周利妹，倪菊芳

（蘇州市吳江區(qū)第四人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

0 引言

當前，我國正處于人口老齡化快速發(fā)展階段，2017 年末60 歲以上老年人已達2.41 億[1]，養(yǎng)老和醫(yī)療壓力日益劇增，醫(yī)養(yǎng)融合的護理院養(yǎng)老契合了這兩方面的需求，迅速成為倍受老年人青睞的新型養(yǎng)老模式[2]。由于醫(yī)養(yǎng)融合的護理院入住老人多有不同程度的生理、心理健康問題，近年來，老年人孤獨感等心理問題日漸凸顯，嚴重影響其生活質(zhì)量，已引起廣泛關(guān)注[3]。多項研究表明，缺乏陪伴和支持系統(tǒng)不完善是護理院養(yǎng)老或患病住院老年人孤獨感產(chǎn)生的主要原因[4-5]。針對存在不同程度孤獨感的老年人采取個體化的護理干預(yù)措施，對改善其孤獨感程度、提高其生命質(zhì)量具有重要意義。本研究旨在通過比較不同的個體化護理干預(yù)措施的應(yīng)用效果，探索較為有效且具有可操作性的個體化護理措施，為護理實踐提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

對新入?。?019 年1 月1 日至2019 年6 月30 日）本院頤養(yǎng)院的老年人開展入院初評估，并使用行為能力評估參數(shù)表、認知能力評估參數(shù)表以及UCLA 孤獨感量表（第三版）做基礎(chǔ)篩選[6-7]，根據(jù)初評估和篩選結(jié)果，在符合研究納入標準的老人中選取100 名確定為研究對象。選擇納入標準：①行為能力評估參數(shù)表得分＞60 分，認知能力評估參數(shù)表得分≥10 分，UCLA 孤獨感量表評分≥34 分；②年齡≥65 周歲；③入院后子女和親屬電話聯(lián)系或入院探視頻率低于1 次∕2 周；④排除合并危重器質(zhì)性疾病和溝通障礙者；⑤理解并配合調(diào)查。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

（1）研究工具。①一般人口學調(diào)查表，主要包括性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度等；②行為能力評估參數(shù)表，主要包括進食、洗澡、穿（脫）衣等10 個參數(shù)事項，總分100 分，100 分為行為能力正常、61-99 分為輕度依賴、41-60 為中度依賴、0-40 為重度依賴；③認知能力評估參數(shù)表，包括近期記憶、程序記憶、定向力、溝通能力4個參數(shù)事項，總分40 分，40 分為認知能力正常、10-39 分為輕度缺失、8-9 為中度缺失、0-7 為重度缺失；④UCLA 孤獨量表，共20 個條目，包括11 個“孤獨”正序條目和9 個“非孤獨”反序條目，每個條目均是1-4 分，最終計分20-80 分，28 分以下為低度孤獨感、28-33 分為一般偏下孤獨、34-38 分為中間水平、39-43 分為一般偏上孤獨、44 分及以上為高度孤獨。

（2）護理干預(yù)。采用隨機數(shù)字表法將100 名研究對象分為對照組和個體化護理干預(yù)組，每組50 名。建立專人檔案。個體化護理干預(yù)組再參照干預(yù)對象的個體化指標（學習能力、興趣愛好、性格特征、家庭支持度等）分為認知行為療法組、社會支持療法組、懷舊療法組、運動療法組、綜合療法組五個個體化干預(yù)小組，每組10 人。

對照組給予包括日常生活照料、醫(yī)療護理服務(wù)、環(huán)境衛(wèi)生管理、安全預(yù)防保護、協(xié)助通訊聯(lián)系等內(nèi)容的常規(guī)護理。個體化護理干預(yù)小組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上分別給予不同的護理干預(yù)，各小組分別組建護理干預(yù)團隊，包括1 名執(zhí)業(yè)護士、1 名國家二級心理咨詢師、2 名護工，在護士長和省級健康管理師協(xié)調(diào)指導(dǎo)下，護理干預(yù)團隊根據(jù)各個小組老年人的個體化指標制定護理干預(yù)方案，選擇適時的干預(yù)時間，每周護理干預(yù)1-2 次，每次60-90min，共實施20 次護理干預(yù)。

