謝 民 寧金波 姚明木 陳 強 黃崢嶸 陳 斌 陳思遠(yuǎn)

近年來，因淋巴管畸形(lymphatic malformation,LM)就診的患者人數(shù)逐漸增多，其中合并出血已成為常見多發(fā)病。淋巴管畸形以往多采用手術(shù)切除治療，但某些特殊部位的病例切除困難，容易損傷周圍神經(jīng)、血管，且術(shù)后容易復(fù)發(fā)[1，2]。由于硬化治療損傷小、不需要手術(shù)、治療后不留瘢痕，深受病患?xì)g迎。通過文獻(xiàn)檢索，對淋巴管畸形合并出血后進(jìn)行硬化治療的報道較少[3]。由于聚桂醇硬化治療淋巴管畸形的療效確切，并發(fā)癥少，2016年1月至2017年12月重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院兒外科對22例大囊型淋巴管畸形出血的患者采用聚桂醇進(jìn)行硬化治療，現(xiàn)報道如下：

材料與方法

一、臨床資料

以重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院兒外科收治的50例大囊型淋巴管畸形患者為研究對象，男31例、女19例，年齡1個月至13歲9個月，平均5歲2個月，均以體表包塊就診，經(jīng)包塊彩超和MRI確診為大囊型淋巴管畸形。再根據(jù)包塊穿刺抽出物性質(zhì)將患者分為出血組(抽出物為陳舊性暗紅色不凝血性液體，22例)和未出血組(抽出物為淡黃色清亮液體，28例)。其中出血組13例為突發(fā)體表包塊，9例為原有包塊突然增大，8例有外傷史，14例就診原因不明；未出血組28例全部以體表包塊就診。包塊位于頸部32例、腋下5例、肩背部3例、胸壁3例、腹壁2例、頭頂部1例、四肢4例。兩組患者的年齡及包塊分布比較無顯著差異。

二、方法

患者均在彩超引導(dǎo)下行包塊穿刺，抽盡囊內(nèi)液體后向囊腔內(nèi)注射聚桂醇注射液，注藥劑量為抽出液體量的1/8～1/4，治療結(jié)束后局部加壓包扎2～3天，對頜下包扎困難的部位可在包塊上方放置2～3張與包塊表面積相當(dāng)?shù)募啿級K后再用下頜袋固定(圖1)。15 d后隨訪包塊大小變化，對包塊未消失者采用相同方法進(jìn)行第2次治療，直至包塊消失或者連續(xù)治療3次后包塊無變化為止。

三、觀察指標(biāo)

①通過臨床觀察和彩超檢查測量包塊大小變化判定療效。顯效：包塊消失，且1年內(nèi)無復(fù)發(fā)；有效：包塊縮小50%以上，1年內(nèi)不再增大；無效：包塊縮小50%以下或治療后1年內(nèi)復(fù)發(fā)。顯效率+有效率=總有效率。②用彩超測量第一次硬化治療15 d后包塊大小的變化。③治療后包塊消失或者連續(xù)治療3次后包塊無變化情況下最終包塊大小。④達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)所用的治療次數(shù)。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

患者均成功在彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽盡囊液后向囊腔內(nèi)注射聚桂醇注射液進(jìn)行硬化治療。兩周后隨訪包塊大小變化，第一次治療后出血組顯效4例，有效9例，無效9例，總有效率59.09%；未出血組顯效10例，有效14例，無效4例，總有效率85.71%；兩組間療效比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.539，P<0.05)。后續(xù)治療出血組與未出血組包塊的變化均不如第一次明顯，但最終兩組包塊均完全消失(圖1)，有效率均為100%，其中出血組平均治療(3.55±1.26)次；未出血組平均治療(2.57±1.35)次，二者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.611，P<0.05)。治療后4例輕微發(fā)熱、11例局部腫脹伴輕微疼痛，觀察2～3天后均消失，通過2個月至1年半時間隨訪無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

討 論

淋巴管畸形可發(fā)生在身體的任何部位，約75%的病變發(fā)生在頭頸部，其次是腋下、縱膈及四肢[4，5]。本組50例有32例位于頸部、1例位于頭頂部、5例位于腋下、4例位于四肢、其余8例位于軀干，分布與報道相似。LM一般在2歲前發(fā)病，約一半的患者出生后即可被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為先天性體表包塊；也有部分患者先天性體表包塊不明顯，往往在外傷或感染后出現(xiàn)包塊，導(dǎo)致囊內(nèi)出血或化膿。

圖1 頸部及頜下淋巴管畸形出血的硬化治療效果 A.治療前頸部及頜下突發(fā)性包塊； B.治療后局部加壓包扎； C.治療4次后包塊消失； D.治療前MRI顯示頸部及頜下囊性包塊； E.治療后3個月復(fù)查MRI顯示包塊消失

