劉千軍，田佳文，曲新凱

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院心內(nèi)科，上海，200040

冠心病已成為威脅人類健康的頭號(hào)殺手，隨著冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)（PCI）的進(jìn)步，冠脈支架植入術(shù)極大降低了冠心病患者的死亡率及改善臨床癥狀，然而支架內(nèi)再狹窄（ISR）是支架術(shù)后面臨的最主要問(wèn)題，金屬裸支架ISR 的發(fā)生率為17%～30%，部分可達(dá)到59%[1-2]，隨著藥物洗脫支架的問(wèn)世，及制作工藝的不斷改善，藥物洗脫支架術(shù)后ISR 的發(fā)生率仍有10%[3]，因此ISR 成為了支架術(shù)后最亟待解決的問(wèn)題。隨著人口老齡化的加劇，老年人作為冠心病的高發(fā)人群，存在合并癥多、病變復(fù)雜的情況，進(jìn)一步增加了ISR 的發(fā)生。因此研究老年冠心病患者ISR 的影響因素顯得極其重要，本研究旨在分析老年冠心病患者ISR 的危險(xiǎn)因素，為早期臨床干預(yù)提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2019年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，并于術(shù)后12 個(gè)月常規(guī)復(fù)查冠脈造影的老年冠心病患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲，初次植入冠脈支架，術(shù)后12 個(gè)月常規(guī)復(fù)查冠脈造影。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能不全、急性感染、惡性腫瘤、不能耐受規(guī)范化藥物治療的患者。共收集208 例，根據(jù)復(fù)查冠脈造影結(jié)果是否發(fā)生ISR，分為ISR組24 例，非ISR組184 例。

1.2 方法 收集入選患者的一般資料（年齡、性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史）、冠脈血管病變特征（支數(shù)、部位、狹窄程度）、支架植入情況（直徑、長(zhǎng)度、數(shù)量、藥物洗脫支架種類、高壓球囊后處理）、手術(shù)類型（急診或擇期）、冠心病類型（心絞痛或急性心肌梗死），收集第2次入院（復(fù)查冠脈造影入院）后次日清晨空腹血液指標(biāo)，包括白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞（N/L）、血小板（PLT）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、尿酸（UA）、肌酐（Scr）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、總膽紅素（TBIL）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、胱抑素C（CYC）、纖維蛋白原（FIB）、B型鈉尿肽（BNP）、C反應(yīng)蛋白（CRP），并收集患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及術(shù)后藥物使用情況，包括雙聯(lián)抗血小板聚集藥物、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻斷劑（ACEI/ARB）、受體阻滯劑（BB）、鈣離子拮抗劑（CCB），同時(shí)收集第1 次入院（冠脈支架植入術(shù)入院）后次日HbA1c、FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C，對(duì)2 組患者上述各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較。

吸煙史限定為冠脈支架植入術(shù)后吸煙。

冠脈造影及冠脈支架植入采用Judkin's法經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈行檢查，支架均選用藥物洗脫支架，冠脈介入操作由心內(nèi)科經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，植入支架的直徑及長(zhǎng)度由手術(shù)者目測(cè)或軟件測(cè)量決定，造影結(jié)果由2 名心內(nèi)科醫(yī)師共同分析。

Gensini 評(píng)分[4]為患者冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度的總評(píng)分。用來(lái)評(píng)估冠脈病變狹窄程度，根據(jù)狹窄程度≤25%、26%～50%、51%～75%、76%～90%、91%～99%、100%分別記1、2、4、8、16、32 分，病變部位為左主干、左前降支或回旋支近段、左前降支中段、左前降支遠(yuǎn)段、左回旋支中遠(yuǎn)段、右冠狀動(dòng)脈、小分支的系數(shù)分別記5、2.5、1.5、1、1、1、0.5，每處病變血管的積分為相應(yīng)冠狀動(dòng)脈狹窄基本評(píng)分乘以該病變部位的系數(shù)，各病變血管總和即Gensini 評(píng)分。ISR是指PCI術(shù)后冠脈造影發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)或支架邊緣5 mm 內(nèi)管腔直徑狹窄≥50%[5-6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示。兩樣本均數(shù)比較，若滿足正態(tài)性和方差齊性時(shí)應(yīng)用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，不滿足時(shí)應(yīng)用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。兩樣本率的比較采用檢驗(yàn)。相關(guān)性采用Logistic 回歸分析。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年患者冠脈支架植入術(shù)后再狹窄的單因素分析

共收集208 例老年冠心病患者，男性148 例，女性60 例，年齡60～88 歲，平均（69.5±7.0）歲，其中ISR組24 例，非ISR 組184 例，再狹窄率為11.538%。

ISR 組和非ISR 組比較，2 組間吸煙史差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.001），再狹窄血管差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.036），第2 次入院（復(fù)查冠脈造影入院）時(shí)HDLc 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.049）。2 組在性別、年齡、糖尿病史、高血壓史、冠心病類型、手術(shù)類型、病變支數(shù)、狹窄程度、高壓球囊后處理、藥物洗脫支架種類、Gensini 評(píng)分、血脂代謝（冠脈支架植入術(shù)時(shí)TC、TG、LDL-C、HDL-C，復(fù)查冠脈造影時(shí)TC、TG、LDL-C、LDL-C 達(dá)標(biāo)情況）、CRP、支架直徑、支架長(zhǎng)度、支架數(shù)量、抗血小板聚集藥物、他汀類藥物、ACEI/ARB、BB、CCB 使用方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。見表1。

