黃曉彬，黃 歡，林佳燕，洪欽明

揭陽(yáng)市榕城區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心檢驗(yàn)科，廣東 揭陽(yáng) 522000

β-地中海貧血是一組由β 珠蛋白基因缺失或突變導(dǎo)致β 肽鏈合成障礙而引起的遺傳性溶血性貧血［1］，在我國(guó)多發(fā)于廣西、廣東和四川等?。?］，目前臨床尚無(wú)有效的治療方法，僅能夠通過(guò)輸血維持生命。地中海貧血致死致殘率高，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)新生兒、婚前檢查、孕前檢查及產(chǎn)檢人群進(jìn)行地中海貧血篩查和地貧基因診斷具有重要意義?；蛟\斷是確診β-地中海貧血最可靠的診斷指標(biāo)［3］，但耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用昂貴，在基層醫(yī)院難以廣泛開(kāi)展，不能夠及時(shí)有效的檢出β 地中海貧血。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)血液學(xué)指標(biāo)平均血紅蛋白含量（MCH）［4］、血紅蛋白A2（HbA2）［5］在地中海貧血篩查中的應(yīng)用進(jìn)行了單項(xiàng)研究，根據(jù)MCH 和HbA2 在機(jī)體的含量能夠在一定程度上篩查出地中海貧血患者，但聯(lián)合檢測(cè)研究還鮮有報(bào)道。本次研究擬通過(guò)基因檢測(cè)、MCH、HbA2、MCH 聯(lián)合HbA2 對(duì)β 地中海貧血患者的篩查效能進(jìn)行分析，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月—2019 年10 月在揭陽(yáng)市榕城區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中進(jìn)行地中海貧血篩查和地貧基因診斷者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿接受基因檢測(cè)、MCH、HbA2 檢查；（2）臨床依從性高；（3）病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾病者；（2）妊娠婦女、腫瘤患者等；（3）其他血液學(xué)疾病患者。最后納入136例，年齡9～40 歲，平均年齡（22.15±10.63）歲，男性50例，女性86例。本次研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 基因檢測(cè)：采用深圳亞能生物技術(shù)有限公司的基因診斷試劑盒。采集清晨空腹12 h外周靜脈血5 ml，枸櫞酸鈉抗凝，試劑盒提取基因組DNA，β 地貧基因分析采用反向點(diǎn)雜交技術(shù)，檢測(cè)β珠蛋白基因突變位點(diǎn)。

1.2.2 MCH 檢測(cè)：采用Sysmex XE2100 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行檢測(cè)。采集清晨空腹12 h外周靜脈血5 ml，EDTAK2抗凝，標(biāo)本采集后1 h內(nèi)以3000轉(zhuǎn)/min 進(jìn)行分離，取上清液，全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行檢測(cè)。MCH的正常參考值為27 pg～31 pg.

1.2.3 HbA2 檢測(cè)： 采用美國(guó)BIO-RAD 公司生產(chǎn)的Variant 血紅蛋白分析儀以及美國(guó)Helena 蛋白電泳分析儀進(jìn)行檢測(cè)。采集清晨空腹12 h 外周靜脈血5 ml，肝素鈉抗凝。采用毛細(xì)管電泳儀對(duì)外周靜脈血進(jìn)行血紅蛋白電泳分析。質(zhì)控品和標(biāo)本檢測(cè)按一起和試劑盒說(shuō)明書(shū)步驟進(jìn)行。成年男、女性HbA2的正常參考值為2.2%～3.5%，沒(méi)有異常血紅蛋白帶出現(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

