殷會(huì)詠

濮陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外一科，河南 濮陽 457000

對沖性顱腦損傷為常見損傷，致殘、致死率高。隨著我國交通運(yùn)輸業(yè)發(fā)展，交通事故多發(fā)，重型對沖性顱腦損傷隨之增多，嚴(yán)重危害患者生命安全。手術(shù)是治療重型對沖性顱腦損傷的主要方式，但缺乏統(tǒng)一手術(shù)規(guī)范，多根據(jù)挫傷、血腫、水腫等占位效應(yīng)選擇手術(shù)位置，進(jìn)行去骨瓣減壓治療，但可能無法有效控制病情，影響治療效果［1］。而雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)可有效降低顱內(nèi)壓，緩解患者病情。本研究以濮陽市人民醫(yī)院重型對沖性顱腦損傷患者為研究對象，行預(yù)見性平衡雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)+著力部位硬膜外血腫清除術(shù)治療，探究其臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2019年2月濮陽市人民醫(yī)院82例重型對沖性顱腦損傷患者，CT 均示對側(cè)額顳部腦挫裂傷或硬膜下血腫并伴著力部位硬膜外血腫，無著力部位腦挫裂傷、硬膜下血腫或粉粹性顱骨骨折，中線均向著力部位偏移，甚至腦疝形成。按照手術(shù)方法隨機(jī)分組，各41例。觀察組男24例，女17例；年齡21～67歲，平均年齡（43.87±8.62）歲；格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～7分，平均分值為（5.43±0.48）分。對照組男25 例，女16 例；年齡22～66歲，平均年齡（44.12±8.45）歲；GCS評分3～7分，平均分值為（5.62±0.51）分。兩組基線資料（性別、年齡、GCS評分、著力部位側(cè)別、血腫大小、術(shù)中去除骨瓣大?。┚饪杀龋≒＞0.05），本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；經(jīng)CT 檢查確診；符合手術(shù)適應(yīng)證：對側(cè)額顳部挫裂傷和著力部位硬膜外血腫；患者家屬簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血、腦梗死患者；長期使用激素者；凝血功能障礙者；嚴(yán)重肝腎功能不全者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：行著力部位硬膜外血腫清除+對側(cè)大骨瓣減壓術(shù)：先清除對側(cè)腦挫裂傷或硬膜下血腫，去除骨瓣，硬膜減張縫合；然后清除著力部位硬膜外血腫，探查硬膜下無出血，無腦挫裂傷，硬膜減張縫合，骨瓣復(fù)位。

1.3.2 觀察組：行預(yù)見性平衡雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)+著力部位硬膜外血腫清除術(shù)：先清除對側(cè)腦挫裂傷或硬膜下血腫，硬膜減張縫合，去除骨瓣；然后清除著力部位硬膜外血腫，探查硬膜下無出血，無腦挫裂傷，硬膜減張縫合，去除骨瓣。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［3］

恢復(fù)良好：術(shù)后生活正常，可存在輕度缺陷；中度殘疾：術(shù)后可獨(dú)立生活，但存在明顯缺陷；重度殘疾：術(shù)后無法獨(dú)立生活，需他人照顧；植物生存；死亡。總有效率=（恢復(fù)良好＋中度殘疾）/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）對比兩組臨床療效。（2）對比兩組手術(shù)前后GCS評分。（3）對比兩組術(shù)后1 d、3 d、7 d顱內(nèi)壓。（4）對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括腦膨出、皮下積液、腦脊液漏、顱內(nèi)感染。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組治療總有效率70.73%較對照組48.78%高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效對比 例（%）

2.2 手術(shù)前后GCS評分

術(shù)前兩組GCS 評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 d、7 d 觀察組GCS 評分較對照組高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后GCS評分對比（±s） 分

表2 兩組手術(shù)前后GCS評分對比（±s） 分

組別觀察組（n=41）對照組（n=41）t P術(shù)前5.43±0.48 5.62±0.51 1.737 0.086術(shù)后1 d 7.89±0.82 6.37±0.69 9.082＜0.001術(shù)后7 d 10.43±1.28 8.96±1.07 5.642＜0.001

2.3 術(shù)后顱內(nèi)壓

觀察組術(shù)后1 d、3 d、7 d顱內(nèi)壓較對照組低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后顱內(nèi)壓對比（±s） mmHg

表3 兩組術(shù)后顱內(nèi)壓對比（±s） mmHg

組別觀察組（n=41）對照組（n=41）t P術(shù)后1 d 20.43±2.86 26.57±3.15 9.241＜0.001術(shù)后3 d 16.82±2.45 23.17±3.08 10.331＜0.001術(shù)后7 d 14.32±2.13 17.96±2.71 6.762＜0.001

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12.20%較對照組31.71%低（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比 例（%）

3 討論

顱腦損傷是由于直接暴力或間接暴力作用于患者頭部，導(dǎo)致患者顱腦發(fā)生損傷［4］。對沖性顱腦損傷多為著力減速傷，沖擊點(diǎn)作用力大，對沖部位易出現(xiàn)腦挫裂傷、硬膜下血腫等，威脅患者生命安全。故需及時(shí)對重型對沖性顱腦損傷患者進(jìn)行有效治療，特別是伴著力部位硬膜外血腫清除的患者，需行雙側(cè)開顱手術(shù)。

著力部位硬膜外血腫清除+對側(cè)大骨瓣減壓術(shù)治療重型對沖性顱腦損傷，可有效清除血腫，快速降低顱內(nèi)壓，但對于中線向著力部位移位的患者，是否應(yīng)該行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)尚無定論。無論是否行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后都有可能發(fā)生皮下積液、腦脊液漏、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，不利于患者恢復(fù)［5］。單側(cè)大骨瓣減壓術(shù)雖可降低顱內(nèi)壓，但減壓效果欠佳，而預(yù)見性平衡雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)可更有效降低顱內(nèi)壓力，并使兩側(cè)顱內(nèi)壓保持平衡。本研究結(jié)果提示，預(yù)見性平衡雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)+著力部位硬膜外血腫清除術(shù)治療重型對沖性顱腦損傷患者，可增強(qiáng)治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。顱內(nèi)壓急劇增高是重型對沖性顱腦外傷患者殘疾、死亡的重要原因［6］。重型對沖性顱腦外傷患者若存在雙側(cè)顱內(nèi)血腫，且有嚴(yán)重腦挫裂傷時(shí)，需盡快行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，緩解腦血管受壓，防止缺血再灌注損傷，改善腦組織供氧、供血。由于重型對沖性顱腦外傷患者雙側(cè)腦組織損傷程度存在差異，壓力不一致，導(dǎo)致雙側(cè)腦組織水腫程度不同［7］。故在手術(shù)時(shí)行雙側(cè)去骨瓣減壓，避免腦中線移位，消除雙側(cè)顱內(nèi)壓差。胡均賢［8］研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)見性雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)治療重型閉合性顱腦損傷，可降低顱內(nèi)壓，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量。本研究顯示，術(shù)后觀察組GCS 評分高于對照組，說明預(yù)見性平衡雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)+著力部位硬膜外血腫清除術(shù)治療重型對沖性顱腦損傷患者，可有效改善患者昏迷狀況。

綜上所述，與著力部位硬膜外血腫清除加對側(cè)大骨瓣減壓術(shù)相比，預(yù)見性平衡雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)+著力部位硬膜外血腫清除術(shù)治療重型對沖性顱腦損傷患者，療效顯著，能有效改善患者昏迷狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。