其中①認知行為療法組，采取“一對一”講解、心理疏導(dǎo)、知識講座、集中學習等方式，重新構(gòu)建研究對象的認知結(jié)構(gòu)，對自己進行重新評價自己、重建信心，更改認為自己“孤獨”的認知。②社會支持療法組，通過舉辦月末集中“過生日”、家庭團聚日、志愿者來院服務(wù)等活動，擴大研究對象的社交網(wǎng)絡(luò)，增加高質(zhì)量的親情關(guān)懷頻次，改善社會支持系統(tǒng)。③懷舊療法組，通過開展集體觀看舊電影、講述“過去的美好日子”、分享“人生奮斗故事”等形式的懷舊活動，加強研究對象的自我認同、開啟彼此間的溝通交流、排解內(nèi)心的苦悶孤獨。④運動療法組，完善健身設(shè)施、鼓勵戶外鍛煉、舉辦老年人趣味運動會，增加研究對象的運動機會，增強其團隊協(xié)作意識，提高其運動獲得感，減輕其孤獨情緒。⑤綜合療法組，對研究對象給予以上4 種個體化護理干預(yù)。

（3）干預(yù)指標評價。20 次護理干預(yù)完成后，再使用UCLA 孤獨感量表對研究對象進行評分，并對評分進行比較評價。為減小偏倚，對研究對象因不可控因素脫離調(diào)查和后續(xù)調(diào)查結(jié)果嚴重偏離組內(nèi)平均值，將予以剔除。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，正態(tài)分布檢驗后行單因素方差分析（ANOVA）；組間數(shù)據(jù)兩兩比較采用LSD 檢驗法；檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料

本研究的研究對象共100 名，分為對照組和個體化護理干預(yù)組，兩組老年人的一般人口學資料差異均無統(tǒng)計學意義，如表1 所示。

表1 研究對象的一般人口學資料比較

2.2 干預(yù)前后兩組老年人孤獨感的比較

如表2 所示，20 周后，個體化護理干預(yù)組的孤獨感評分低于對照組。

表2 兩組老年人孤獨感評分的比較（）

表2 兩組老年人孤獨感評分的比較（）

注：20周后，與干預(yù)后對照組比較，▲P ＜0.05。

2.3 干預(yù)前后五個個體化干預(yù)小組老年人孤獨感評分的比較

由表3 可見，20 周后，個體化干預(yù)小組的孤獨感評分均低于干預(yù)前（P ＜0.05）；干預(yù)后各小組兩兩比較，綜合療法組的孤獨感評分低于其余四個小組（P ＜0.05），而另外四組的孤獨感評分差異不具有統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

表3 個體化干預(yù)小組老年人孤獨感評分的比較

3 討論

隨著我國老齡化進程的加快和“421”、“422”家庭數(shù)量的增加，一些醫(yī)養(yǎng)融合護理院等機構(gòu)彌補了傳統(tǒng)居家養(yǎng)老模式的不足，但是，由于這類機構(gòu)明顯改變了老年人的生活習慣，且在一定程度上侵犯了老年人行動自主權(quán)和隱私權(quán)[8]，容易導(dǎo)致老年人產(chǎn)生孤獨等一系列心理問題，已經(jīng)成為亟需各界重視和干預(yù)的公共衛(wèi)生問題[9]。合理適宜的心理干預(yù)對護理院老年人具有積極影響，但是標準化護理干預(yù)措施鮮有報道[10]。

針對護理院存在孤獨感的老年人采取的個體化護理干預(yù)有別于常規(guī)護理和一般心理護理，其最重要的特征是以病人為中心，兼具個體化、程序化、專業(yè)化。本研究，在參閱大量文獻的基礎(chǔ)上，結(jié)合護理院實際，根據(jù)老年人孤獨感產(chǎn)生的因素，排除年齡、性別等一般人口學等影響因素，對研究對象進行個體化分析，從個人認知水平及學習能力、社會支持及性格特點、個人閱歷及懷舊情結(jié)、身體狀況及個人興趣等四個方面著手，通過比較認知行為、社會支持、懷舊療法、運動療法、綜合療法等五種個體化護理干預(yù)措施對護理院老年人孤獨感評分的影響，來評價其對老年人孤獨感的改善效果。研究結(jié)果顯示：個體化護理干預(yù)組老年人的孤獨感二次評分明顯低于對照組（P ＜0.05）；綜合療法組對老年人孤獨感改善效果優(yōu)于認知行為療法組、社會支持療法組、懷舊療法組和運動療法組（P ＜0.05），說明不同的個體化護理干預(yù)對孤獨感的改善還有協(xié)同疊加作用。該結(jié)論與國內(nèi)外諸多關(guān)于改善老年人孤獨感的文獻觀點相契合[11-13]。

