江萬里，魏洪垚，劉 靖

(1. 武漢大學人民醫(yī)院胸外科，湖北武漢 430060；2.武漢大學人民醫(yī)院門診部，湖北武漢 430060)

世界衛(wèi)生組織于2020年2月11日將不明原因肺炎命名為COVID-19(coronavirus disease 2019)[1]，即新型冠狀病毒肺炎。COVID-19患者早期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力、肌肉酸痛癥狀為主，少數(shù)患者以腹瀉、腹痛為首發(fā)癥狀。隨著疾病進展可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等癥狀，嚴重者可進展為急性呼吸窘迫綜合癥、急性心肌損傷或多器官功能衰竭，甚至造成患者死亡[2]。武漢大學人民醫(yī)院為武漢市首批定點救治COVID-19的大型綜合性三甲醫(yī)院，全面參與了COVID-19的救治工作。為了提高疾病的治愈率，降低死亡率，本研究回顧性分析了2020年1月27日至2020年2月25日武漢大學人民醫(yī)院院內(nèi)死亡的21例COVID-19患者的臨床資料，分析其臨床資料及疾病進展過程，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料的收集選取武漢大學人民醫(yī)院2020年1月27日至2020年2月25日因新型冠狀病毒感染而造成最終死亡的21例病例。收集患者基本信息如年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病癥狀、流行病學史及并發(fā)癥等，并對21例患者致死因素進行分析。

1.2 實驗室檢查收集患者血常規(guī)結(jié)果，包括白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、單核細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)；血生化結(jié)果包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇；凝血功能相關(guān)指標包括凝血酶原時間(s)、PT活動度、活化部分凝血活酶時間、D-二聚體；細胞免疫包括CD3計數(shù)、CD4計數(shù)、CD8計數(shù)；感染相關(guān)指標包括超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原；心梗相關(guān)指標包括肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白、超敏肌鈣蛋白I；評估心衰指標為氨基末端腦鈉肽前體。

1.3 疾病分型所有患者COVID-19診斷及分型標準均符合國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[3]中的COVID-19診斷標準。實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸檢測陽性作為確診病例。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特點21例死亡患者均為武漢市居民，均為重型和危重型，平均年齡67.9歲，最小34歲，最大100歲。其中13例為女性。所有死亡患者中，19例有1項或多項基礎(chǔ)疾??；有2例沒有合并基礎(chǔ)疾病，其中1例為圍手術(shù)期急性呼吸衰竭造成死亡。21例死亡患者中，大部分患者發(fā)病初期以發(fā)熱為主(18例，85.7%)，有部分患者同時合并不同程度的咳痰、胸悶、乏力、肌肉酸痛、腹瀉、嘔吐、頭痛等癥狀(表1)。

表1 21例COVID-19死亡患者的一般臨床特點Tab.1 Baseline characteristics of the 21 cases of COVID-19 induced death

2.2 死亡原因分析所有21例死亡患者的死亡因素包括以下方面。①單純呼吸衰竭：單純因呼吸衰竭造成血氧飽和度持續(xù)下降最終造成患者死亡。②呼吸衰竭合并心肌損傷：呼吸衰竭合并周圍循環(huán)衰竭或心肌損害，血壓和心率持續(xù)下降最終造成死亡。③呼吸衰竭合并腎衰竭：呼吸衰竭合并嚴重腎損傷，包括少尿或無尿，肌酐等腎功能指標逐漸升高，最終造成患者死亡。④呼吸衰竭合并休克：呼吸衰竭合并由感染引起的惡性膿毒癥休克，無法糾正休克最終造成死亡。

所有21例死亡患者死亡時都有不同程度的呼吸衰竭，死亡原因中有13例為單純性呼吸衰竭死亡(61.9%)；呼吸衰竭合并心肌損傷4例(19%)，呼吸衰竭合并腎衰竭2例(9.5%)，呼吸衰竭合并休克2例(9.5%)。

2.3 實驗室檢查結(jié)果21例COVID-19死亡患者中，患者在臨終前有白細胞、中性粒細胞計數(shù)及凝血酶原時間、D-二聚體、肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白、氨基末端腦鈉肽前體、超敏C反應(yīng)蛋白顯著增加，淋巴細胞計數(shù)、總膽固醇、PT活動度、CD3計數(shù)、CD8計數(shù)顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

表2 21例COVID-19死亡患者的血液檢驗結(jié)果Tab.2 Laboratory findings of the 21 cases of COVID-19 induced death