LM出血或者感染可根據(jù)囊內(nèi)積血或積膿鑒別，淋巴管畸形合并出血有其特殊的臨床特點，包括： ①突發(fā)性體表包塊或原有包塊突然增大，能準(zhǔn)確描述的患者常伴有疼痛； ②彩超檢查包塊為單囊或多囊結(jié)構(gòu)，其囊內(nèi)液體回聲有細(xì)小光點漂移； ③MRI檢查包塊呈多房囊狀長T1、長T2信號及其線樣等信號分隔影； ④包塊穿刺抽出陳舊暗紅色不凝血性液體。當(dāng)然，LM出血后還具備其它一些特點：如包塊囊壁穿刺活檢可見淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞伴出血；囊腔內(nèi)造影檢查可顯示囊腔的分布以及囊腔之間的交通情況；包塊核素掃描可能會發(fā)現(xiàn)核素在出血的淋巴管囊腔內(nèi)集聚等。但穿刺活檢為有創(chuàng)操作，可能會加重囊內(nèi)出血而帶來不必要的麻煩，加之LM出血前其囊液清亮，出血以后為暗紅色不凝血性液體，二者之間可以明確鑒別，因此臨床上一般少用。

LM造影基本上可獲得與MRI相似的影像結(jié)果，但檢查比MRI復(fù)雜，需作囊腔穿刺注射造影劑，同樣有加重出血的可能，臨床上一般未使用。LM的出血是非活動性的，核素掃描檢查價值不大。臨床上遇到的特殊現(xiàn)象是LM出血的病例中一半以上為無先天性包塊(13/22，59.1%)患者，少部分有明確外傷史(8/22，36.4%)，大部分原因不明(14/22,63.6%)，應(yīng)當(dāng)引起兒科醫(yī)生的重視。

大囊型淋巴管畸形的治療方法主要包括手術(shù)切除和硬化劑注射治療，手術(shù)治療與硬化治療均可取得良好的治療效果,對手術(shù)和硬化治療效果不佳者也可采用西地那非口服治療[6-9]。由于手術(shù)往往難以完整切除病灶，病灶部位特殊病例手術(shù)風(fēng)險大，有損傷鄰近神經(jīng)、血管可能，局部遺留永久瘢痕而影響美觀，甚至導(dǎo)致功能障礙，一些患者因此留下終身殘疾，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高[10，11]。近年來，隨著硬化技術(shù)的發(fā)展，越來越多的學(xué)者主張采用硬化劑治療大囊型淋巴管畸形[12]。硬化劑注入囊腔后通過刺激淋巴細(xì)胞產(chǎn)生非特異性炎癥，促使局部成纖維細(xì)胞和膠原纖維增殖，抑制淋巴內(nèi)皮細(xì)胞的生長，并使其膨脹和發(fā)生空泡變性，從而使淋巴管閉塞和硬化，達(dá)到縮小病變面積的目的[13]。常用的藥物包括平陽霉素、博來霉素、沙培林、聚桂醇、無水乙醇等，各種硬化劑治療大囊型淋巴管畸形的效果都比較良好，究竟使用哪一種硬化劑與淋巴管畸形類型及不同學(xué)者的經(jīng)驗有關(guān)[14-16]。

對于淋巴管畸形合并出血后的治療報道較少，本組22例采用聚桂醇硬化治療取得了比較滿意的治療效果，最終包塊均完全消失。但首次治療效果明顯低于未出血組，包塊完全消失治療的次數(shù)明顯增多，可能與囊腔內(nèi)出血以后淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹進(jìn)而影響藥液吸收有關(guān)。也可能因出血時機(jī)未穩(wěn)定，治療后囊腔內(nèi)繼續(xù)出血，稀釋硬化劑濃度影響治療效果。還可能因囊腔內(nèi)出血以后血細(xì)胞和血漿蛋白阻塞淋巴管道而影響藥物在各個淋巴囊腔內(nèi)的均勻分布，延遲藥物作用的時機(jī)和效果。使用聚桂醇硬化治療LM出血時的用藥劑量參照未出血病例，為囊腔穿刺抽出液體量的1/8～1/4。由于使用聚桂醇泡沫與原液治療的效果基本相當(dāng)，且使用聚桂醇原液比使用泡沫更簡單，還可在一定程度上避免囊腔內(nèi)注入空氣后導(dǎo)致感染，因此本組病例均采用聚桂醇注射液原液進(jìn)行囊腔內(nèi)注射，用藥劑量為5～20 mL[3]。治療結(jié)束后使用2～3張與包塊表面積相當(dāng)?shù)募啿級K局部加壓包扎2～3天，對頜下等包扎困難的部位可用下頜袋固定，防止藥液滲漏及囊腔內(nèi)再出血稀釋藥液而影響治療效果，并且有利于藥液擴(kuò)散進(jìn)入擴(kuò)張的淋巴管及囊泡內(nèi)，使藥液與病變部位充分接觸。治療間隔時間定為15 d是考慮到治療后1周注入藥物時間短，硬化劑尚未起到充分的作用，有部分患者治療1周后淋巴管囊腔內(nèi)囊液生成甚少，行包塊穿刺和注藥均困難，且這部分患者的囊腔既可能縮小，也可能增大，臨床上還需繼續(xù)觀察，而部分患者3～4周后囊腔內(nèi)囊液生成較多，造成患者家長對治療效果滿意度降低。

由于治療時間短，病例數(shù)量有限，對大囊型淋巴管畸形并發(fā)囊內(nèi)出血的病例進(jìn)行硬化治療時是否需與未出血病例區(qū)別對待、是否需選擇特殊的治療時機(jī)和藥物劑量等問題需要在將來的工作中作進(jìn)一步探索。