認知行為療法是通過改變思維、信念或行為中的不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法，是一種較為成熟的心理治療方法，較多地運用于老年人心理狀況的改善[14]。本研究參考部分老年人的受教育水平和學習能力，通過“一對一”講解、知識講座、集中讀書學習等方式，使老年人認識到孤獨情緒的實質(zhì)及產(chǎn)生原因，消除諱疾忌醫(yī)心理，予以認知重建，一定程度上改變了研究對象對孤獨感的認知，改善了其孤獨感。

社會支持療法是利用社會支持，讓部分性格樂觀向上的老年人參與到集體活動或社會公益志愿活動中，并積極爭取家庭成員的配合，為其提供充足的親情關(guān)懷[15-16]；干預(yù)小組通過舉辦月末集中“過生日”、家庭團聚日、志愿者來院或者作為志愿者提供志愿服務(wù)等，讓老年人得到更多的社會支持，更多的融進集體，豐富了老年人的日常生活，緩解了其“親情饑餓”情緒，提高了其生活質(zhì)量。

懷舊療法是有計劃地幫助老年人回憶往事、經(jīng)歷和感覺，使老年人接收人生歷程的改變，勇于面對死亡、增加社會化、減少人際距離感等[17]。本研究對部分老年人采用團隊懷舊療法，由專業(yè)護理人員和心理師共同引導(dǎo)小組成員通過開展集體觀看舊電影、收聽舊歌曲、講述“過去的美好日子”、分享“人生奮斗故事”等形式的懷舊活動，刺激小組其他成員做深入回憶，進而都獲得被認同感和歸屬感，更好地回歸正常生活，增進了研究對象的社會化、減輕了其孤獨感。

運動療法是通過加強運動，特別是戶外集體運動，在增強其身體素質(zhì)，提高其免疫力的基礎(chǔ)上，改善其心理狀況。有研究表明，體育鍛煉老年人孤獨感的一種保護因素[18]，干預(yù)小組根據(jù)研究對象的身體狀況和興趣，組織適度的集體體育鍛煉不但擴大了老年人彼此間的交際，更重要的是培養(yǎng)了其積極樂觀的生活態(tài)度，提高了其生活質(zhì)量。

綜合療法是對部分研究對象采取以上四種個體化護理干預(yù)措施，多角度地改進提升研究對象的日常生活質(zhì)量，較大幅度地改善了其孤獨感現(xiàn)狀，干預(yù)后孤獨感評分由干預(yù)前的（45.03±4.28）降低至（24.95±3.70），研究對象由中高度孤獨改善至低度孤獨以下水平，表現(xiàn)出了不同的個體化護理措施的協(xié)調(diào)疊加作用。

針對護理院老年人孤獨感這一問題，個體化護理干預(yù)也處于一種探索階段，在這個護理模式實施過程中，也有諸多問題需要更多的護理實踐和探究，比如，干預(yù)小組成員需要具備更專業(yè)更全面的護理理論素養(yǎng)，特別是心理學知識，還需要有更迎合孤獨感老年人的健康知識傳播技巧和能力；老年人的家庭成員也要有高度的責任意識和實際行動，助力護理院工作人員一起改善老年人孤獨感受；老年人自身也要積極學習、培養(yǎng)興趣、加強鍛煉，樂觀積極的擁抱社會，增強主觀能動性和改善心理問題的自我調(diào)節(jié)能力；政府更要深入推進醫(yī)養(yǎng)融合的養(yǎng)老模式的探索發(fā)展，積極應(yīng)對人口老齡化，重視老年人的特殊心理需求，合理配置醫(yī)療資源，提升老年人的獲得感、幸福感；鼓勵社會力量參與到老年人的醫(yī)養(yǎng)事業(yè)中來，創(chuàng)新養(yǎng)老服務(wù)模式，營造敬老愛老的濃厚氛圍。