收集所有研究對(duì)象的人口學(xué)、基因檢測(cè)、MCH 檢測(cè)、HbA2 檢測(cè)以及聯(lián)合檢測(cè)的結(jié)果，觀察不同檢測(cè)方法患者的陽(yáng)性檢出情況，計(jì)算診斷的敏感性、特異性假陽(yáng)性率、假陰性率、約登指數(shù)。 靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/(真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%；特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù))×100%；假陽(yáng)性率=假陽(yáng)性例數(shù)/真陰性例數(shù)×100%；假陰性率=假陰性例數(shù)/真陽(yáng)性例數(shù)×100%；約登指數(shù)=（靈敏度+特異度）-1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用IBM SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類(lèi)變量采用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。聯(lián)合診斷采用受試者工作特征曲線（ROC）分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基因檢測(cè)、MCH、HbA2、MCH 聯(lián)合HbA2 檢測(cè)β 地中海貧血陽(yáng)性率比較

136 例研究對(duì)象中基因檢測(cè)陽(yáng)性者84 例，陰性者52例。MCH、HbA2、MCH 聯(lián)合HbA2 檢測(cè)陽(yáng)性率分別為94.0%、84.5%及98.8%，陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），MCH聯(lián)合HbA2檢測(cè)陽(yáng)性率較單一指標(biāo)高，見(jiàn)表1。

表1 基因檢測(cè)、MCH、HbA2、MCH聯(lián)合HbA2檢測(cè)β地中海貧血陽(yáng)性率比較 例（%）

2.2 MCH、HbA2、MCH 聯(lián)合HbA2 檢測(cè)β 地中海貧血各指標(biāo)比較

以基因檢測(cè)為金標(biāo)準(zhǔn)，三種方法在靈敏度、特異度、假陽(yáng)性率、假陰性率以及約登指數(shù)上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度、特異度和約登指數(shù)均較單一指標(biāo)檢測(cè)高，假陽(yáng)性率和假陰性率均較單一指標(biāo)低，見(jiàn)表2。

表2 MCH、HbA2、MCH聯(lián)合HbA2檢測(cè)β地中海貧血各指標(biāo)比較

2.3 MCH、HbA2、MCH 聯(lián)合HbA2 檢測(cè)β 地中海貧血的ROC曲線分析

以基因檢測(cè)為金標(biāo)準(zhǔn)，MCH、HbA2、MCH聯(lián)合HbA2檢測(cè)β 地中海貧血的AUC 分別為0.820、0.779 和0.903，MCH 聯(lián)合HbA2 檢測(cè)β 地中海貧血的AUC 最大，診斷效能較單一MCH、HbA2 檢測(cè)好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表3。

表3 MCH、HbA2、MCH聯(lián)合HbA2檢測(cè)β地中海貧血的ROC曲線分析

3 討論

地中海貧血是一組遺傳性溶血性疾病，與珠蛋白基因缺陷使得血紅蛋白成分比例失衡導(dǎo)致血紅蛋白不穩(wěn)定、紅細(xì)胞破壞有關(guān)［6］。β地中海貧血是其中的一種常見(jiàn)類(lèi)型［7］。目前尚無(wú)有效的治療方法，只能通過(guò)輸血維持患者的生命健康。而該病具有多種臨床并發(fā)癥，在青年時(shí)期患者可因并發(fā)癥導(dǎo)致殘疾和死亡，給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，婚前、產(chǎn)前地中海貧血的篩查工作需引起重視。基因檢測(cè)是目前診斷地中海貧血的金標(biāo)準(zhǔn)，但基層醫(yī)院缺乏基因檢測(cè)開(kāi)展的條件，一般需送至上級(jí)醫(yī)療單位進(jìn)行檢測(cè)，耗時(shí)長(zhǎng)；同時(shí)基因檢測(cè)成本高，在基層推廣應(yīng)用具有局限性。因此，探究采用臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)地中海貧血進(jìn)行篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)地中海貧血患者或基因攜帶者具有重要意義。

