嚴(yán)小鵬，李益行，劉培楠，張涵芷，陳南征，張 佳，楊心剛，黃曉龍，王治東，游江濤，李雙燕，史愛(ài)華，馬 鋒，付軍科，呂 毅，張 勇

(1. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科,陜西西安 710061；2. 西安交通大學(xué)啟德書(shū)院，陜西西安 710061;3. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，陜西西安 710061; 4. 河津市人民醫(yī)院普外科，山西運(yùn)城 043300；5. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院長(zhǎng)安區(qū)醫(yī)院綜合外科，陜西西安 710118；6. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院精準(zhǔn)外科與再生醫(yī)學(xué)國(guó)家地方聯(lián)合工程研究中心，陜西西安 710061)

自從1992年LEWIS[1]首次報(bào)道了胸腔鏡下肺葉切除術(shù)以來(lái)，胸腔鏡得到了迅速發(fā)展，逐漸成為肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)及肺袖式切除術(shù)的首選術(shù)式。然而，胸外科醫(yī)師并沒(méi)有停止對(duì)微創(chuàng)的進(jìn)一步追求，手術(shù)入路很快由開(kāi)始的多孔(4/3孔)發(fā)展到現(xiàn)在的單孔。隨著切口數(shù)量的減少，所有器械必須經(jīng)過(guò)單一的切口完成操作，相互之間難免出現(xiàn)碰撞、干擾[2-3]，這增加了手術(shù)的難度，延長(zhǎng)了手術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線[4-5]。

磁錨定技術(shù)(magnetic anchor technique, MAT)是利用磁體與磁體, 或磁體與順磁性物質(zhì)之間的磁場(chǎng)吸引力, 使錨定磁體對(duì)靶磁體進(jìn)行非接觸性空間錨定的技術(shù)[6]。MAT在腔鏡手術(shù)中可以輔助牽拉，協(xié)助暴露，目前在輔助腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用較多，如膽囊切除、闌尾切除、腎切除等[7-9]。然而，MAT輔助胸腔鏡手術(shù)的報(bào)道較少?，F(xiàn)將本科室開(kāi)展的11例肺切除手術(shù)報(bào)告如下，供同行參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析了2019年3月至2019年5月接受MAT輔助胸腔鏡肺切除手術(shù)的11例患者的臨床資料。其中有6例為肺癌，1例纖維壞死結(jié)節(jié)，1例結(jié)核性結(jié)節(jié)伴干酪樣壞死，1例炎性假瘤，1例肺錯(cuò)構(gòu)瘤，1例自發(fā)性氣胸。所有患者手術(shù)均由同一術(shù)者操作。本研究通過(guò)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查[倫理證號(hào)：2019倫審醫(yī)字第(W03)號(hào)]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡15～80周歲；②性別不限；③自發(fā)性氣胸及良惡性肺結(jié)節(jié)，包括肺錯(cuò)構(gòu)瘤、硬化性血管瘤、肺癌等；④需要行胸腔鏡下肺切除術(shù)，簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重合并癥，不能耐受胸腔鏡手術(shù)；②BMI>28 kg/m2；③有手術(shù)禁忌證。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備①磁錨定裝置由體外錨定磁體與內(nèi)置抓鉗構(gòu)成。體外錨定磁體為高80 mm、直徑50 mm的圓柱狀磁體。內(nèi)置抓鉗由靶磁體和組織抓鉗經(jīng)絲線連接組成。靶磁體為直徑10 mm、高15 mm的圓柱狀磁體。錨定磁體與靶磁體均采用N45燒結(jié)型釹鐵硼(NdFeB)加工而成，表面有鎳鍍層保護(hù)。組織抓鉗為非順磁性材料加工而成。②常規(guī)胸腔鏡肺切除術(shù)手術(shù)前準(zhǔn)備，與患者及家屬談明采用磁錨定裝置輔助手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 手術(shù)方法采用雙腔氣管插管全身麻醉，側(cè)臥位。主操作孔位于腋前線偏后第4/5肋間，長(zhǎng)約3 cm，單操作孔者于腋中線第7肋間取1 cm小切口作為觀察孔。單操作孔術(shù)中若轉(zhuǎn)為3孔術(shù)式，則在同側(cè)腋后線第8/9肋間取1 cm小切口。以鈦合金材質(zhì)的腔鏡抓鉗將磁錨定內(nèi)置抓鉗自主操作孔送入胸腔，將其鉗夾于待切除的靶肺組織。助手在體外持錨定磁體靠近胸壁吸引靶磁體，調(diào)整體外錨定磁體的位置，通過(guò)磁體間的吸引力改變體內(nèi)靶磁體的位置，帶動(dòng)鉗夾靶肺組織的組織抓鉗移動(dòng)，將肺組織牽向合適的角度，協(xié)助顯露術(shù)野(圖1)、游離及切除病灶。手術(shù)結(jié)束后，卵圓鉗吸引于靶磁體的工作面取出磁錨定內(nèi)置抓鉗。

