張志華，鄭風(fēng)雅，黃雷軍，陳智利，龔輝

1.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院心超室，上海201508；2.云南省玉溪市澄江市中醫(yī)院超聲科，云南玉溪652599；3.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院心內(nèi)科，上海201508

左房(left atrium, LA) 是衡量心室舒張負(fù)荷的重要標(biāo)志，是房顫、中風(fēng)、心衰及心血管死亡的重要預(yù)測指標(biāo)[1-2]。尿毒癥患者存在不同程度LA 擴(kuò)大[3-4]，而常規(guī)超聲心動圖對LA 評估僅限于內(nèi)徑測量，對其形態(tài)及心肌功能的研究不夠充分；此外，有研究表明正常人LA 大小和功能可能受年齡因素影響[5]，但在尿毒癥患者中尚不明確。因此，本研究采用二維斑點追蹤超聲心動圖(two dimensional speckle tracking echocardiography，2D-STE) 對174 例尿毒癥患者LA 大小及功能進(jìn)行評估，并探討年齡對LA 的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院腎內(nèi)科2016年1月-2018年6月期間進(jìn)行常規(guī)透析治療的尿毒癥患者174 例設(shè)為尿毒癥組，患者年齡21～83 歲，平均年齡（55.5±14.0）歲，其中男性95 例，女性79 例。滿足尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南[6]）且年齡≥18 歲納入本研究。

另選取同期性別、年齡匹配，臨床病史、體格檢查、心電圖及常規(guī)超聲心動圖均陰性55 例體檢者作為正常對照組，年齡28～78 歲，平均年齡（55.8±13.0歲），其中男性29 例，女性26 例。根據(jù)年齡21～44歲、45～64 歲及65～83 歲分別分成青年組、中年組和老年組（見表1）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心律失常；（2）急性心肌梗死；（3）先天性心臟??；（4）原發(fā)性心肌病及嚴(yán)重心臟瓣膜??；（5）紐約心功能分級Ⅲ級及以上心功能衰竭；（6）惡性腫瘤。具備上述一項者即予以排除。

本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，受試者對本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料 受檢者于檢查前量血壓，記錄人口學(xué)特征，包括性別、年齡、身高、體重、血壓、血糖等。

1.2.2 超聲心動圖 受檢者左側(cè)臥位，采用Philips IE elite 超聲診斷儀，探頭型號S5-1，頻率2～5 MHz，根據(jù)上述指南[7]于當(dāng)天透析前測量相關(guān)參數(shù)，測量由同一經(jīng)驗豐富超聲心動圖醫(yī)師負(fù)責(zé)，并取3 次測量均值。測量參數(shù)：（1）LA 內(nèi)徑（left atrium diameter，LAd）；（2）LA 容積：二尖瓣即將開放時LA 最大容積（LA maximal volume，LAVmax）、心電圖P 波起始LA收縮前容積（LA pre-systolic volume，LAVpre）、心電圖R 波頂點LA 最小容積（LA minimal volume，LAVmin）；并計算：（1）LA 容積指數(shù)（LAV index，LAVi），（2）LA總射血分?jǐn)?shù)（LA total ejection fraction，LAtEF），；（3）LA 被動射血分?jǐn)?shù)（LA passive ejection fraction，LApEF），；（4）LA 主動射血分?jǐn)?shù)（LA active ejection fraction，LAaEF），。

1.2.3 2D-STE 利用超聲儀自帶左室TMQA 菜單對LA 二維動態(tài)圖像進(jìn)行定量分析。于心尖四腔、兩腔及左室長軸切面，LA 心內(nèi)膜面顯示最清晰時，確定二尖瓣環(huán)及房頂部三點后（方法同左室），系統(tǒng)自動勾劃感興趣區(qū)域，并分為3 個節(jié)段：基底段、中間段及房頂段，手動調(diào)整感興趣區(qū)域?qū)挾?，進(jìn)行追蹤，得到心肌各節(jié)段長軸方向上縱向應(yīng)變及應(yīng)變率曲線。于左室收縮期和舒張晚期即房縮期記錄峰值應(yīng)變（LA strain，S-LA）及應(yīng)變率（LA strain rate，SR-LA），左室收縮期與房縮期S-LA、SR-LA 的差值記作舒張早期S-LA、SR-LA，分別作為左房儲備、泵功能及管道功能的參考指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示，組間計量資料比較采用One-Way ANOVA 檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)及構(gòu)成比表示，并采用檢驗。變量間相互關(guān)系采用sperman 相關(guān)分析及多元逐步回歸分析。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 入選患者174 例，維持性血透129 例，透析齡0～22年，平均透析齡（5.2±4.2）年；腹透45例，透析齡0～8年，平均透析齡（2.6±1.8）年。與同齡段對照組相比，尿毒癥組性別、身高、體重、體表面積（BSA）、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、空腹血糖、心率無明顯差異，而收縮、舒張壓均明顯升高；尿毒癥組各年齡段間高血壓、糖尿病、透析方式、透析齡、血壓及血糖值均無明顯差異。見表1。

