張澤蓮，鄒麗，黃建，姚茂篪

1.湖北民族大學醫(yī)學部，湖北恩施445000；2.湖北民族大學附屬民大醫(yī)院內分泌科，湖北恩施445000

肺栓塞（pulmonary thromboembolism，PE）是指各種不同來源的栓子堵塞了肺動脈或其分支，引起肺循環(huán)障礙所導致的一組疾病或者病理生理綜合征[1]，在全球范圍內均有較高的發(fā)病率及死亡率。較中青年人群相比，老年人群肺栓塞的發(fā)生率更高，而且隨著人口老齡化的加劇，肺栓塞所導致的社會經濟負擔也越來越重。結合患者的血流動力學狀態(tài)、心肌損傷標志物及右心室功能等指標綜合評估，將肺栓塞分為高危、中危和低危[2]。抗凝和溶栓是其主要治療方法，最新指南建議以抗凝藥物治療急性中高危肺栓塞患者，但是如果存在血液動力學不穩(wěn)定等高危因素，還是應該考慮以溶栓治療作為主要搶救治療方法[3]，現(xiàn)將以溶栓成功治療老年肺栓塞患者的病例報道如下。

1 病例資料

患者，男，83 歲；因“突發(fā)活動時喘息胸悶1 d”入院；查體：血壓80/60 mmHg，聽診雙肺未聞及明顯干濕性啰音，雙下肢無明顯水腫。

入院后立即完善相關檢查,具體包括：肌鈣蛋白I：0.01 4ng/Ml; BNP：22 900 ng/L；D-二聚體：30.20ug/Ml; CRP：34 mg/L。血氣分析提示：PO2：45 mmHg；PCO2：30 mmHg。

心電圖提示：竇性心律90 bpm，T 波改變，完全性右束支傳導阻滯。

雙下肢血管彩超：雙下肢動脈粥樣硬化斑形成，左小腿肌間靜脈血栓形成。

心臟彩超+心功能測定提示：心包腔少量積液，肺動脈瓣輕度關閉不全，左室舒張功能降低，收縮功能正常。

肺動脈CTA：1.肺栓塞（左右主肺動脈干及其主要分支內見廣泛多發(fā)條片狀不規(guī)則充盈缺損影），肺動脈增寬；2.心影增大，主動脈及冠狀動脈鈣化；3.兩肺內多發(fā)結節(jié)狀鈣化灶。診斷為：急性大面積肺栓塞。

治療方案為：（1）溶栓：注射用尿激酶20 000 U/kg，2 h 持續(xù)靜脈滴注。（2）抗凝：依諾肝素鈉注射液60 mg，皮下注射，每天1 次；華法林起始劑量2.5 mg，口服，每天1 次。（3）高流量鼻導管吸氧。（4）對癥支持等治療。

治療期間無明顯皮下瘀斑、消化道出血及血小板減少等表現(xiàn)。

治療10 d 后復查凝血全套：INR：2.16，D 二聚體：0.72 ug/Ml;

復查肺動脈CTA：肺動脈左右主干及主要分支血栓栓子較前明顯減少，栓塞范圍減小?；颊叽⑿貝灠Y狀明顯緩解，患者病情穩(wěn)定好轉后出院。

出院后繼續(xù)口服華法林，定期復診檢查INR 以控制達標，且患者無明顯胸悶、喘息等不適。

2 討論

此例患者83 歲高齡，表現(xiàn)為突發(fā)的喘息、胸悶，不能用心衰及肺部感染等其他病因來解釋，結合患者輔檢結果，診斷為肺栓塞，且危險分層診斷為肺栓塞高危組，按照治療原則，有溶栓指征[3]。

患者年齡為相對禁忌證，而不是絕對禁忌證。肺栓塞溶栓治療可迅速溶解部分或者全部血栓，使肺組織的再灌注得到很快恢復，并及時改善心臟功能，從而減少患者的病死率和復發(fā)率[2]。

考慮到溶栓的主要并發(fā)癥是出血，這點事先與患者家屬溝通，在家屬知情并同意的情況下，給予尿激酶靜脈溶栓治療。該患者的最終治療效果是令人滿意的。

本例患者治療結果給到我們的經驗是：對于確診患有肺栓塞、特別是分級為高危的老年患者，尤其是高齡患者，溶栓是合理的急救選項之一[4]。臨床上要重視加強對高危人群的監(jiān)測，爭取早期診斷，并根據(jù)實際情況采取最安全有效的個體化治療措施，有望降低老年肺栓塞患者的死亡率[5]。