薛陽 侯懷晶 關曉雯 徐紫清 薛建軍

摘要：目的：基于Meta分析系統評價不同時程經皮穴位電刺激緩解術后疼痛有效性與安全性，為臨床治療原發(fā)性痛經提供依據。方法：收集4個英文數據庫（PubMed，EMbase， Cochrane Library， Web of Science）和4個中文數據庫（CBM， CNKI， VIP，萬方）中相關隨機對照試驗，文獻檢索起止時間為數據庫建庫至2021年3月。由兩名評價員獨立進行文獻篩選、數據提取及風險偏倚評估。釆用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行數據綜合分析處理。結果：符合納入標準的有5篇RCTs，共664例患者。Meta分析結果示：長時程組患者視覺模擬疼痛（VAS）評分[MD=-0.45， 95%CI （-0.71， -0.19）]、[MD=-0.21， 95%CI （-0.36， -0.05）]、[MD=0.34， 95%CI （0.15， 0.52）]顯著優(yōu)于短時程組與對照組，在鎮(zhèn)痛藥物消耗量[SMD=-1.77， 95%CI （-3.48， -0.06）]和術后PONV發(fā)生率[RR=0.34，95%CI （0.18， 0.68）]方面均顯著優(yōu)于對照組。結論：術前30min以上提前干預的長時程TEAS在鎮(zhèn)痛、減少藥物用量和緩解術后惡心嘔吐方面效果更優(yōu)。但所納入文獻數量少且質量偏低，有待更多大樣本、多中心、高質量研究。

關鍵詞：經皮穴位電刺激;術后疼痛;Meta分析

中圖分類號：R245.9文獻標志碼：A

術后疼痛是手術創(chuàng)傷致使神經受損，經過外周系統至中樞系統的一系列傳遞，最終使中樞接收到信號，腦和融會產生7肽類和胺類物質來抑制疼痛上傳囚。目前臨床上鎮(zhèn)痛常用阿片類藥物，然而阿片類藥物同時也會產生許多不良反應，其容易造成的藥物耐受和痛覺過敏是主要方面⑵。近5年來，多模式鎮(zhèn)痛逐漸受到越來越多臨床醫(yī)生的青睞。經皮穴位電刺激（Trans?cutaneous Electrical Acupoint Stimulation， TEAS）便是措施之一，刺激穴位也越來越廣泛地應用于臨床。TEAS 是以中醫(yī)針灸理論基礎的一種有效的臨床治療技術g，在電針基礎之上進行改進。TEAS是通過在穴位表面放置電極來輸入脈沖電流的一種方法[ ]。相較于電針， TEAS不需刺破皮膚，具有無創(chuàng)、操作便捷的優(yōu)點，也更加安全純研究提示TEAS的鎮(zhèn)痛效果可能要比電針更好。目前，已有研究認為，對于電針，不同的刺激參數會產生不同的鎮(zhèn)痛效應，包括頻率、強度、時間等閭。但對于現有電針的最佳參數不能用于TEAS。由于皮膚角質層導電性差，電阻大，所以需要更高生物電壓才能穿透[ ]，故TEAS最佳參數還有待明確。

本研究對現有文獻進行初步查閱，發(fā)現有關TEAS 的參數方面的文章，研究者選擇差異較大。有報道顯示，在強度方面，陳飄飄等⑴在術中和術后采用5mA左右鎮(zhèn)痛，張鵬輝等「回在術前和術中采用的刺激強度約為6～10 mA，馮吉杰等廿⑵在術中采用的不同的刺激強度，包括5 mA、12mA和26 mA，說明強度的不同，有可能會產生不同程度的鎮(zhèn)痛效應;在時長方面，Mei- Ling Yeh等商在研究中術后每次治療時長為20 min，谷書涵冋在臨床研究中，研究時程根據手術時間不同，治療時長也不同;但是在頻率方面，大都采用頻率為低頻與高頻結合的疏密波g偵，關于不同頻率方面的RCTs 較少，且結局指標難以統一，有可能是因為TEAS是在電針的基礎上進行的改進，但由于其穿透皮膚與其強度和時長的關聯較大，所以在實際操作時多采用電針最佳刺激頻率。國外有學者研究?TEAS的最佳參數，但其是否能應用于TEAS，還有待開展更多高質量的原始研究。

關于現有TEAS對于不同種類手術有效性和安全性的文獻雖有學者進行了薈萃分析研究唄，但對于 TEAS不同刺激參數的文章還缺乏對其系統評價和Me- ta分析。本研究采用循證醫(yī)學方法，評價和分析不同時程TEAS緩解術后疼痛的臨床隨機對照試驗（Ran?domized Controlled Trial， RCT），為 TEAS 緩解術后疼痛的參數選擇提供依據。

