錢娟 蔡弈峰 徐夢麒 林贈華 曹江 曹鑫 尤學(xué)芬

患者，女,55歲,因“發(fā)現(xiàn)右腹股溝腫塊半月余”于2013年8月入院。患者入院前半月余無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝腫塊，約鴿子蛋大小，自行服用抗生素?zé)o明顯好轉(zhuǎn)，因此至我院門診查血常規(guī)示：WBC計數(shù) 16.4×109/L(4.0～10.0×109/L，括號內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同)，淋巴細胞比例81.5%(20%～50%),Hb 109 g/L(110～150 g/L),PLT計數(shù)133×109/L(100～300×109/L)。肝腎功能、輸血系列及免疫球蛋白均正常。胸部CT檢查示：頸根部、兩側(cè)腋下、上縱隔及內(nèi)乳淋巴結(jié)腫大。超聲檢查示：雙側(cè)頸部、鎖骨上、腋下、腹股溝、腹腔可見腫大淋巴結(jié)，最大為45 mm×15 mm，位于腹主動脈旁。骨髓涂片檢查示：幼稚淋巴細胞占4%,小淋巴細胞占63.5%,考慮淋巴細胞增殖性疾病。骨髓流式細胞術(shù)檢查示：B淋巴細胞占38.99%，細胞表達CD5(-)、CD19(+)、CD10(-)、CD20(dim+)、CD22(dim+)、CD23(部分+)、FMC7(+)、Kappa(+)、Lamda(-)。熒光染色體原位雜交(FISH)結(jié)果示：BCL-2/IGH融合基因陽性89%。左頸部淋巴結(jié)病理檢查示：LCA(+)、CD20(+)、CD79a(+)、Pax-5(+)、BCL-2(+)、CD10(+)、CD5(-)、CD3(-)、CyclinD1(-)，Ki-67約20%+，符合濾泡淋巴瘤2級(濾泡區(qū)>75%)。門診以濾泡淋巴瘤收入我科。既往史和個人史均無特殊。體格檢查：T 36.5 ℃，P 80次/分，R 15次/分，Bp 125/80 mmHg。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無黃染，可觸及多處淋巴結(jié)腫大，最大者位于左腹股溝，約鴿子蛋大小，質(zhì)韌，無觸痛，移動度尚可；心肺聽診無明顯異常；腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。初步診斷：濾泡淋巴瘤(2級)Ⅳ期A組；體能狀態(tài)評分(ECOG)1分，濾泡淋巴瘤預(yù)后指數(shù)(FLIPI)3分，高危。2013年8月30日、9月21日及11月1日予患者R-CHOP方案(美羅華+環(huán)磷酰胺+吡柔比星+長春地新+醋酸潑尼松)3個療程治療，中期評估淋巴結(jié)縮小不明顯。2013年11月29日、12月27日、2014年1月24日予患者R-FC方案(美羅華+氟達拉濱+環(huán)磷酰胺)3個療程治療，6個療程治療結(jié)束復(fù)查超聲結(jié)果顯示淺表淋巴結(jié)明顯縮小，療效顯著。計劃應(yīng)用美羅華單藥鞏固維持治療，但因患者反復(fù)發(fā)生肺部感染及帶狀皰疹，單用美羅華1次后未能繼續(xù)。后予以中藥維持治療并定期隨訪，2年期間患者病情穩(wěn)定，骨髓及CT檢查提示患者處于緩解期。2015年7月20日患者感胸悶氣急，行CT及超聲檢查示：胸腔積液(以右側(cè)為著)、腹腔積液。腹腔積液流式細胞術(shù)檢查示B細胞非霍奇金淋巴瘤(B-NHL)占18.05%,骨髓流式細胞見46.61%淋巴瘤細胞。全身淺表淋巴結(jié)超聲檢查提示右側(cè)腹股溝最大淋巴結(jié)為43 mm×14 mm，左側(cè)腹股溝最大淋巴結(jié)為53 mm×15 mm，考慮疾病復(fù)發(fā)。先后予以R-GemOx方案(美羅華+吉西他濱+奧沙利鉑)、R-smile方案(美羅華+地塞米松+甲氨蝶呤+異環(huán)磷酰胺+依托泊苷+培門冬酶)化療，抽取胸腔積液，并胸腔注射順鉑后，病情好轉(zhuǎn)，但維持時間短，反復(fù)多次出現(xiàn)胸、腹腔積液，遂于2015年11月20日、2016年1月4日行R2-CD方案(美羅華+來那度胺+環(huán)磷酰胺+地塞米松)2個療程，2016年3月21日、6月2日及9月9日行R2方案(美羅華+來那度胺)3個療程治療，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查CT提示盆腔少量積液，胸腔、腹腔未見積液。復(fù)查骨髓涂片未見原始細胞。超聲檢查未見明顯腫大淋巴結(jié)，提示疾病再次緩解。2017年10月17日患者復(fù)查PET-CT提示兩側(cè)頜下、頸動脈間隙、頸后間隙、頸根部、鎖骨上區(qū)、兩肺門、縱隔內(nèi)、胸骨旁、心膈角區(qū)、兩側(cè)腋下、腹腔及腹膜后、兩側(cè)腹股溝廣泛淋巴結(jié)腫大、部分融合伴18F-脫氧葡萄糖(FDG)攝取增高，考慮NHL；后腹壁及盆壁下條片狀密度增高影(下腔靜脈下段及雙側(cè)髂血管包繞其中、顯示不清)伴FDG攝取增高，考慮NHL；腹腔、盆腔積液較前明顯增多?；颊咴俅涡辛馨徒Y(jié)活檢，病理檢查結(jié)果提示濾泡淋巴瘤(2級)。2017年10月18日、11月24日及2018年1月11日、3月26日患者行R-COEP方案(美羅華+異環(huán)磷酰胺+長春瑞濱+依托泊苷+醋酸潑尼松)4個療程治療，腹腔積液明顯減少,但反復(fù)發(fā)熱并發(fā)生肺部感染，血細胞三系明顯減少，暫?；?，出院繼續(xù)服用來那度胺治療，但療效欠佳。

