溫照星 孫豐年 李青松 趙國印 王琳

過氧化體增殖物激活型受體(PPARs)為一類由調(diào)節(jié)目的基因表達(dá)的配體激活的轉(zhuǎn)錄因子核受體家族，包括PPARα、PPARδ及PPARγ 3種亞型[1]。近年來，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注PPARδ在心腦血管疾病發(fā)生、發(fā)展中的作用。有研究結(jié)果顯示，心肌缺血模型大鼠血清PPARδ mRNA表達(dá)水平明顯降低，而給予缺血再灌注處理后，PPARδ mRNA表達(dá)水平增加，并與心肌損傷標(biāo)志物的表達(dá)呈負(fù)相關(guān)，推測增加PPARδ表達(dá)可對心肌細(xì)胞產(chǎn)生一定的保護(hù)作用[2]。另有研究結(jié)果顯示，急性冠脈綜合征患者單核細(xì)胞中PPARδ表達(dá)水平低于健康人群，且與轉(zhuǎn)化生長因子-β1、白細(xì)胞介素(IL)-β1等因子的表達(dá)具有確切的相關(guān)性[3]。此外在急性心肌梗死(AMI)大鼠心肌組織中，PPARδ蛋白表達(dá)下調(diào)，而給予PPARδ激動(dòng)劑GW610742X后，心肌組織中腱糖蛋白C(Tenascin C)表達(dá)下調(diào)，同時(shí)心肌損傷得到明顯改善，從而推斷激活PPARδ可通過下調(diào)Tenascin C基因的表達(dá)改善心肌梗死大鼠的心功能指數(shù)[4]。Tenascin C屬于心肌細(xì)胞外基質(zhì)分子之一，在正常心肌組織中的表達(dá)水平較低或不表達(dá)，但在多種心肌損傷病理狀態(tài)下，其表達(dá)水平急劇增加。Tenascin C不僅反映心肌損傷的廣泛性，還預(yù)示心室重構(gòu)的危險(xiǎn)性[5]。本研究旨在探討急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后循環(huán)血單核細(xì)胞PPARδ mRNA的表達(dá)水平變化及其與血清Tenascin C、腦鈉肽(BNP)的相關(guān)性，分析上述3項(xiàng)指標(biāo)對STEMI患者PCI術(shù)后短期預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

對象與方法

1.對象：納入2018年1月～2019年2月于我科接受急診PCI的STEMI患者78例(STEMI組)，其中男43例，女35例，年齡38～80歲，平均年齡(63.85±12.41)歲，紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級Ⅱ級23例，Ⅲ級28例，Ⅳ級27例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[6]；(2)再灌注時(shí)間(即發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間)<12 h；(3)PCI成功[術(shù)后無殘余狹窄,心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血統(tǒng)分級3級]。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前發(fā)生Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥、先天性心臟病、心肌病、嚴(yán)重肝腎功能衰竭、呼吸衰竭、惡性腫瘤等。同期納入50例健康體檢者作為對照組，其中男25例，女25例，年齡33～80歲，平均年齡(60.38±13.14)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：無心血管疾病史，心電圖、肝腎功能檢查結(jié)果均正常；排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期、哺乳期女性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)一般資料收集：包括年齡、性別、收縮壓、舒張壓、吸煙史、飲酒史等?；颊呷朐汉蟛捎肏ITACHI 7060全自動(dòng)生化分析儀(日本日立公司)檢測血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)峰值及隨機(jī)血糖(Glu)水平。

(2)樣本采集：采集STEMI患者PCI術(shù)后1 h內(nèi)[距離發(fā)病時(shí)間3～11 h，平均(6.24±2.75)h]及發(fā)病12 h、24 h、48 h、72 h時(shí)全血樣本3 ml和4 ml分別用于單核細(xì)胞提取和血清樣本收集。

(3)BNP檢測：采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血液樣本中BNP水平，試劑盒購于羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司，正常參考值范圍：0～100 pg/ml。

(4)單核細(xì)胞PPARδ mRNA檢測：取3 ml全血樣本，以1∶1的比例加入Hank’s溶液稀釋，然后加入淋巴細(xì)胞分離液梯度分離單核細(xì)胞。中間層環(huán)形白色絮狀物為單核細(xì)胞，小心將其吸出，反復(fù)沖洗后，用于提取RNA。采用TRIzol法提取單核細(xì)胞總RNA，采用MMLV逆轉(zhuǎn)錄酶逆轉(zhuǎn)錄生成cDNA。取1 μg cDNA為模板用于PCR反應(yīng)擴(kuò)增目的基因PPARδ mRNA。數(shù)據(jù)采用2-△△CT法進(jìn)行分析。引物序列設(shè)計(jì)如下：上游引物：5’-GGCAAAGTGCTGTTCGTGTG-3’，下游引物：5’-CAGTGCGTGTCGTGGAGTGC-3’。淋巴細(xì)胞分離試劑盒和TRIzol試劑均購于美國Sigma公司，逆轉(zhuǎn)錄試劑盒和熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)試劑盒購于日本Takara公司，引物由上海生工生物工程有限公司合成并測序。