1資料與方法

1.1檢索策略

計算機檢索四個英文數據庫PubMed.EMbase.Co- chrane library 和 Web of science，四個中文數據庫 CNKI、 VIP，CBM和萬方數據庫。文獻檢索起止時間為從數據庫建庫至2021年3月。同時，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞為±?名/關鍵詞/摘要，包括 Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation、 Transcutaneous Electric* Stimulation> Percutaneous Elec?tric* Nerve Stimulation、TENS、Transdermal Electrostimu?lation A Transcutaneous Nerve Stimulation、Percutaneous Neuromodulation Therap*Percutaneous Electrical Neuro?modulation* A Analgesic Cutaneous Electrostimulation A Electroanalgesia* Transcutaneous Electrical Acupoint Stimulation、TEAS、Post surgical Pain>Postsurgical Pain*、 Post operative PainPostoperativePaino中文檢索詞包括經皮神經電刺激、經皮穴位電刺激、術后、疼痛、鎮(zhèn)痛。

1.2文獻納入與排除標準

1.2.1納入標準

研究類型：RCTs ;研究對象：納入年齡大于18歲的術后疼痛患者，種族和國籍不限;干預措施：試驗組vs 對照組：不同時程TEAS組vs假刺激或空白對照;結局指標包含以下之一：視覺模擬疼痛（VAS）評分;Ramsay 鎮(zhèn)靜評分;鎮(zhèn)痛藥物消耗量;術后PONV率。

1.2.2排除標準

重復發(fā)表;試驗組非不同時程;缺乏原始數據且索取無果;未提及刺激穴位的文獻;非RCTs ;非中文或英文文獻。

1.3文獻質量評價

由兩名評價員根據Cochrane協作網推薦的偏倚風險評估方法對納入文獻獨立進行風險評估，如遇爭議，則通過第三位評價員加入進行討論。評估的主要內容包括：隨機序列產生;分配方案隱藏;對研究者和受試者實施盲法;研究結局盲法評價;數據的完整性;選擇性報告研究結果;其他來源。用“低風險”表示低偏倚風險，“高風險”表示高偏倚風險，“不清楚”表示文獻未提供足夠信息以供進行偏倚分析。

1.4資料提取

文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。由兩名評價員獨立完成，若遇爭議則通過第三位評價員介入進行討論。資料提取內容主要包括：納入研究的基本信息，包括研究題目、發(fā)表雜志及時間等;研究對象的基線特征，如各組的入選標準和樣本量;干預措施的具體細節(jié)，TEAS各項參數設置等;所關注的結局指標和統計學方法;偏倚風險評價的關鍵要素。

1.5統計學分析

Meta分析采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行：通過刀檢驗對納入研究進行異質性檢驗，若 FW50%，則認為納入研究間具有同質性，則采用固定效應模型;^f>50%測認為研究間差異性大，則運用隨機效應模型進行分析;對于二分類變量，以相對危險度（relative risk， RR）作為統計量進行合并。對于數值變量以加權均數差（Weighted Mean Difference， WMD），標準化均數差（standard-ized mean difference， SMD）作為統計量進行合并;P<0.05為差異具有顯著性意義。對于納入文獻中以圖表呈現的數據采用Engauge Digitizer 軟件提取數據;如遇到中位數、四分位間距呈現的數據，需轉化為均數加減標準差的形式詢。

2結果

2.1文獻篩選結果

通過數據庫共檢索文獻9621篇，排除重復發(fā)表文獻，通過査看題目摘要初篩和閱讀全文，最終確定納入文獻5篇ME%具體檢索及篩選流程如圖1所示。

2.2納入研究的基本特征、文獻質量和偏倚風險評價

納入的5篇文獻中，共納入664例患者。長時程組最大樣本量為91例，最小樣本量為30例;短時程組最大樣本量為60例，最小樣本量為30例;對照組最大樣本量為90例，最小樣本量為30例。近五年文獻占4篇。所納入文獻的手術部位涉及胸腹部手術、會陰部手術以及脊柱手術USE。所涉及穴位包含合谷穴、內關穴、足三里穴。納入患者年齡合并后為50.19±12.39歲。長時程納入文獻一般情況及方法學質量評價，具體結果見表1（A/B）、2。偏倚風險評價結果如圖2所示。