3 討 論

武漢病毒所的研究發(fā)現(xiàn)COVID-19屬于冠狀病毒[4]，冠狀病毒科分為α、β、γ、δ等4個屬。α屬冠狀病毒包括人冠狀病毒229E、長翼蝠冠狀病毒1、豬流行性腹瀉病毒等11種。β屬冠狀病毒包括鼠肝炎病毒、果蝠冠狀病毒HKU9、嚴重急性呼吸綜合征(SARS)相關(guān)病毒等9種。γ屬冠狀病毒包含禽冠狀病毒和白鯨冠狀病毒SW1。δ屬冠狀病毒包含豬δ冠狀病毒(PD-CoV)。全球迄今為止的研究結(jié)果顯示，COVID-19和SARS都屬于β屬冠狀病毒，但兩者并不等同，大約有79%的相似度，這在冠狀病毒層面也是差別巨大。COVID-19對人類有極強的感染性，目前的研究發(fā)現(xiàn)，傳染途徑主要通過呼吸道飛沫和接觸傳播，也有部分報道可以經(jīng)氣溶膠傳播、糞口傳播、角膜傳播，也有學者提出有血液傳播和性傳播的可能性[5]。COVID-19通過刺突蛋白與細胞血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)結(jié)合，侵入細胞，并導致呼吸道、心臟、消化道、肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)等多個系統(tǒng)疾病。這與本研究結(jié)果相似，一部分患者因單純的ARDS死亡，很多患者合并心力衰竭、腎功能衰竭、肝功能衰竭等呼吸系統(tǒng)以外的并發(fā)癥。

COVID-19和SARS不同，并且有突出特點：小氣道中黏液增多，黏稠度高，阻礙氣道通氣，引起換氣障礙，因而造成繼發(fā)感染，并更加嚴重[6]。因此，許多患者發(fā)病中期以慢性缺氧為主，當小氣道大面積堵塞時，患者出現(xiàn)ARDS，造成血氧飽和度急劇下降，最終造成患者死亡。多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)也是造成患者死亡的重要原因，人體存在炎癥反應(yīng)、抗炎反應(yīng)兩個系統(tǒng)，炎癥反應(yīng)是自身保護性反應(yīng)，抗炎反應(yīng)是為了阻止炎癥反應(yīng)過度。正常情況下，二者相互制約，維持平衡。人體感染新冠病毒后，炎癥反應(yīng)占據(jù)優(yōu)勢，平衡被打破，于是大量炎癥因子(主要是腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1)被釋放，引發(fā)連鎖反應(yīng)，產(chǎn)生“瀑布樣效應(yīng)”，出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)，迅速引發(fā)MODS[7]。但是MODS也是可以預防并及時糾正的。對于確診患者，不論是輕型還是重型，及時監(jiān)測患者的呼吸、心血管、肝功能、腎功能、凝血等重要指標的變化，監(jiān)測MODS產(chǎn)生時間，及時給予對癥治療，可以有效預防MODS的發(fā)生。

預防和監(jiān)測炎癥風暴的時間成為降低COVID-19死亡率的關(guān)鍵，一旦肺部以外的器官出現(xiàn)損傷跡象，就要高度警惕“炎癥風暴”啟動。免疫系統(tǒng)的損傷是造成SIRS的重要原因之一，免疫包括T細胞識別與特異B細胞的抗體，而病毒性肺炎尤其是COVID-19患者中，82.1%患者的淋巴細胞計數(shù)都是降低的，當<0.8×109/L時，認為免疫系統(tǒng)損傷明顯，此時CD4、CD8亞群往往平行下降(CD8下降更明顯)。有研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19患者IL-6、IL-10、TNF-α明顯增高，并與嚴重性相平行[8]。這提示，在疾病發(fā)展過程中，細胞免疫和細胞因子的監(jiān)測對判斷炎癥風暴時間至關(guān)重要。在監(jiān)測中，若發(fā)現(xiàn)患者有肝酶、心肌酶等指標升高，就要及時判斷人體可能已經(jīng)出現(xiàn)肝臟、心臟和凝血功能損傷，把握這個救治節(jié)點，快速進行強有力的器官功能支持，同時也可以通過激素等手段抑制體內(nèi)免疫炎癥反應(yīng)。

目前，針對COVID-19的治療以支持治療為主[9]，對疾病的準確評估和優(yōu)質(zhì)護理，在挽救患者生命方面發(fā)揮了重要作用。同時，COVID-19小氣道中黏液非常多，黏稠度很高。有效的呼吸道護理也是提高臨床療效的重要保障。優(yōu)質(zhì)的心理護理可提高患者對疾病的認知度，消除不良情緒，增強患者的治愈信心，因此，也應(yīng)對COVID-19患者進行一定程度的心理護理與思想疏導；同時進行有效的氧療，排痰護理及呼吸鍛煉，及時早期干預，改善患者呼吸功能。

總之，有效監(jiān)測淋巴細胞、細胞免疫和細胞因子，準確評估疾病進展，并及時干預，對降低COVID-19患者死亡率有積極作用。