(5)血清Tenascin C檢測：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測血清Tenascin C水平，按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。根據(jù)吸光度值(OD值)計(jì)算相應(yīng)的Tenascin C水平。試劑盒購于日本IBL公司。

(6)短期預(yù)后評估[7]：記錄患者28 d主要不良心血管事件(MACE)，包括心源性死亡、惡性心律失常(室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、三度房室傳導(dǎo)阻滯等)、再發(fā)心肌梗死、心絞痛發(fā)作、心力衰竭、靶血管再次血運(yùn)重建。

結(jié) 果

1.兩組受試者臨床資料比較：兩組受試者性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、舒張壓、收縮壓、血脂及血糖水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而STEMI組患者cTnI水平高于對照組(P<0.05)，見表1。STEMI組右冠狀動(dòng)脈梗死患者35例(44.9%)，左冠狀動(dòng)脈回旋支梗死患者8例(10.26%)，左冠狀動(dòng)脈前降支梗死患者33例(42.31%)，左冠狀動(dòng)脈主干梗死患者2例(2.56%)。

表1 兩組受試者臨床資料比較

2.兩組受試者單核細(xì)胞PPARδ及血清Tenascin C、BNP水平比較：STEMI組患者PCI術(shù)后1 h及發(fā)病12 h、24 h、48 h、72 h單核細(xì)胞PPARδ水平均低于對照組，血清Tenascin C、BNP水平均高于對照組(P<0.05)。單因素重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，STEMI組患者不同時(shí)間單核細(xì)胞PPARδ水平和血清Tenascin C、BNP水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為12.543、21.342、39.856，P均<0.001)。與PCI術(shù)后1 h時(shí)比較，發(fā)病24 h后STEMI組患者單核細(xì)胞PPARδ水平降低(P<0.05)，且發(fā)病24 h時(shí)降至最低值，隨后逐漸升高；發(fā)病12 h后STEMI組患者血清Tenascin C、BNP水平即升高(P<0.05)，且發(fā)病24 h時(shí)達(dá)到峰值，隨后逐漸降低。見表2。

表2 兩組受試者單核細(xì)胞PPARδ及血清Tenascin C、BNP水平比較[M(P25，P75)]

3.STEMI患者28 d MACE發(fā)生情況:78例STEMI患者中，12例(15.38%)患者發(fā)生MACE，其中心源性死亡1例，心絞痛發(fā)作4例，心力衰竭7例。

4.STEMI患者PCI術(shù)后1 h單核細(xì)胞PPARδ及血清Tenascin C、BNP水平對28 d MACE發(fā)生的預(yù)測價(jià)值：ROC曲線分析結(jié)果顯示，STEMI患者PCI術(shù)后1 h單核細(xì)胞PPARδ及血清Tenascin C、BNP水平三者聯(lián)合預(yù)測28 d MACE發(fā)生的ROC曲線下面積(AUC)高于三者單獨(dú)預(yù)測(P<0.05)，見圖1和表3。

圖1 STEMI患者PCI術(shù)后1 h單核細(xì)胞PPARδ及血清Tenascin C、BNP水平預(yù)測28 d MACE發(fā)生的ROC曲線

表3 STEMI患者PCI術(shù)后1 h單核細(xì)胞PPARδ及血清Tenascin C、BNP水平預(yù)測28 d MACE發(fā)生的ROC曲線分析結(jié)果

5.STEMI患者PCI術(shù)后1 h單核細(xì)胞PPARδ及血清Tenascin C、BNP水平的相關(guān)性分析：Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，STEMI患者PCI術(shù)后1 h單核細(xì)胞PPARδ與血清Tenascin C、BNP水平均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.739，P<0.001；r=-0.570，P<0.001)，血清Tenascin C水平與血清BNP水平呈正相關(guān)(r=0.689，P<0.001)。