2.3 Meta分析結果

2.3.1視覺模擬疼痛（VAS）評分

通過Meta分析評價三組間患者在術后12 h、24 h VAS評分的兩兩比較。共5篇[12]小制文獻提及治療后視覺模擬疼痛（VAS）評分，三組間均異質性較大（尸>50%），所以采用隨機效應模型。Meta分析示，三組患者間12 h、24 h VAS評分合并效應量比較差異均有顯著性意義[MD=-0.45， 95%CI （-0.71， -0.19）， P<0.00001] ， [MD=-0.21， 95% CI （-0.36， -0.05）， P=0.001] ， [MD=0.34， 95% CI （0.15， 0.52）， P<0.00001]，其中短時程組與對照組患者在12h時的VAS 評分比較差異無顯著性意義[MD=-0.09， 95%CI （-0.22， 0.03）， P=0.28]。結果表明，長、短時程TEAS與對照組相比在減輕患者術后疼痛方面均具有顯著性意義，其中長時程組較短時程組在降低VAS評分方面效果更加顯著，如圖3、4、5所示。

2.3.2鎮(zhèn)痛藥物消耗量

通過Meta分析評價三組間患者在術后最后一次記錄的鎮(zhèn)痛泵內鎮(zhèn)痛藥物消耗量的兩兩比較。共3篇[介幻成文獻提及了關于時程在治療后鎮(zhèn)痛藥物消耗量，由于所納入的文獻中對于釆用的術后鎮(zhèn)痛方式不一，鎮(zhèn)痛藥物也不相同，故合并效應量采用SMD進行統計分析與呈現。短時程組與對照組間異質性較?。‵ v 50%），所以采用固定效應模型;長時程組與對照組、長時程組與短時程組間異質性均較大（尸>50%），所以采用隨機效應模型。Meta分析示，長時程組與對照組患者鎮(zhèn)痛藥物消耗量比較差異具有顯著性意義，[SMD=-1.77，95%CI （-3.48，-0.06），P=0.04];短時程組與對照組、長時程組與短時程組患者鎮(zhèn)痛藥物消耗量比較差異均沒有顯著性意義[SMD=-0.23， 95%CI （-0.46， 0.01），P=0.06]， [SMD=1.58，95%CI （-0.07， 3.24）， P=0.06]o結果表明，長時程TEAS在減少患者術后鎮(zhèn)痛藥物的使用較對照組更為明顯，如圖6、7、8所示。

2.3.3 Ramsay鎮(zhèn)靜評分

通過Meta分析評價三組間患者在術后12 h、24 h 的Ramsay鎮(zhèn)靜評分的兩兩比較。共3篇阮幻函文獻提及了關于時程在治療后Ramsay鎮(zhèn)靜評分，短時程組與對照組間異質性較小（P <50%），所以采用固定效應模型;長時程組與對照組、長時程組與短時程組間異質性均較大（f>50%），所以采用隨機效應模型。Meta分析示，三組患者兩兩之間Ramsay鎮(zhèn)靜評分合并效應量以及各時間點比較差異均沒有顯著性意義，[MD=-0.12， 95%CI （-0.35， 0.11）， P=0.39] ，[MD=0.06， 95%CI （-0.03， 0.14）， P=0.34]， [MD=0.16， 95%CI （-0.01， 0.33）， P=0.39];結果表明，TEAS在降低患者術后Ramsay鎮(zhèn)靜評分方面效果不顯著，如圖9、10、11所示。

2.3.4術后PONV率

通過Meta分析評價三組之間患者術后發(fā)生術后惡心嘔吐（PONV）概率的兩兩比較。共5篇文獻[“-20-23提及了關于時程術后PONV率，其中在KaiSun"和師小偉[23的研究中，對于術后惡心和嘔吐分別進行了統計與分析，由于若患者發(fā)生了嘔吐，基本均伴有惡心癥狀的發(fā)生，則在本研究中選擇了術后惡心的數據進行合并分析。各研究組間異質性均較?。≒≤50%），所以采用固定效應模式。Meta分析示，長時程組與對照組術后PONV率比較差異具有顯著性意義，[RR=0.63，95%CI（0.44，0.89），P=0.009];短時程組與對照組患者、長時程組與短時程組患者術后PONV率比較差異有顯著性意義[RR=0.72，95%CI（0.45，1.14），P=0.16]，[RR=2.48，95%CI（1.15，5.34），P=0.02]。結果表明，長時程TEAS在緩解患者術后惡心嘔吐方面較短時程TEAS效果更為明顯，如圖12、13、14所示。

2.3.5敏感性分析及發(fā)表偏倚

發(fā)現VAS評分表、鎮(zhèn)痛藥物用量表均存在異質性，由于納入研究較少，未進行系統敏感性分析。通過觀察與分析，考慮可能有以下原因：⑴納入文獻較少，通過查閱原始文獻與觀察數據，結果發(fā)現可能與各研究的手術方式以及使用的鎮(zhèn)痛藥物不同有關。（2）有2篇文獻中的VAS評分是以圖表的形式呈現，其中Kai Sun"」的數據以箱式圖的方式呈現，在數據提取過程中可能會有誤差，有可能會導致最后異質性較大。但最終顯示各結局指標具有統計學差異，說明本次Meta分析的結果比較穩(wěn)定，具有一定的指導和參考意義。

