陳琮，梁愛軍，錢文亮

南京中醫(yī)藥大學附屬姜堰醫(yī)院（泰州市姜堰中醫(yī)院）骨傷科，江蘇泰州225500

股骨頸骨折常發(fā)生于老年人，老年人髖周肌群退變，反應遲鈍，自身不能有效地抵消髖部有害應力，加之髖部受到體重2～6 倍的應力，局部應力復雜多變[1]。當老年人由床上跌下、下肢突然扭轉(zhuǎn)或平地滑倒，甚至在無明顯外傷的情況下都可能出現(xiàn)骨折情況[2]。在臨床上治療老年股骨頸骨折主要使用手術(shù)內(nèi)固定及人工關(guān)節(jié)置換2 種方法[3]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年股骨頸骨折常用方法之一，隨著人工關(guān)節(jié)假體材料與手術(shù)器械的不斷改進，以及不斷完善的關(guān)節(jié)置換技術(shù)，如何保證手術(shù)療效的同時又能減輕手術(shù)對患者帶來的創(chuàng)傷成為目前臨床上的研究重點。微創(chuàng)技術(shù)及觀念的廣泛應用，近年來有關(guān)微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床研究報道越來越多。有研究學者指出，微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路能減少軟組織損傷情況，減少患者的出血量[4]。為探討后外側(cè)微創(chuàng)與后外側(cè)常規(guī)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的治療療效，本文進行了以下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月1日-2019年10月31日于本院就診的107 例股骨頸骨折患者為研究對象，并對所有患者的臨床及隨訪資料進行分析，按照治療方式不同分為微創(chuàng)組及常規(guī)組。微創(chuàng)組患者53 例，其中男26 例，女27 例；年齡60～72 歲，平均年齡（65.6±2.5）歲。常規(guī)組54 例，其中男27 例，女27例；年齡61～71 歲，平均年齡（65.2±2.6）歲。2 組患者年齡和性別差異均無統(tǒng)計學意義（>0.05）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）影像學結(jié)果符合股骨頸骨折診斷；（2）臨床資料完整；（3）有髖關(guān)節(jié)置換指征；（4）所有患者簽署知情同意書；（5）患者年齡≥60 歲。符合以上全部標準的患者納入本研究。排除標準：（1）存在交流障礙、體弱者；（2）嚴重心肝腎等臟器功能不全者；（3）嚴重糖尿病患者；（4）髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎；（5）髖關(guān)節(jié)結(jié)核。具有上述任1 標準的患者不納入本研究。

1.3 治療方法 所有患者采用低壓硬膜外麻醉，行側(cè)臥位，術(shù)后將患者肢體外置15°～20°中立位，患肢穿“丁”字鞋，以防止內(nèi)收外旋引起脫位及疼痛加重。常規(guī)抗凝治療，使用抗生素1～3 d 預防傷口感染，傷口引流24～48 h。術(shù)后24 h 開始行被動關(guān)節(jié)活動。根據(jù)患者的實際情況進行術(shù)后恢復。

微創(chuàng)組患者采用后外側(cè)微創(chuàng)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，將手術(shù)區(qū)進行常規(guī)的消毒、鋪巾及貼皮膚保護膜。中心點選擇大粗隆頂點，從后上至前下做一個7～8 cm長切口，切開髂脛束及皮膚、皮下組織、闊筋膜，向后牽開臀大肌，向前牽開臀中肌，沿臀小肌與梨肌間隙平行主切口方向切開關(guān)節(jié)囊，避免損傷股方肌內(nèi)的旋股內(nèi)側(cè)的動脈，并保護外展肌。于小粗隆上1.0 cm處將股骨頸殘端截除，將股骨頭取出，顯露髖臼前壁及后下壁。保持髖臼銼外展45°，并前傾20°，同心圓磨銼，安裝髖臼假體外杯，沖洗后安裝聚乙烯假體內(nèi)杯。將股骨頸股截骨處推至切口附近，將骨髓腔進行擴大，安裝股骨頭、股骨假體柄，并將髖關(guān)節(jié)復位，沖洗切口，對外旋小肌于粗隆后緣及關(guān)節(jié)囊進行縫合，放置閉式引流管，將切口逐層縫合。

常規(guī)組患者采用傳統(tǒng)的髖關(guān)節(jié)置換后外側(cè)入路，將手術(shù)區(qū)進行常規(guī)的消毒、鋪巾及貼皮膚保護膜。在髂后上棘前方6～7 cm 像前下繞大粗隆前緣沿股骨向下延伸約12～15 cm，依次將皮膚、皮下組織及深筋膜切開，電凝止血。從上而下切開闊筋膜及闊筋膜張肌，鈍性分開臀中肌及臀小肌的后緣，向前牽開。在轉(zhuǎn)子窩處將梨狀肌等外旋肌群的附著點切開，斷離部分股方肌，保留剩余臀中肌肌腱附著于大轉(zhuǎn)子頂端的后側(cè)，向后上方并沿臀中肌纖維走形切開。內(nèi)收下肢并將臀小肌暴露于大轉(zhuǎn)子前部的髂股韌帶及止點，顯露并切除關(guān)節(jié)囊。取出股骨頭，在小轉(zhuǎn)子上1.0 cm 截骨，將殘余、緊張的關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)盂緣切除，清除圓韌帶，依據(jù)常規(guī)操作進行髖關(guān)節(jié)假體的置換。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標 記錄2 組患者手術(shù)時間，通過敷料清點法測量術(shù)中出血量及術(shù)后15 d患者柄假體頸干角及髖臼外展角度。

