①突發(fā)性體表包塊或原有包塊突然增大，能準確描述的患者常伴有疼痛； ②彩超檢查包塊為單囊或多囊結構，其囊內(nèi)液體回聲有細小光點漂移； ③MRI檢查包塊呈多房囊狀長T1、長T2信號及其線樣等信號分隔影； ④包塊穿刺抽出陳舊暗紅色不凝血性液體。當然，LM出血后還具備其它一些特點：如包塊囊壁穿刺活檢可見淋巴管內(nèi)皮細胞伴出血；囊腔內(nèi)造影檢查可顯示囊腔的分布以及囊腔之間的交通情況；包塊核素掃描可能會發(fā)現(xiàn)核素在出血的淋巴管囊腔內(nèi)集聚等。但穿刺活檢為有創(chuàng)操作，可能會加重囊內(nèi)出血而帶來不必要的麻煩，加之LM出血前其囊液清亮，出血以后為暗紅色不凝血性液體，二者之間可以明確鑒別，因此臨床上一般少用。

LM造影基本上可獲得與MRI相似的影像結果，但檢查比MRI復雜，需作囊腔穿刺注射造影劑，同樣有加重出血的可能，臨床上一般未使用。LM的出血是非活動性的，核素掃描檢查價值不大。臨床上遇到的特殊現(xiàn)象是LM出血的病例中一半以上為無先天性包塊(13/22，59.1%)患者，少部分有明確外傷史(8/22，36.4%)，大部分原因不明(14/22,63.6%)，應當引起兒科醫(yī)生的重視。

大囊型淋巴管畸形的治療方法主要包括手術切除和硬化劑注射治療，手術治療與硬化治療均可取得良好的治療效果,對手術和硬化治療效果不佳者也可采用西地那非口服治療[6-9]。由于手術往往難以完整切除病灶，病灶部位特殊病例手術風險大，有損傷鄰近神經(jīng)、血管可能，局部遺留永久瘢痕而影響美觀，甚至導致功能障礙，一些患者因此留下終身殘疾，且術后復發(fā)率高[10，11]。近年來，隨著硬化技術的發(fā)展，越來越多的學者主張采用硬化劑治療大囊型淋巴管畸形[12]。硬化劑注入囊腔后通過刺激淋巴細胞產(chǎn)生非特異性炎癥，促使局部成纖維細胞和膠原纖維增殖，抑制淋巴內(nèi)皮細胞的生長，并使其膨脹和發(fā)生空泡變性，從而使淋巴管閉塞和硬化，達到縮小病變面積的目的[13]。常用的藥物包括平陽霉素、博來霉素、沙培林、聚桂醇、無水乙醇等，各種硬化劑治療大囊型淋巴管畸形的效果都比較良好，究竟使用哪一種硬化劑與淋巴管畸形類型及不同學者的經(jīng)驗有關[14-16]。

對于淋巴管畸形合并出血后的治療報道較少，本組22例采用聚桂醇硬化治療取得了比較滿意的治療效果，最終包塊均完全消失。但首次治療效果明顯低于未出血組，包塊完全消失治療的次數(shù)明顯增多，可能與囊腔內(nèi)出血以后淋巴管內(nèi)皮細胞腫脹進而影響藥液吸收有關。也可能因出血時機未穩(wěn)定，治療后囊腔內(nèi)繼續(xù)出血，稀釋硬化劑濃度影響治療效果。還可能因囊腔內(nèi)出血以后血細胞和血漿蛋白阻塞淋巴管道而影響藥物在各個淋巴囊腔內(nèi)的均勻分布，延遲藥物作用的時機和效果。使用聚桂醇硬化治療LM出血時的用藥劑量參照未出血病例，為囊腔穿刺抽出液體量的1/8～1/4。由于使用聚桂醇泡沫與原液治療的效果基本相當，且使用聚桂醇原液比使用泡沫更簡單，還可在一定程度上避免囊腔內(nèi)注入空氣后導致感染，因此本組病例均采用聚桂醇注射液原液進行囊腔內(nèi)注射，用藥劑量為5～20 mL[3]。治療結束后使用2～3張與包塊表面積相當?shù)募啿級K局部加壓包扎2～3天，對頜下等包扎困難的部位可用下頜袋固定，防止藥液滲漏及囊腔內(nèi)再出血稀釋藥液而影響治療效果，并且有利于藥液擴散進入擴張的淋巴管及囊泡內(nèi)，使藥液與病變部位充分接觸。治療間隔時間定為15 d是考慮到治療后1周注入藥物時間短，硬化劑尚未起到充分的作用，有部分患者治療1周后淋巴管囊腔內(nèi)囊液生成甚少，行包塊穿刺和注藥均困難，且這部分患者的囊腔既可能縮小，也可能增大，臨床上還需繼續(xù)觀察，而部分患者3～4周后囊腔內(nèi)囊液生成較多，造成患者家長對治療效果滿意度降低。

由于治療時間短，病例數(shù)量有限，對大囊型淋巴管畸形并發(fā)囊內(nèi)出血的病例進行硬化治療時是否需與未出血病例區(qū)別對待、是否需選擇特殊的治療時機和藥物劑量等問題需要在將來的工作中作進一步探索。