2018年7月31日患者復(fù)查超聲結(jié)果提示大量腹腔、盆腔積液，腹腔積液流式細胞術(shù)示B-NHL細胞49.78%，考慮患者已多次化療并多次復(fù)發(fā)，不能耐受化療，且患者既往肺部感染嚴重，因此考慮行抗CD19嵌合抗原受體T細胞(CAR-T細胞)治療。2018年8月21日患者行外周血白細胞采集術(shù)，以制備抗CD19 CAR-T細胞，因采集的外周血白細胞的數(shù)量不足以制備CAR-T細胞，2018年10月31日再次行外周血白細胞采集術(shù)。等待CAR-T細胞回輸期間，予患者R-COEP方案化療2個療程，效果欠佳。于2018年12月3日行FC方案(氟達拉濱+環(huán)磷酰胺)預(yù)處理，12月7日、8日行CD19 CAR-T細胞回輸,分別為1.79×106/kg和5.37×106/kg。3個月后復(fù)查超聲結(jié)果提示腹腔積液較前明顯減少，療效持續(xù)約8個月，2019年10月患者發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，行PET-CT檢查示右側(cè)頜下區(qū)、耳后、頸動脈間隙、頸后間隙、頸根部、鎖骨上區(qū)、左側(cè)顳下窩、左側(cè)腋窩多發(fā)增大淋巴結(jié)，F(xiàn)DG攝取增高；脾臟后緣局部FDG攝取增高(淋巴瘤浸潤)。進一步行右側(cè)頸深部淋巴結(jié)切除及病理檢查結(jié)果示：BCL-2(+)、Bcl-6(生發(fā)中心+)、CD10(生發(fā)中心+)、CD19(生發(fā)中心+)、CD20(散在+)、CD21(FDC+)、CD23(FDC+)、CD22(+)、CD30(散在+)、CD43(部分+)、CD5(部分+)、CKpan(-)、C-myc(散在+)、SOX-11(-)、CyclinD1(-)、Kappa(-)、Lamda(-)、Ki-67(+,熱點區(qū)約20%)，LM02(灶+)、MUM-1(-)、PAX-5(+)、CD3(部分+)；原位雜交：EBER(-),考慮為低級別濾泡性淋巴瘤(FL)。患者于2019年12月6日行CAR-T細胞單采術(shù)，12月25日予FC方案預(yù)處理，12月30日、31日回輸培養(yǎng)后CAR-T細胞，共輸注GEM155/19 CAR-T細胞數(shù)2.4×106/kg,回輸過程中及回輸后無明顯不良反應(yīng)，3個月后復(fù)查PET-CT提示全身多發(fā)增大淋巴結(jié)減少，F(xiàn)DG攝取明顯減低，脾臟后緣病灶消失。2020年4月2日、3日行自體造血干細胞采集2次，共采集單個核細胞(MNC)總量2.72×108/kg,其中CD34+總量0.13×106/kg,考慮動員失敗。截至2020年10月，患者病情穩(wěn)定，目前繼續(xù)隨訪中。