2.2 超聲心動圖 與同齡段正常對照組相比，尿毒癥組LAd、LAVi 明顯增大，呈老年組>中年組＞青年組；LAEF 雖隨年齡段增加而降低（＜0.05），而與同齡段對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；正常對照組LAVi 及LAEF 各年齡段間均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3 2D-STE 尿毒癥組左室收縮期、舒張早期和房縮期S-LA 及SR-LA 均低于同年齡段正常對照組，呈老年組＜中年組＜青年組（＜0.05）；正常對照組中，SLA 及SR-LA 隨年齡段增加有降低趨勢，除舒張早期SR-LA 外差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.4 相關(guān)因素分析 Sperman's相單因素關(guān)分析顯示尿毒癥患者年齡與LA 大小、舒張期早期、房縮期SRLA 呈正相關(guān)，與LAEF、左室收縮期S-LA、SR-LA及舒張早期S-LA 負(fù)相關(guān)；正常對照組年齡與舒張早期SR-LA 正相關(guān)，與舒張早期S-LA 呈負(fù)相關(guān)。見表3。校正性別、BSA 后，多元逐步回歸分析顯示年齡是影響LAd、LAVi、LAEF、S-LA（除房縮期S-LA）及SR-LA 的獨立影響因素。

3 討論

心血管疾病是尿毒癥患者主要并發(fā)癥及最常見的死因，其死亡率高達(dá)45%～60%[8]。早期識別心功能異常長久以來一直是臨床的重點和難點。LA 主要受長期壓力和（或）容量負(fù)荷增加的影響，在心室疾病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，其大小及功能異常往往早于心室結(jié)構(gòu)及功能改變，是許多疾病早期識別、評估心功能異常及判斷預(yù)后的重要參考指標(biāo)。

表1 一般資料比較

表2 LA 大小、功能參數(shù)

2D-STE 是以二維圖像的像素作為聲學(xué)斑點，定量評價心肌的局部和整體運動及變形能力，具有無角度依賴性、敏感性、重復(fù)性、準(zhǔn)確性高等特點，廣泛用于許多疾病心肌功能研究中。因此，本研究采用2D-STE 對尿毒癥患者LA 大小及功能進(jìn)行評價，并探討年齡對其影響，結(jié)果表明：尿毒癥患者LA 明顯擴(kuò)大，LA 儲備、管道及泵功能降低，并隨年齡增加進(jìn)一步加重。

在心動周期的不同時相，LA 發(fā)揮不同的儲備、管道及輔助泵功能。LAtEF、S-LAs、SR-LAs 反映了LA 儲備功能；LApEF、S-LAe、SR-LAe 反映了LA管道功能；LAaEF、S-LAa、SR-LAa 反映了LA 輔助泵功能。本研究中尿毒癥患者LA 應(yīng)變及應(yīng)變率明顯降低，提示尿毒癥患者LA 儲備、管道及輔助泵三大功能減退。而LAEF 雖有降低趨勢，但未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異。2D-STE 測量LA 功能參數(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)LA容積功能參數(shù)LAEF。傳統(tǒng)心房功能參數(shù)判斷LA 功能是通過血液動力學(xué)改變來反映左房功能，受LA 大小、LA 壓、左室順應(yīng)性及心房肌形變能力等影響[9]，而并非真正直接反映心房肌組織學(xué)改變。

年齡是影響LA 大小及功能的一個關(guān)鍵因素。正常情況下，LA 的大小受性別、年齡、BSA、種族等因素的影響，經(jīng)BSA 校正后，年齡相仿者應(yīng)無明顯差異。本研究中，本研究校正了性別、BSA 后尿毒癥患者LAd 及LAVi 仍明顯增大。本研究正常對照組中，除S-LAe 外，LA 大小及功能與年齡并無明顯相關(guān)，與一些研究有不同發(fā)現(xiàn)[10]，可能是由于不同樣本量及種族差異等因素影響；而尿毒癥組中，除S-LAa外，年齡是LA 大小及功能的獨立影響因素，并隨年齡增加進(jìn)一步加重，可能是尿毒癥患者隨著年齡增加，其動脈硬化程度加重、免疫反應(yīng)降低等[11-12]進(jìn)一步加速LA 擴(kuò)大及其功能的減退。

表3 年齡與LA 大小及功能參數(shù)單因素相關(guān)分析

本研究的局限性在于僅從橫斷面揭示了尿毒癥患者LA 大小及功能變化，年齡與尿毒癥患者LA 大小及功能有關(guān)，不能得出其因果關(guān)系的推論；其次作為一個小樣本、單中心的研究，結(jié)果需要今后大樣本多中心研究進(jìn)一步明確。

綜上所述，尿毒癥患者普遍存在LA 擴(kuò)大，其儲備、管道及輔助泵三大功能均減退，并隨著年齡增加而進(jìn)一步加重；2D-STE 測量LA 心肌形變優(yōu)于傳統(tǒng)左房容積功能，能有效評價尿毒癥患者的左房功能。