MCH 和HbA2 是地中海貧血常用的篩查指標(biāo)之一［8-9］，但在檢測(cè)過(guò)程中由于方法學(xué)和儀器等對(duì)兩者的影響因素較多，單一指標(biāo)檢測(cè)對(duì)于地中海貧血篩查的意義不大，臨床上較少單純采用MCH 或HbA2 去討論地中海貧血的篩查與診斷。聯(lián)合檢測(cè)是近年來(lái)常用的地中海貧血篩查策略，通過(guò)多指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用減少單一指標(biāo)的不足，為基層醫(yī)院缺乏基因檢測(cè)情況下MCH 聯(lián)合HbA2 用于β 地中海貧血診斷的臨床應(yīng)用提供科學(xué)理論依據(jù)。

本次研究中，MCH、HbA2、MCH 聯(lián)合HbA2 檢測(cè)陽(yáng)性率分別為94.0%、84.5%及98.8%，三種方法檢測(cè)陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MCH 聯(lián)合HbA2 檢測(cè)陽(yáng)性率高于單一指標(biāo)檢測(cè)，提示聯(lián)合檢測(cè)能夠提高陽(yáng)性檢出率。地中海貧血的患者體內(nèi)紅細(xì)胞能夠被珠蛋白鏈所黏附，導(dǎo)致紅細(xì)胞對(duì)滲透溶解產(chǎn)生抵抗［10］，因此在臨床檢測(cè)中可導(dǎo)致漏檢，而聯(lián)合檢測(cè)時(shí)HbA2 電泳檢測(cè)能夠減少這種黏附的影響，提高篩檢的陽(yáng)性率。此外學(xué)者研究［11］也發(fā)現(xiàn)，HbA2聯(lián)合其他指標(biāo)用于地中海貧血的篩查除了能夠提高陽(yáng)性篩查率，還能夠有效的辨別地中海貧血的分型，為臨床上篩查陽(yáng)性后指導(dǎo)治療提供助力。檢驗(yàn)效能分析中，MCH 聯(lián)合HbA2 檢測(cè)的靈敏度、特異度、約登指數(shù)均較單一指標(biāo)檢測(cè)高，假陽(yáng)性率和假陰性率較單一指標(biāo)檢測(cè)低，提示MCH聯(lián)合HbA2 檢測(cè)能夠進(jìn)一步提高篩檢的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性，具有較高的臨床價(jià)值。雖然與基因檢測(cè)相比仍有一定的差距，但仍較單一指標(biāo)檢測(cè)的效果好。小部分漏檢患者可在臨床實(shí)際操作中根據(jù)現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)進(jìn)行放寬，可減少漏檢的概率。此外，初篩判斷為地中海貧血的患者中有一部分是由于缺鐵性貧血所導(dǎo)致，因此在進(jìn)行MCH聯(lián)合HbA2 檢測(cè)前還可以經(jīng)過(guò)血清鐵蛋白檢測(cè)排除，從而降低β 地中海貧血的檢測(cè)假陽(yáng)性率［12］。ROC 曲線分析中，MCH、HbA2、MCH 聯(lián)合HbA2 檢測(cè)β 地中海貧血的AUC分別為0.820、0.779 和0.903，MCH 聯(lián)合HbA2 檢測(cè)β 地中海貧血的AUC 最大，聯(lián)合篩查對(duì)于β 地中海貧血的診斷效能較單一指標(biāo)檢測(cè)好。在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇不同的篩查策略，特別是在經(jīng)濟(jì)成本受限又急需了解可能的患病可能性時(shí)，可應(yīng)用MCH 聯(lián)合HbA2 檢測(cè)進(jìn)行初篩，根據(jù)初篩結(jié)果再?zèng)Q定是否需要進(jìn)行基因診斷。

綜上所述，MCH、HbA2 在β 地中海貧血診斷中具有一定的應(yīng)用價(jià)值，MCH 聯(lián)合HbA2 檢測(cè)可進(jìn)一步提高β 地中海貧血的檢出率，為提高人口質(zhì)量減少重型地貧兒的出生提供科學(xué)理論依據(jù)。