孟衛(wèi)榮 李娜 楊麗 程靜 韓軍濤

[摘要]目的：探討耳廓瘢痕疙瘩的分型、手術(shù)方案及聯(lián)合曲安奈德局部注射治療的臨床療效。方法：根據(jù)瘢痕疙瘩與耳洞的關(guān)系將其分為單側(cè)型和雙側(cè)型，根據(jù)分型及瘢痕大小設(shè)計(jì)切口線及局部皮瓣，盡量切除瘢痕疙瘩，并摘除內(nèi)核，必要時(shí)保留部分瘢痕邊緣，修薄后以6-0線全層無張力縫合，拆線后先以拉力膠固定切口1個(gè)月，之后行曲安奈德局部皮下注射，濃度為20mg/ml，每2周1次，持續(xù)3～5次。結(jié)果：本組53例患者共65只患耳，術(shù)后傷口均一期愈合，外形良好，術(shù)后均按要求行局部曲安奈德注射，隨訪6～26個(gè)月，8例出現(xiàn)不同程度復(fù)發(fā)，其中2例行再次治療后未見復(fù)發(fā)。結(jié)論：手術(shù)切除聯(lián)合曲安奈德局部注射治療耳廓瘢痕疙瘩，臨床效果確切，簡(jiǎn)單易行，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]瘢痕疙瘩;耳廓;手術(shù)切除;曲安奈德;局部注射

[中圖分類號(hào)]R619+.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）01-0012-03

Effect of Surgical Resection Combined with Topical Injection of Triamcinolone on Auricular Keloid

MENG Wei-rong，LI Na，YANG Li，CHENG Jing，HAN Jun-tao

（Burns Centre of PLA，Department of Burns and Cutaneous Surgery，Xijing Hospital，Air Force Medical University，Xian 710032，Shaanxi，China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical classification， surgical protocol and clinical efficacy of surgical resection combined with topical injection of triamcinolone on auricular keloid. Methods? According to the relationship between keloid and ear cavity， auricular keloid is divided into unilateral type and bilateral type. The incision line and local flap were designed according to the classification and keloid size. When the keloid and core were removed， the part of the keloid edge could be retained to keep the incision sutured without any tension. After removing the stitches， the incision was fixed with tensile adhesive for 1 month. Then， triamcinolone acetonide was topical injected subcutaneously， the concentration was 20mg/ml， once every two weeks， lasting for 3-5 times. Results? A total of 65 ear in 53 patients were involved in this group. After surgery， local triamcinolone injection was performed as required. Follow-up was conducted for 6 to 26 months， and 8 cases had different degrees of recurrence， 2 cases of which had no recurrence after retreatment. Conclusion? Surgical resection combined with topical injection of triamcinolone in the treatment of auricle keloid has a definite clinical effect and is simple and feasible.

Key words： keloid; auricle; surgical resection; triamcinolone; topical injection

愛美是人的天性，戴耳環(huán)是人類最早的美容手段之一。多數(shù)情況下，穿耳洞后形成的創(chuàng)面通過兩側(cè)上皮的向內(nèi)爬行而愈合，形成耳洞。但有少數(shù)人因感染或其他原因，在穿孔處形成瘢痕，輕者形成芝麻大小的增生性瘢痕，重者形成形態(tài)大小不一的瘢痕疙瘩，不僅嚴(yán)重影響耳部的外觀，而且時(shí)常伴有孔隙感染等炎癥反應(yīng)。若在耳輪處，則會(huì)波及耳軟骨，形成耳軟骨炎，進(jìn)而造成耳廓畸形。自2015年至今，筆者科室門診共接診此類患者180人次，多數(shù)患者經(jīng)局部注射曲安奈德及激光治療而治愈，其中53例因局部瘢痕疙瘩較大而行手術(shù)治療，術(shù)后結(jié)合曲安奈德局部注射，現(xiàn)將治療方案報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：本組共53例患者，均為女性，年齡17～29歲平均（23.2±4.5）歲，患耳65只，本組單側(cè)型45只耳，雙側(cè)型20只耳，瘢痕疙瘩大小0.5cm×1.0cm×1.0cm～2.5cm×3.5cm×3.0cm。耳部瘢痕疙瘩分型：若瘢痕疙瘩沿耳洞前側(cè)或后側(cè)生長(zhǎng)，為單側(cè)型;若瘢痕疙瘩的生長(zhǎng)貫穿耳洞前后，為雙側(cè)型。

