麥李明，陳曦，唐婷，孟祥安

(河北中石油中心醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 廊坊 065000)

造影劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)是一種急性腎損害，由造影劑引起的腎功能急驟下降，診斷標準為血清肌酐(serum creatinine，SCr)水平增加至超過44 μmol/L或在基線水平基礎上至少增加25%，通常出現(xiàn)于血管內(nèi)注射碘造影劑后48～72 h。CIN與腎功能衰竭進展加速、住院時間延長、費用增加以及死亡風險增加相關[1]。隨著冠狀動脈造影術在冠心病中的廣泛應用，CIN發(fā)病率呈上升趨勢，目前歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科協(xié)會指南中建議采取靜脈補水、使用等滲或低滲造影劑等措施以防止CIN的發(fā)生，但尚未能有效降低CIN的發(fā)生率[2]。因此，對CIN進行風險預測及早期診斷十分必要。胱抑素C(cystatin C，CysC)為小分子物質(zhì)，其清除與循環(huán)均通過腎臟進行，能較準確地反映機體腎小球的實際濾過率變化情況[3]。腎動脈阻力指數(shù)(renal artery resistance index，RRI)能夠反映腎臟血流阻力情況，可采用多普勒超聲技術進行測定[4]。本研究以120例行冠狀動脈造影術的冠心病患者為研究對象，比較CIN與非CIN患者血清CysC與RRI的差異，旨在探討二者聯(lián)合對CIN的風險預測及早期診斷價值的可行性，以期為CIN的臨床早期診斷及早干預提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年1月于河北中石油中心醫(yī)院行冠狀動脈造影術的120例冠心病患者為研究對象。入組標準：(1)符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》中冠心病診斷標準[5]，病例符合CIN診斷標準(SCr升高超過44 μmol/L或SCr升高超過注射造影劑前25%的患者)；(2)符合冠狀動脈造影術指征的患者：出現(xiàn)胸痛、胸悶癥狀并伴有出汗或暈倒等，不明原因的心律失常，冠心病患者放置支架后需再次明確血管情況，心臟瓣膜病等需要手術或其它治療或需了解其冠狀動脈情況；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)術前急性腎功能衰竭、重度心力衰竭、肝硬化患者；(2)接受過冠狀動脈造影術患者；(3)惡性腫瘤患者；(4)造影劑過敏患者；(5)急慢性感染患者。

根據(jù)術后造影劑腎病診斷結果， 120例患者中25例確診為CIN(病例組)，95例未出現(xiàn)CIN(對照組)，統(tǒng)計病例組和對照組的人口學特征(年齡、性別)、風險因素[身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙]、實驗室檢查[總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglycerides，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density liptein cholesterol，HDL-C)、左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)]、造影劑用量及手術時間長短等資料。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動脈造影術 術前給與患者常規(guī)靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液進行水化，輸注速度為1 mL·kg-1·h-1，開始使用造影劑即停止輸注。造影劑均采用碘海醇注射液(揚子江藥業(yè)集團有限公司)，所有患者均行橈動脈穿刺冠狀動脈造影術，手術由同組醫(yī)師完成。

1.2.2 血清CysC水平測定 在造影前24 h，造影后24 h、48 h取患者外周血3 mL，于常溫條件下采用離心機以4 000 rpm的轉速離心5 min，取上層血清，采用AU5800全自動分析儀(美國，貝克曼)測定血清CysC水平，時間點的選擇是基于CysC水平在暴露于造影劑后24 h達到峰值、RRI在暴露于造影劑后1 h達到峰值[6]。

1.2.3 RRI測定 在造影前24 h，造影后1 h、24 h，采用CX50彩色多普勒超聲診斷儀(美國，飛利浦)測定RRI，凸陣探頭為2.5～5 MHz，以腎段動脈為目標血管，于彩色多普勒模式下對血流速度進行測定，取樣容積為2～5 mm，RRI計算公式如下：RRI=[(收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)-舒張末期流速(end diastolic velocity，EDX)]/ PSV，記錄的患者RRI取其左、右腎RRI的均值，CIN患者RRI彩色多普勒超聲診斷圖見圖1。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者治療前基本資料

兩組年齡、性別、身高、BMI指數(shù)、基礎疾病合并情況(高血脂癥、高血壓、糖尿病)、吸煙情況、實驗室指標(TC、TG、LDL-C、HDL-C、LVEF)、造影劑用量以及手術時間等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前基線資料比較

2.2 兩組患者造影前后血清CysC水平

造影前24 h、造影后24 h及48 h，病例組血清 CysC水平均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者造影前后血清 CysC水平比較

2.3 兩組患者造影前后RRI

造影前24 h、造影后1 h及24 h，病例組RRI均高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者造影前后RRI比較

2.4 造影前血清CysC水平、RRI對造影劑腎病的預測價值

造影前24 h，血清CysC水平>1.310 mg/ L時預測CIN的AUC為0.907，敏感度為72.0%、特異性為97.9%；RRI >0.652時預測CIN的AUC為0.883，敏感度為64.0%、特異性為92.6%；二者聯(lián)合預測CIN的AUC為0.898，敏感度為88.0%、特異性為91.5%。見表4和圖2。

