周建宇

結(jié)直腸癌是一種臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，8%～33%的結(jié)直腸癌患者因?yàn)榘l(fā)生腸梗阻而前往醫(yī)院就診最終確診［1］。有關(guān)資料顯示，梗阻性結(jié)直腸癌的手術(shù)治療方式逐漸從Ⅲ期手術(shù)(腸造口術(shù))逐漸轉(zhuǎn)為Ⅰ期手術(shù)(腸切除腸吻合術(shù))［2］。支架擴(kuò)張被用于姑息性治療直腸癌早期階段患者，之后被當(dāng)作手術(shù)橋梁，使得梗阻性結(jié)直腸癌患者實(shí)施限期手術(shù)成為可能。隨著腹腔鏡及支架置入技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，梗阻性結(jié)直腸癌患者的治療模式發(fā)生相應(yīng)改變，對梗阻性結(jié)直腸癌患者采取支架擴(kuò)張聯(lián)合腹腔鏡限期手術(shù)具有重要價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019 年1～12 月收治的76 例梗阻性結(jié)直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過臨床和影像學(xué)確診；②均在患者及患者家屬知情下參與；③經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①疑似腸穿孔患者；②合并多節(jié)段腸腫瘤患者；③臨床資料不完整者。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，各38 例。實(shí)驗(yàn)組男30 例、女8 例；平均年齡(59.8±12.2)歲；腫瘤位置：22 例左半結(jié)腸、11 例右半結(jié)腸、5 例高位直腸；臨床分期：5 例Ⅱ期、33 例Ⅲ期；入院時(shí)有無電解質(zhì)紊亂：11 例有、27 例無。對照組男31 例、女7 例；平均年齡(61.6±11.4)歲；腫瘤位置：23 例左半結(jié)腸、10 例右半結(jié)腸、5 例高位直腸；臨床分期：6 例Ⅱ期、32 例Ⅲ期；入院時(shí)有無電解質(zhì)紊亂：10 例有、28 例無。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組應(yīng)用急診Ⅰ期手術(shù)治療，剖腹探查病灶處，切除Ⅰ期腫瘤，回腸造瘺，二次手術(shù)還納。實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用支架擴(kuò)張聯(lián)合腹腔鏡限期手術(shù)治療，主要操作步驟為：①結(jié)腸鏡到達(dá)腫瘤梗阻部位后放入導(dǎo)絲，擴(kuò)張狹窄處腸管，根據(jù)狹窄度選擇合適的支架，再在腹腔鏡下將自膨脹式金屬支架放于狹窄處；②置入支架后患者的梗阻癥狀顯著緩解；③做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，在腹腔鏡輔助下限期實(shí)施腫瘤切除術(shù)以及腸管吻合術(shù)。全身麻醉，取截石位(直腸癌)或平臥位(結(jié)腸癌)，臍部穿刺建立氣腹，建立傳統(tǒng)四孔手術(shù)路徑，準(zhǔn)備手術(shù)。遵循根治術(shù)原則進(jìn)行清掃，通過超聲刀游離腫瘤病灶和腸黏膜、淋巴組織等，夾閉供應(yīng)血管后切斷，結(jié)合癌變部位進(jìn)行切除。癌變部位位于直腸，術(shù)中直腸系統(tǒng)的遠(yuǎn)切緣和腫瘤距離應(yīng)≥5 cm 或是將直腸系膜全部切除，保證腸壁遠(yuǎn)端和腫瘤的距離≥2 cm；癌變部位位于結(jié)腸，結(jié)腸系膜兩側(cè)切緣和腫瘤的距離≥10 cm。確定患者符合腹腔鏡下腸管吻合術(shù)后，氣管插管全身麻醉，四孔法手術(shù)，結(jié)直腸癌患者均進(jìn)行一期吻合。術(shù)后進(jìn)行胃腸減壓、充分?jǐn)U肛，禁食時(shí)間＞9 d，禁食期間給予腸外營養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組患者的術(shù)后排氣時(shí)間、淋巴結(jié)檢出數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量、電解質(zhì)緩解率、并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括吻合口瘺、切口感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、淋巴結(jié)檢出數(shù)比較 兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、淋巴結(jié)檢出數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、淋巴結(jié)檢出數(shù)比較()

表1 兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、淋巴結(jié)檢出數(shù)比較()

注：兩組比較，P＞0.05

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量比較 實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量分別為(210.2±37.8)min、(12.9±5.5)d、(138.2±95.7)ml，對照組分別為(250.5±20.4)min、(17.8±9.1)d、(245.7±72.2)ml；實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患者電解質(zhì)緩解率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組患者電解質(zhì)緩解率100.0%明顯高于對照組的71.1%，并發(fā)癥發(fā)生率2.6%明顯低于對照組的26.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者電解質(zhì)緩解率、并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

調(diào)查研究顯示，結(jié)直腸癌死亡率高達(dá)26%，術(shù)后各種相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)45%［3］。大多數(shù)學(xué)者［4］主張采用Ⅰ期切除吻合術(shù)治療結(jié)直腸癌患者，但是由于結(jié)直腸癌患者腸管血運(yùn)狀況不佳且近端腸管堆積大量糞便，所以導(dǎo)致手術(shù)失敗。

梗阻性結(jié)直腸癌患者一般需要通過急診手術(shù)處理，但是單純進(jìn)行急診手術(shù)會導(dǎo)致患者失去最佳治療時(shí)機(jī)，急診手術(shù)的死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較高；分期手術(shù)會使梗阻性結(jié)直腸癌患者承受多次手術(shù)，還有可能發(fā)生永久性造瘺情況。腹腔鏡手術(shù)相比起傳統(tǒng)手術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快和創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，通過聯(lián)合支架擴(kuò)張可避免不必要的分期手術(shù)，繼而減小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［5］。本文研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、淋巴結(jié)檢出數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者電解質(zhì)緩解率明顯高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率(吻合口瘺、切口感染)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。上述研究結(jié)果說明支架擴(kuò)張聯(lián)合腹腔鏡限期手術(shù)在梗阻性結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用效果顯著。

國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)［6］中，在置入結(jié)腸支架時(shí)需充分考慮結(jié)腸狹窄部位和狹窄長度問題，建議在充分利用支架置入的同時(shí)評估腸梗阻狀況，在腸鏡放置支架同時(shí)做好置入失敗的相關(guān)準(zhǔn)備工作，支架置入和擴(kuò)張會對腫瘤產(chǎn)生擠壓狀況，導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散，但是目前缺少足夠證據(jù)。腹腔鏡雖然有諸多優(yōu)勢，但是對于完全性腸梗阻結(jié)直腸癌患者而言，由于腹腔空間小，勉強(qiáng)實(shí)施腹腔鏡手術(shù)極易導(dǎo)致腸管受損，因此不建議完全性腸梗阻結(jié)直腸癌患者選擇腹腔鏡手術(shù)，實(shí)施支架擴(kuò)張方法后可有效緩解腸梗阻癥狀，繼而實(shí)施腹腔鏡手術(shù)能夠顯著提高治療有效性［7，8］。

綜上所述，支架擴(kuò)張聯(lián)合腹腔鏡限期手術(shù)治療梗阻性結(jié)直腸癌患者的臨床效果顯著，可有效縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，術(shù)中出血量及并發(fā)癥少，臨床應(yīng)積極應(yīng)用。