1.2 手術(shù)方法：根據(jù)瘢痕類型、大小及耳廓形狀設(shè)計(jì)切口線，原則是瘢痕疙瘩切除后，剩余皮膚可直接縫合且保持耳廓外形正常。手術(shù)均在局麻下進(jìn)行，以2%利多卡因在距離瘢痕邊緣0.5～1.0cm處做局部浸潤(rùn)麻醉。單側(cè)型：沿瘢痕底部設(shè)計(jì)梭形切口線，若瘢痕較大，可在瘢痕表面設(shè)計(jì)雙“S”形切口，盡量切除瘢痕疙瘩，并摘除內(nèi)核，必要時(shí)可保留部分瘢痕邊緣，修剪皮緣后以6-0線全層縫合，對(duì)合耳廓外形;雙側(cè)型：沿瘢痕底部前后兩側(cè)設(shè)計(jì)切口線，在切除瘢痕疙瘩后將前后兩側(cè)貫通，徹底去除瘢痕內(nèi)核，若缺損范圍較大，可設(shè)計(jì)“Z”形皮瓣或“O-T”皮瓣等局部皮瓣修復(fù)，以保證耳廓外形，必要時(shí)可保留部分瘢痕并將其邊緣修薄，前后兩側(cè)切口均以6-0線全層縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處理：常規(guī)加壓包扎，術(shù)后6d拆線，之后以拉力膠固定傷口1個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月開始局部行曲安奈德皮下注射，濃度為20mg/ml，每2周1次，持續(xù)3～5次。

2? 結(jié)果

本組53例患者共65只患耳，術(shù)后傷口均一期愈合，外形良好，術(shù)后均按要求于門診行局部激素注射治療，隨訪6～26個(gè)月，8例出現(xiàn)不同程度復(fù)發(fā)，其中2例行再次手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)行曲安奈德皮下注射，隨訪12個(gè)月，未見再次復(fù)發(fā)。

3? 典型病例

3.1 病例1：劉某，女，22歲，左耳耳垂區(qū)穿耳洞后感染伴瘢痕疙瘩形成1年。查體見瘢痕疙瘩位于耳垂區(qū)上部外側(cè)，大小約1.5cm×1.8cm×0.8cm，單側(cè)型，僅皮損前側(cè)形成瘢痕疙瘩，后側(cè)基本正常。手術(shù)沿瘢痕疙瘩基底做楔形切口，徹底切除瘢痕后手感無硬結(jié)，根據(jù)缺損大小設(shè)計(jì)局部“O-T”皮瓣，以6-0線全層縫合皮膚，對(duì)合耳輪。術(shù)后6d拆線，拉力膠固定傷口1個(gè)月，之后行局部曲安奈德注射，濃度為20mg/ml，共計(jì)3次，術(shù)后18個(gè)月復(fù)查未見瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)，耳廓外形良好（見圖1）。

3.2 病例2：竇某，女，25歲，左耳耳輪區(qū)穿耳洞后瘢痕疙瘩形成1年余。查體見瘢痕疙瘩位于耳輪中上部，沿耳洞方向生長(zhǎng)，前后側(cè)均為花生米大小，每側(cè)約1.2cm×1.5cm×1.0cm，雙側(cè)型。手術(shù)沿瘢痕疙瘩基底做切口，切除瘢痕后徹底清除瘢痕內(nèi)核，術(shù)中見部分耳軟骨外露，根據(jù)創(chuàng)面大小，于耳輪處設(shè)計(jì)“Z”形皮瓣錯(cuò)位縫合，以6-0線全層關(guān)閉傷口。術(shù)后6d拆線，拉力膠固定傷口1個(gè)月，之后行局部曲安奈德注射，濃度為20mg/ml，共計(jì)4次，術(shù)后12個(gè)月復(fù)查未見瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)，耳廓外形良好（見圖2）。