1.4.2 疼痛評分 通過視覺模擬評分（VAS）[5]記錄2組患者術(shù)前及術(shù)后疼痛值。0 分：無疼痛；10 分：疼痛無法忍受；分數(shù)越低，表示疼痛感越低。

1.4.3 髖關(guān)節(jié)評分 通過髖關(guān)節(jié)（Harris）評分[6]評估2 組患者治療前后髖關(guān)節(jié)情況。70 分以下：髖關(guān)節(jié)情況差，70～79 分：髖關(guān)節(jié)情況中等，80～89 分：髖關(guān)節(jié)情況良好，90 分以上：髖關(guān)節(jié)情況優(yōu)秀。滿分為100 分，分數(shù)越高表示髖關(guān)節(jié)情況越好。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生 比較2 組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學分析采用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。以均數(shù)±標準差（±s）表示計量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗與方差齊性檢驗后，正態(tài)分布且方差齊性的計量資料，2 組間比較行獨立樣本 檢驗；偏態(tài)分布的資料采取秩和檢驗。以例數(shù)和百分率表示計數(shù)資料，采用檢驗。＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者圍術(shù)期相關(guān)情況比較 微創(chuàng)組患者手術(shù)中出血量少于常規(guī)組（＜0.05），常規(guī)組患者住院時間長于微創(chuàng)組患者（＜0.05），微創(chuàng)組患者術(shù)后功能鍛煉時間顯著早于常規(guī)組患者（＜0.05），2 組患者治療后髖臼外展角、柄假體頸干角及手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）。見表1。

表1 2 組患者圍術(shù)期相關(guān)情況比較（±s）

表1 2 組患者圍術(shù)期相關(guān)情況比較（±s）

組別 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)髖臼外展角(度)柄假體頸干角(度)住院時間（d）術(shù)后功能鍛煉時間（h）微創(chuàng)組（ =53）常規(guī)組（ =54）images/BZ_144_257_735_282_759.png81.35±10.35 80.95±12.56 0.180 0.858 276.61±16.23 345.67±18.79 20.3229＜0.001 43.15±2.01 43.02±1.98 0.337 0.437 132.46±1.12 132.25±1.15 0.957 0.341 7.63±1.13 13.22±1.02 26.871＜0.001 10.25±2.36 31.52±2.44 45.822＜0.001

2.2 2 組患者手術(shù)前后VAS 評分比較 手術(shù)前2 組患者VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義（>0.05），手術(shù)后微創(chuàng)組患者VAS 評分低于常規(guī)組（＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者手術(shù)前后VAS 評分比較（±s，分）

表2 2 組患者手術(shù)前后VAS 評分比較（±s，分）

組別 手術(shù)前 手術(shù)后images/BZ_144_1096_1245_1121_1269.png微創(chuàng)組（ =53）常規(guī)組（ =54）images/BZ_144_259_1479_284_1503.png5.32±0.35 5.37±0.44 0.650 0.517 1.67±0.22 3.24±1.35 8.358＜0.001 64.278 11.024＜0.001＜0.001

2.3 2 組患者手術(shù)前后Harris 評分比較 手術(shù)前2 組患者髖關(guān)節(jié)評分差異無統(tǒng)計學意義（>0.05），手術(shù)后微創(chuàng)組Harris 評分高于常規(guī)組（＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者手術(shù)前后Harris 評分比較（±s，分）

表3 2 組患者手術(shù)前后Harris 評分比較（±s，分）

組別 手術(shù)前 手術(shù)后images/BZ_144_1096_1896_1121_1920.png微創(chuàng)組( =53)常規(guī)組( =54)images/BZ_144_259_2135_284_2159.png81.25±9.35 81.45±9.44 0.110 0.913 94.52±10.22 90.24±10.35 2.152 0.033 6.974 4.611＜0.001＜0.001

2.4 2 組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較 微創(chuàng)組患者治療后出現(xiàn)了2 例感染及1 例血栓形成，常規(guī)組有2 例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位、6 例患者出現(xiàn)感染及2 例出現(xiàn)血栓。常規(guī)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率（16.67%）略高于微創(chuàng)組（5.66%）（＜0.05）。見表4。

表4 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的逐步發(fā)展，微創(chuàng)成為醫(yī)學界日漸關(guān)注的話題，有研究表明微創(chuàng)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可減少患者術(shù)中出血量，有利于患者術(shù)后恢復情況，患者能及時下床進行活動，有利于避免深靜脈血栓的形成，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較低[7]。目前，微創(chuàng)手術(shù)包括前、后入路，前路小切口需要將附著在大轉(zhuǎn)子上的部分臀中肌及臀小肌切除，同時需要向近端延伸會對臀上神經(jīng)產(chǎn)生影響。如選擇前外側(cè)入路將外側(cè)肌劈開，會一定程度上增加出血量，并會導致股外肌后半部分失去神經(jīng)支配[8-9]。因此本研究在傳統(tǒng)后外側(cè)入路改良，研究學者稱選擇后外側(cè)微創(chuàng)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能保留臀中肌及屈髖肌群，假體定位準確，且在術(shù)后下地行走時間明顯提前[10-11]。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組患者術(shù)中出血量低于常規(guī)組（＜0.05），微創(chuàng)手術(shù)相對于常規(guī)手術(shù)能顯著縮短切口大小因此出血量相對較少，但是2 組患者手術(shù)時間相當，可能為微創(chuàng)后手術(shù)視野相對較小，操作難度稍高的結(jié)果。

綜上所述，治療老年股骨頸骨折采用后外側(cè)微創(chuàng)入路方式行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，能有效減少術(shù)中出血量，降低患者術(shù)后疼痛感，加速術(shù)后恢復，改善其髖關(guān)節(jié)功能。