圖1 磁錨定技術(shù)輔助胸腔鏡右肺下葉切除術(shù)Fig.1 Magnetic anchor technique assisted thoracoscopic right lower lobectomyA：協(xié)助打開(kāi)右肺斜裂；B：輔助分離右肺下葉背段及基底段動(dòng)脈；C～D：輔助游離右肺下葉靜脈；E～F：輔助清掃淋巴結(jié)；G：輔助分離右肺下葉支氣管后壁； H：術(shù)后用卵圓鉗取出磁錨定內(nèi)置抓鉗。

1.4 觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)包括手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等。

2 結(jié) 果

共有11例患者接受了MAT輔助胸腔鏡手術(shù)，男性7例，女性4例，年齡(51.6±13.9)歲(22～69歲)。3例接受了單孔胸腔鏡手術(shù)，8例接受了單操作孔法胸腔鏡手術(shù)，其中2例單操作孔法手術(shù)因肺門(mén)淋巴結(jié)腫大、黏連較多，分別中轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù)和傳統(tǒng)三孔法手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(107.8±63.1)min(27～182 min)，術(shù)中出血量 50(10～50)mL(范圍：5～1 000 mL)，術(shù)中無(wú)輸血，術(shù)后住院時(shí)間(5.0±1.8)d(3～9 d)，所有患者術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)良好(表1)。

表1 患者的一般情況及治療情況Tab.1 General conditions and treatment of the patients

術(shù)中磁錨定裝置能夠提供足夠的牽引力，術(shù)野暴露良好，順利進(jìn)行了血管、支氣管、淋巴結(jié)等組織的解剖分離。內(nèi)置抓鉗鉗夾牢固，未發(fā)生滑脫，靶肺組織鉗夾損傷情況可接受。主操作孔器械碰撞情況明顯減少。

3 討 論

傳統(tǒng)的胸腔鏡手術(shù)多采用3孔法，其操作平面類(lèi)似一個(gè)棒球場(chǎng)，腔鏡攝像裝置經(jīng)“本壘”進(jìn)出[10]，主操作器械經(jīng)其他不同的切口進(jìn)入體內(nèi)，相互之間碰撞干擾比較小。單孔胸腔鏡手術(shù)所有的器械均經(jīng)同一個(gè)矢狀面進(jìn)入胸腔[11]，在操作過(guò)程中，為了牽拉暴露組織，器械需要反復(fù)調(diào)整角度，器械之間就難免發(fā)生相互碰撞，形成“筷子效應(yīng)”，使得手術(shù)難度及危險(xiǎn)系數(shù)增加。

MAT利用了磁體之間非接觸性力量，通過(guò)錨定磁體對(duì)靶磁體實(shí)現(xiàn)隔空控制。靶磁體與抓鉗結(jié)合可以代替腔鏡抓鉗，輔助進(jìn)行減戳孔腹腔鏡手術(shù)。SCOTT等[12]于2007年在豬身上利用MAT輔助進(jìn)行經(jīng)陰道腹腔鏡膽囊切除術(shù)，驗(yàn)證了MAT能輔助術(shù)野暴露。隨后，DOMINGUEZ等[13]報(bào)道了40例磁錨定抓鉗輔助單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，結(jié)果顯示磁錨定抓鉗牽拉膽囊范圍靈活，不受切口位置限制，術(shù)野暴露良好。本研究團(tuán)隊(duì)在國(guó)內(nèi)首次將MAT用于腹腔鏡手術(shù)，自主研發(fā)設(shè)計(jì)了適用于腹腔鏡手術(shù)的磁錨定裝置[14]，成功實(shí)現(xiàn)了磁錨定輔助減戳孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，取得良好的臨床效果[15]。PADILLA等[8]報(bào)道了MAT在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用，認(rèn)為MAT能夠減少操作器械的相互碰撞，同時(shí)，他們還嘗試了1例磁錨定裝置輔助下肺楔形切除術(shù)，但并未對(duì)MAT輔助胸腔鏡手術(shù)的可行性與安全性進(jìn)行深入研究[16]。目前，國(guó)內(nèi)外也未見(jiàn)研究磁錨定裝置輔助胸腔鏡手術(shù)的大宗病例報(bào)道。

本研究團(tuán)隊(duì)在回顧了磁外科技術(shù)在胸外科的應(yīng)用進(jìn)展的基礎(chǔ)上[17]，將MAT拓展至胸外科，經(jīng)過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證其可行性后，在胸腔鏡肺楔形切除術(shù)中進(jìn)行了試用[18]。本研究是在前期研究基礎(chǔ)上的進(jìn)一步拓展，結(jié)果顯示MAT同樣可以很好地輔助游離肺動(dòng)/靜脈、支氣管、清掃淋巴結(jié)等。由于內(nèi)置抓鉗替代了傳統(tǒng)腔鏡抓鉗，減少了進(jìn)出主操作孔的器械，因此有效緩解了操作孔中器械間的相互干擾，降低了手術(shù)難度，提高了手術(shù)安全性。

由于本研究納入的病例數(shù)有限，為了進(jìn)一步比較MAT輔助下的減戳卡胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的單操作孔或單孔胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)劣性，我們注冊(cè)了“磁錨定技術(shù)輔助減戳卡VATS肺葉切除術(shù)的前瞻性單中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(注冊(cè)號(hào)：ChiCTR2000029676)”，期待研究結(jié)果能夠?yàn)镸AT在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用提供高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。