表1 老年患者冠脈支架植入術(shù)后再狹窄的單因素分析

注：△為第1 次入院（冠脈支架植入術(shù)入院），▲為第2 次入院（復(fù)查冠脈造影入院）；a：t 值，b：Z 值，c： 2

2.2 老年患者冠脈支架植入術(shù)后再狹窄的多因素回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：吸煙史（OR=4.766，=0.002）、右 冠 病 變（OR=2.750，=0.044）、HDL-c（OR=0.099，=0.022）與老年冠心病患者冠脈支架植入術(shù)后ISR 發(fā)生獨(dú)立相關(guān)（＜0.05）。見表2。

3 討論

冠脈支架術(shù)后發(fā)生ISR 的具體機(jī)制仍未完全闡明，通常認(rèn)為內(nèi)膜的損傷、支架的機(jī)械刺激，啟動(dòng)局部炎癥，在多種細(xì)胞因子的參與下，血管平滑肌細(xì)胞發(fā)生遷移、增殖，及細(xì)胞外基質(zhì)在內(nèi)膜沉積，導(dǎo)致血管新生內(nèi)膜增生，血管管腔變小，引起ISR 發(fā)生[6-8]。研究顯示，金屬支架術(shù)后3 個(gè)月血管新生內(nèi)膜增生最明顯，6 個(gè)月趨于穩(wěn)定[9]，藥物洗脫支架術(shù)后12 個(gè)月新生內(nèi)膜增生趨于穩(wěn)定[10]。在本研究中，所有老年冠心病患者均植入了藥物洗脫支架，術(shù)后12 個(gè)月復(fù)查冠脈造影，ISR 的發(fā)生率為11.538%（24/208），2 組患者多因素回歸分析顯示吸煙史、右冠病變使ISR 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別增加4.766、2.750 倍，HDL-C 升高可使ISR 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加0.099 倍。

HDL-C 由肝臟合成，參與膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)的主要物質(zhì)，大量研究證明HDL-C 具有抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗氧化、抗炎等多重作用。既往有研究顯示，ISR 組的HDL-C 低于非ISR 組[11-12]。本研究中2 組患者的HDLC 基線水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，復(fù)查冠脈造影時(shí)HDLC 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示出HDL-C 升高是ISR 發(fā)生的保護(hù)因素（OR=0.099，=0.022）。既往的研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白抑制劑（CETP 抑制劑）可增加HDL-C 水平，抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖，減少內(nèi)膜增生、降低心血管事件發(fā)生[13-14]。但是近期有研究對(duì)HDL-C 的心血管保護(hù)作用提出了不同的意見，CETP 抑制劑增加了HDL-C 含量，但是并沒(méi)有降低心血管不良事件發(fā)生[15]。推測(cè)其中的原因是由于HDLC 代謝的復(fù)雜性，不同HDL-C 亞型具有相反的心血管作用，其中含有apoC-III 的HDL-C 亞型被認(rèn)為與冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[16]。因此，尚需進(jìn)一步研究來(lái)明確HDL-C 亞型與ISR 之間的相關(guān)性。

表2 老年患者冠脈支架植入術(shù)后再狹窄的多因素回歸分析

吸煙可以通過(guò)直接氧化應(yīng)激及增加炎性因子水平，損傷動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞，引起動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生[17-18]，本研究顯示吸煙史也是 ISR 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=4.766，=0.002）。吸煙作為可控制的危險(xiǎn)因素，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)戒煙宣教，提倡健康生活方式，以減少動(dòng)脈粥樣硬化及IRS 的發(fā)生。

既往研究顯示，由于不同冠脈的走形和分布，左前降支更容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及鈣沉積[19-20]。早年一項(xiàng)關(guān)于Palmaz-Schatz金屬支架術(shù)后6個(gè)月ISR危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果得出前降支支架植入術(shù)是ISR的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素[2]。而本研究多因素Logistic 回歸分析顯示，在藥物洗脫支架植入后1年，右冠ISR 發(fā)生率高于左前降支（OR=2.750，=0.044），且近期日本的一項(xiàng)研究顯示右冠支架植入術(shù)后隨訪6～18 個(gè)月ISR發(fā)生率高達(dá)34.3%，顯著高于目前藥物洗脫支架術(shù)后1年ISR 平均發(fā)生率[21]。由于冠脈分布及優(yōu)勢(shì)血管存在地域差異，ISR 在血管部位上的差異是否與此相關(guān)尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

由于本研究總體樣本量較小，手術(shù)操作中未常規(guī)行血管內(nèi)超聲（IVUS）或光學(xué)相干斷層掃描術(shù)（OCT）檢查，因而缺乏對(duì)斑塊性質(zhì)、病變長(zhǎng)度、血管直徑、及支架貼壁情況的精確判斷，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)設(shè)計(jì)來(lái)研究ISR 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。