討 論

隨著我國老齡化進(jìn)程加快，AMI的發(fā)病率一直居高不下，對AMI的早期預(yù)防和預(yù)后評估是臨床研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。雖然AMI屬于急性期病癥，但炎癥反應(yīng)早在臨床癥狀出現(xiàn)之前就已存在，且貫穿疾病始終[8]。PPARδ廣泛分布于全身多種組織細(xì)胞，通過調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抑制巨噬細(xì)胞炎癥反應(yīng)等過程減輕細(xì)胞外基質(zhì)糖蛋白降解，進(jìn)而改善梗死心肌的結(jié)構(gòu)重塑[9]。Tenascin C是目前已知的非常重要的一類多功能高分子細(xì)胞外基質(zhì)糖蛋白，具有獨(dú)特的六聚體結(jié)構(gòu)，在成人正常生理狀態(tài)下的心肌組織中不表達(dá)或低表達(dá)，但當(dāng)心肌發(fā)生炎癥反應(yīng)或再灌注損傷時(shí)，其表達(dá)水平急劇升高[10]。宋佳成等[11]證實(shí)在心肌梗死大鼠模型心肌組織中，Tenascin C呈高表達(dá)，且定位于梗死區(qū)域和未受損區(qū)域之間的中間帶心肌細(xì)胞，呈網(wǎng)格狀分布。因此，我們推測PPARδ和Tenascin C自心肌梗死發(fā)生早期開始就可能存在一定關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)果顯示，STEMI患者自心肌梗死發(fā)病后，血清Tenascin C水平迅速升高，同時(shí)單核細(xì)胞PPARδ水平明顯降低，與既往研究結(jié)果基本一致。

在此基礎(chǔ)上，我們進(jìn)一步觀察了STEMI患者PCI術(shù)后單核細(xì)胞PPARδ、血清Tenascin C及BNP水平的動(dòng)態(tài)變化趨勢，結(jié)果顯示，STEMI患者在發(fā)病12 h后血清Tenascin C和BNP水平升高，且在發(fā)病24 h時(shí)達(dá)到峰值，隨后逐漸降低；同時(shí)在發(fā)病24 h后單核細(xì)胞PPARδ水平降低，且在發(fā)病24 h時(shí)降至最低值，之后維持在較低水平。推測單核細(xì)胞PPARδ和血清Tenascin C水平在心肌梗死早期發(fā)生急劇降低或升高可能與大量炎癥因子的釋放入血有關(guān)。而有研究證實(shí)BNP在心肌梗死早期迅速升高的原因與BNP特殊的合成分泌機(jī)制有關(guān)[12]。在正常情況下，BNP以前體分子的形式(pro-BNP)保存于心肌組織的分泌顆粒中，心肌細(xì)胞損傷后，pro-BNP迅速裂解并釋放入血，從而導(dǎo)致血液BNP水平升高[13]。本研究中，雖然Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，PCI術(shù)后1 h內(nèi)STEMI患者單核細(xì)胞PPARδ與血清Tenascin C、BNP水平存在一定的相關(guān)性，但并不能證實(shí)三者之間存在協(xié)同或拮抗作用。

另外，本研究結(jié)果顯示，STEMI患者發(fā)病24 h內(nèi)血清Tenascin C、BNP水平均持續(xù)升高，雖然在發(fā)病48 h和72 h時(shí)有所降低，但仍然高于對照組人群，而STEMI患者單核細(xì)胞PPARδ水平在發(fā)病24 h后一直維持在較低水平，推測與心肌細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)重塑有關(guān)。宋佳成等[11]研究證實(shí)Tenascin C主要定位于心肌梗死大鼠梗死心肌區(qū)域心肌細(xì)胞周圍間質(zhì)，該區(qū)域是ECM重塑最活躍的地帶。Becerril等[14]研究證實(shí)Tenascin C可阻斷心肌細(xì)胞與纖連蛋白連接，降解黏著斑，促使心肌細(xì)胞自由移動(dòng)，從而引起心室重塑。楊大春等[3]研究結(jié)果顯示，PPARδ激動(dòng)劑可通過抑制基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)減輕纖連蛋白降解，進(jìn)而改善心肌重塑。因此，我們推測PPARδ和Tenascin C有可能成為預(yù)測AMI患者預(yù)后的新型標(biāo)志物。李慧娣等[15]也證實(shí)在AMI發(fā)病早期，血漿BNP水平先升高后降低，呈單峰變化趨勢，且不同時(shí)間點(diǎn)的BNP水平對AMI患者預(yù)后評估均有一定價(jià)值。本研究中ROC曲線分析結(jié)果顯示，PCI術(shù)后1 h內(nèi)聯(lián)合檢測單核細(xì)胞PPARδ、血清Tenascin C、BNP水平對STEMI患者短期MACE的發(fā)生有一定早期預(yù)警價(jià)值。但本研究觀察的病例數(shù)量較少，將來還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入探討。

綜上所述，STEMI患者血清Tenascin C和BNP水平升高，而單核細(xì)胞PPARδ水平降低，上述變化對于預(yù)測PCI術(shù)后28天短期預(yù)后具有一定的前瞻性意義。