表4 造影前血清CysC水平、RRI對造影劑腎病的預測價值

2.5 造影后血清胱抑素C水平、RRI對造影劑腎病的診斷價值

造影后24 h，血清CysC水平>1.580 mg/ L時診斷CIN 的AUC為0.770，敏感度為72.0%、特異性為72.6%；造影后48 h，血清CysC水平>1.640 mg/ L時診斷CIN的AUC為0.763，敏感度為48.0%、特異性為95.8%。造影后1 h，當RRI >0.760時診斷CIN的AUC為0.815，敏感度為76.0%、特異性為88.4%；造影后24 h，當RRI >0.724時診斷CIN 的AUC為0.742，敏感度為52.0%、特異性為89.5%；造影后24 h CysC聯(lián)合造影后1h RRI診斷CIN的AUC為0.879，敏感度為80.0%、特異性為80%。見表5和圖3。

表5 造影后血清胱抑素C水平、RRI對造影劑腎病的診斷價值

3 討論

近年來，因冠心病行冠狀動脈造影術的患者數(shù)逐年上升[7]，CIN是冠心病診斷或介入治療中需要使用造影劑而引起的主要并發(fā)癥，其發(fā)病率也相應升高。研究表明接受冠狀動脈造影術的冠心病患者CIN發(fā)生率高達19.51%[8]，與本研究結果基本一致(20.83%)。目前，CIN已成為冠心病患者院內(nèi)獲得性急性腎損傷的主要因素，對患者的健康乃至生命造成嚴重威脅。但尚未有效的方法治療CIN，且相較于CIN早期患者，CIN晚期患者的預后較差，因此CIN的預防及早期診斷具有重要的臨床意義。盡管SCr檢測是目前CIN診斷的標準方法，以SCr水平于反映腎功能下降的幅度有一定的合理性，但其易受患者年齡、性別和肌肉質(zhì)量等因素的影響，未接觸碘造影劑的患者SCr濃度也可能會出現(xiàn)波動[9]。因此，急需探尋更加靈敏、高效的生物標志物用于CIN的預測與早期診斷。

CysC是一種低分子量(13 kDa)的非糖基化蛋白，屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑，由有核細胞合成，具有體積小、等電點高等特點，是腎小球濾過的可靠的生化標志物[10]。研究[11]表明外界因素對血清CysC水平的影響較小，非腎臟途徑未能夠有效地消除CysC，并且炎癥及感染等因素也不會改變其水平[11]。另外，由于CIN被認為是由腎內(nèi)血管收縮引起的，因此推斷碘造影劑可能是通過改變腎臟的腎血流量和血管阻力引發(fā)CIN[12]。隨著超聲技術的不斷發(fā)展，彩色多普勒超聲已被用于腎臟血流動力學參數(shù)的測定，其中RRI已被證實在腎血管性高血壓、急性腎損傷等腎臟疾病的風險評估中具有重要應用價值[13]。本研究中造影前24 h及造影后24 h、48 h，病例組血清 CysC水平均高于對照組(P<0.01)。造影前24 h及造影后1 h、24 h，病例組RRI均高于對照組(P<0.01)，提示RRI 、CysC水平變化與CIN的發(fā)生發(fā)展密切相關，可能是由于CysC在幾乎所有有核細胞均以恒定速率產(chǎn)生，并均通過腎小球從血液中濾過排泄，血清CysC水平的變化能夠直接反映估算腎小球過濾率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)的改變，RRI是腎臟血管或間質(zhì)損傷的一個廣泛接受指標，腎小管發(fā)生急性損傷時RRI顯著提高，由于病例組患者腎功能急驟下降，因此存在CysC、RRI升高的現(xiàn)象。黃萬眾等[14]以476例老年冠心病患者為研究對象，通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)血清CysC水平可用于低質(zhì)量造影劑導致的CIN的預測；姚筱等[15]指出相較于傳統(tǒng)的SCr指標，血清CysC對CIN發(fā)病具有更高的預測價值；Wybraniec等[16]指出術前RRI>0.69用于預測CIN-急性腎損傷的預測敏感性為78%，特異性為81%。本研究通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)造影前24 h CysC取1.310 mg/ L、RRI 取0.652時，二者聯(lián)合的敏感度為88.0%高于單一診斷的敏感度，特異性為91.5%雖略低于單一診斷，但仍處于較高水平，提示造影前24 h聯(lián)合檢測CysC、RRI對CIN具有較高的風險預測價值；造影后24 h CysC取1.580 mg/ L、造影后1 h RRI取0.760時，二者聯(lián)合的敏感度為80.0%、特異性為80.0%，王道洋等[17]以114例行冠心病支架置入術的患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)術后Cys-C水平能較早的反映腎功能變化，可作為CIN早期診斷的輔助手段；張耀等[18]指出術后1 h RRI取0.705時，對CIN的預測的靈敏度、特異性分別為75.8%、74.2%，與本文的研究結果基本一致。但是，本研究仍存在不足之處，由于CIN病例數(shù)較少，研究結論仍需通過大樣本、多中心試驗研究進行驗證。

綜上所述，RRI和血清CysC均可作為冠狀動脈造影術后CIN的預測及診斷的生物學指標，二者聯(lián)合檢測對CIN的風險預測及早期診斷具有較高的價值。