討 論

CAR-T細胞是一類經(jīng)基因工程技術(shù)修飾的T淋巴細胞，通過其他載體或病毒將靶抗原受體基因片段轉(zhuǎn)導(dǎo)至正常T淋巴細胞基因序列中并表達特定的CAR，構(gòu)建特異性CAR-T細胞，從而使其具有特異性識別靶抗原、殺傷腫瘤細胞的功能[1]。目前,對于CAR-T細胞治療NHL的有效性及安全性也已得到證實[2]。

FL是繼彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)之后的第二大NHL,占NHL的22%～25%[3-4]。盡管美羅華的問世大大延長了FL患者的總生存(OS)及長期無病生存(PFS)時間,但仍有19%～26%的患者在接受標準方案的治療后2年內(nèi)復(fù)發(fā)，且這部分患者對二、三線化療藥物的反應(yīng)均不佳[5]?？笴D19 CAR-T細胞療法已證實對包括FL在內(nèi)的許多B-NHL的有效性[6]。靶向CD19的CAR-T細胞在體內(nèi)展現(xiàn)出強大的清除CD19+B淋巴細胞的能力，有望成為B細胞惡性腫瘤的治療方法[2]。本例患者經(jīng)多次化療后淋巴瘤多次復(fù)發(fā)，依靠化療難以獲得完全緩解，經(jīng)抗CD19 CAR-T細胞治療后淋巴瘤細胞浸潤的胸腔、腹腔積液明顯減少，但遺憾的是療效維持不到1年，患者頸部再次出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，病理檢查證實為本病復(fù)發(fā)。這種現(xiàn)象與文獻報道一致，即應(yīng)用CAR-T細胞治療后仍存在疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險，其主要原因可能是CAR-T細胞進入人體后增殖水平較差，維持時間較短。復(fù)發(fā)主要分為CD19陽性復(fù)發(fā)和CD19陰性復(fù)發(fā)兩種，CD19陰性復(fù)發(fā)的患者預(yù)后較差[7]，其機制尚未明確。CD19陽性復(fù)發(fā)的腫瘤細胞免疫表型與治療前相同,主要原因在于T細胞功能不良或CAR-T細胞消失較早，再次使用CAR-T細胞療法是否有效尚存在爭議。本例患者于2018年12月7日、8日行抗CD19 CAR-T細胞回輸，癥狀明顯改善，但不到1年本病復(fù)發(fā)，遂于2019年12月30日、31日再次行CAR-T細胞治療，即GEM155/19 CAR-T細胞治療，也被稱為“加強版”抗CD19 CAR-T細胞治療，3個月后復(fù)查PET-CT顯示病灶明顯縮小并消失，患者病情穩(wěn)定，但仍面臨疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險。有學(xué)者提出CAR-T細胞療法聯(lián)合自體造血干細胞移植(auto-HSCT)可能作為復(fù)發(fā)/難治性B細胞淋巴瘤的最佳二線方案，進一步清除體內(nèi)微小殘留病灶[8]，但該患者自體造血干細胞采集動員失敗，目前仍在嚴密隨訪觀察中。

CAR-T細胞治療能提高B細胞淋巴瘤的緩解率，但治療過程中可能產(chǎn)生嚴重的不良反應(yīng)，主要包括腫瘤溶解綜合征、炎癥因子釋放綜合征(CRS)、巨噬細胞綜合征、B細胞缺如、低丙種球蛋白血癥和神經(jīng)毒性反應(yīng)等。據(jù)報道，經(jīng)抗CD19 CAR-T細胞治療后，分別有13%和28%的B細胞淋巴瘤患者發(fā)生3級或更高的CRS和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[9],可能原因為CAR-T細胞與其靶抗原結(jié)合后導(dǎo)致CAR-T細胞活化并大量釋放細胞因子，釋放的促炎因子過多則會導(dǎo)致CRS相關(guān)的臨床癥狀。本例患者在兩次CAR-T細胞治療后，除一過性的發(fā)熱外，無明顯不良反應(yīng)，過程順利。但CRS的反應(yīng)程度與CAR-T細胞治療的效果是否相關(guān)尚不明確。

CAR-T細胞是治療復(fù)發(fā)/難治濾泡細胞淋巴瘤的有效方法，能夠降低耐藥患者體內(nèi)腫瘤負荷，甚至達到完全緩解，但短期內(nèi)復(fù)發(fā)率較高，因此CAR-T細胞治療可以作為復(fù)發(fā)/難治的濾泡細胞淋巴瘤患者挽救治療的措施，作為造血干細胞移植前的橋接治療。