4? 討論

耳部瘢痕疙瘩的病因復(fù)雜，其發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，常見誘因?yàn)榇┒椿蚨客鈧?，此外與遺傳基因、炎性介質(zhì)、環(huán)境因素等均有一定關(guān)系，且各因素之間并非完全獨(dú)立[1-2]。穿耳洞造成的瘢痕疙瘩首先與術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格，導(dǎo)致術(shù)后傷口感染有關(guān)。此外也有研究表明，穿耳洞后所用的金屬耳環(huán)，會(huì)在耳洞表皮損傷的情況下產(chǎn)生局部接觸性皮炎，從而促使瘢痕疙瘩的產(chǎn)生[3]。

耳廓瘢痕疙瘩的治療方法有多種，如手術(shù)切除、抗腫瘤藥物或類固醇激素局部注射、激光治療、放射治療、局部加壓治療等[4-8]。多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)切除法是目前治療耳部瘢痕疙瘩最常用的方法，然而單純手術(shù)治療，療效差，復(fù)發(fā)率可高達(dá)45%～100%[9]。糖皮質(zhì)激素是最早用于瘢痕疙瘩治療的藥物之一，療效可靠，常作為非手術(shù)治療的首選。臨床上常用的藥物為曲安奈德注射液、倍他米松注射液等，采用局部注射，操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小且療效好。但臨床上亦有報(bào)道，高濃度曲安奈德注射易引起局部壞死、皮膚萎縮，甚至色素脫失、月經(jīng)失調(diào)等。低濃度曲安奈德注射則存在瘢痕軟化慢、治愈率低、治療次數(shù)多等不足。吳澤勇等[10]在術(shù)后1周用高濃度曲安奈德注射液（40.0mg/1.5ml）輔助治療，認(rèn)為效果優(yōu)于低濃度組（40.0mg/3.0ml）;Chowdri等[11]通過對(duì)瘢痕術(shù)后患者病灶處注射曲安奈德2～5次/周，之后的4～6個(gè)月內(nèi)每個(gè)月注射1次，91.9%的患者效果良好且未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。這些均表明手術(shù)聯(lián)合曲安奈德局部注射是治療耳部瘢痕疙瘩的有效方法。

本研究采取的方法亦是手術(shù)切除聯(lián)合曲安奈德局部注射。與上述研究不同的是，本次首先對(duì)耳廓瘢痕疙瘩進(jìn)行分型，將其分為單側(cè)型和雙側(cè)型，這一方面便于對(duì)瘢痕形成的病因進(jìn)行分析，另一方面也可根據(jù)不同類型進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì);其次在進(jìn)行局部麻醉時(shí)將浸潤(rùn)區(qū)域移至瘢痕邊緣0.5～1.0cm處，這樣既不影響麻醉效果，同時(shí)注射局麻藥后引起的局部組織腫脹也不會(huì)對(duì)切口設(shè)計(jì)及縫合造成影響。手術(shù)切除的原則是在治療瘢痕疙瘩的同時(shí)必須兼顧外耳的形狀，因此不論是單側(cè)型還是雙側(cè)型，盡可能采用最簡(jiǎn)單的術(shù)式，不增加附加切口，同時(shí)應(yīng)盡量去除瘢痕內(nèi)核，對(duì)于缺損較大的創(chuàng)面可保留部分修薄后的瘢痕邊緣[12]，設(shè)計(jì)局部皮瓣，以保證傷口的全層無張力對(duì)合。此外，選擇在術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行高濃度曲安奈德注射，這是因?yàn)樵谟显缙谄鋫趶?qiáng)度尚欠佳，此時(shí)進(jìn)行激素局部注射會(huì)對(duì)傷口愈合產(chǎn)生影響，因此使用拉力膠，一方面可以減輕傷口的張力，一方面可以促進(jìn)傷口的良好愈合。在術(shù)后1個(gè)月時(shí)傷口的愈合強(qiáng)度基本達(dá)到正常皮膚強(qiáng)度的90%，且此時(shí)傷口的成纖維細(xì)胞亦開始出現(xiàn)過度增生趨勢(shì)，此時(shí)進(jìn)行曲安奈德局部注射可以在不影響傷口張力的情況下，對(duì)成纖維細(xì)胞的過度增生及膠原合成進(jìn)行抑制，從而達(dá)到治療瘢痕的目的。

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[收稿日期]2020-02-17

本文引用格式：孟衛(wèi)榮，李娜，楊麗，等.手術(shù)切除聯(lián)合曲安奈德局部注射治療耳部瘢痕疙瘩[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（1）：12-14.