由于所納入研究有限，漏斗圖分析沒有意義，故不在此進行發(fā)表偏倚分析。

3討論

術后疼痛對于患者不僅僅造成皮膚表面不適感，同時也會引起在其他系統和代謝的改變，對于心理和精神方面也造成不良影響山。對于術后疼痛，在國內外現在還是主要以阿片類藥物鎮(zhèn)痛為主要措施3勿，但阿片類藥物的副作用，尤其是對于呼吸系統和消化系統的影響特別顯著，長期使用還有可能產生成癮性。所以，臨床多模式鎮(zhèn)痛的方法中，TEAS是現臨床常用的有效、安全的輔助鎮(zhèn)痛干預措施之一回。

TEAS是在電針的基礎上進行改善，它是在穴位表面的皮膚放置電極來輸入脈沖電流的一種方法。有研究眺涮認為，通過對不同穴位刺激部位及其周圍進行刺激時，會對所刺激部位的相關神經產生刺激，可以通過中樞反射對傷害性刺激有抑制性作用，并分泌一系列物質減輕疼痛。已有研究⑺發(fā)現TEAS作為輔助治療，可以減少術后疼痛和阿片類藥物的使用，并發(fā)現其可能比電針更有效。TEAS不需要刺破皮膚，操作無創(chuàng)便捷，不良反應少，更加安全，在臨床應用時更加方便與高效。

雖然關于TEAS的有效性目前已經被一些學者所驗證，但對于參數的設定，沒有進行系統地分析，臨床上缺少可靠依據。因此，本研究通過對有關不同參數 TEAS緩解術后疼痛的臨床RCTs，共納入文獻5篇蜘西，借助相關軟件進行系統評價與Meta分析，結果發(fā)現 TEAS在VAS疼痛評分、鎮(zhèn)痛藥物消耗量和術后PONV 率方面均顯著優(yōu)于對照組，且差異均有統計學意義。總體研究結果表明，其中長時程組較短時程組在緩解術后疼痛、減少鎮(zhèn)靜藥物和緩解術后惡心嘔吐方面優(yōu)于短時程組，在術前提前半小時至一小時開始直至手術結束或術后半小時的較長時程TEAS在鎮(zhèn)痛、減少藥物用量和緩解術后惡心嘔吐方面效果更優(yōu)。強度方面，由于檢索出文獻較少，未進行Meta分析合并，但在馮吉杰[12]的研究中，提示在中強度刺激下鎮(zhèn)痛效果最優(yōu)，在該試驗中強度采用12 mA的電刺激。對于頻率方面的參數，由于文獻數據無法統一合并分析，無法得出Meta分析結果，但是從相關文獻[12]如可以看出目前認為高頻與低頻的混合波在緩解術后疼痛更有優(yōu)勢，其原因在于這種頻率既能誘導釋放低頻刺激時產生的腦啡肽和內啡肽，又能誘導釋放高頻刺激時產生的強啡肽，與此同時，由于交替刺激，能夠避免單一頻率刺激時間過長而產生耐受而導致效果減弱，但高頻與低頻的具體參數選擇還是存在異議，目前較多文獻選擇使用2-100 Hz的疏密波。在今后的研究中，可以開展關于不同參數的TEAS緩解術后疼痛的研究，以為后期提供可靠的循證醫(yī)學證據。本研究與穴位剌激技術的研究閏相比，在穴位刺激這一較大領域瞄準TEAS這一方面，更加聚焦;與現有關于TEAS的系統評價和Meta 分析相比，進一步分析由于參數的不同，是否存在更好地選擇。

本研究可能存在一定的局限性。第一，由于現符合納入標準的原始研究較少，或會影響結論的準確性，還有待研究。第二，納入研究多為中文文獻，且質量偏低，研究者對于所采用量表的評估與判斷不一，實施操作時的具體細節(jié)不一也可能會導致顯著的異質性，由于納入文獻有限，無法進一步分析。第二，由于對于語言的掌握有限，所以僅納入了中英文醫(yī)學文獻，可能會缺少其他語種的文獻，如韓語和日語。

當前證據顯示，術前半小時開始直至手術結束的較長時程的TEAS與較短時程相比，其鎮(zhèn)痛效果更好o 因此，在實施TEAS輔助治療術后疼痛時，更推薦術前半小時開始至術畢進行使用，以達到更好地鎮(zhèn)痛效果。受納入研究數量和質量的限制，需要得到關于不同參數方面TEAS的研究，仍需更多高質量、多中心、大樣本RCTs支持。

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