陳艷龍，李明

（鐵嶺市清河區(qū)醫(yī)院普通外科，遼寧 鐵嶺 112003）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic laparoscopic cholecystectomycholecystectomy，LC）是臨床治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、患者疼痛輕、預(yù)后效果好等特點(diǎn)，在臨床中應(yīng)用廣泛[1]。但該術(shù)式也存在一定的并發(fā)癥，其中以膽漏最常見，若不及時(shí)醫(yī)治，可導(dǎo)致患者腹腔發(fā)生感染，形成膿毒血癥，引發(fā)器官衰竭等，危及患者生命安全[2]。既往臨床傳統(tǒng)開腹治療膽漏的手術(shù)，創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長、并發(fā)癥多，患者死亡率較高，故已被臨床逐漸淘汰[3]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）在臨床LC 術(shù)后膽漏中的應(yīng)用已獲得較好療效[4]。鑒于此，本研究在腹腔穿刺置管引流的前提下置入ENBD，旨在探討聯(lián)合引流治療LC術(shù)后膽漏的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年1月至2019年8月于本院行LC 術(shù)后膽漏的62 例患者的臨床資料，根據(jù)不同的治療方式分為對(duì)照組（n=29）和研究組（n=33）。對(duì)照組男12 例，女17例；年齡27～73歲，平均（50.29±5.68）歲；術(shù)前診斷膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎10例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎16例，膽囊息肉3例；合并高血壓6例，糖尿病3例。研究組男14例，女19例；年齡28～72歲，平均（50.68±6.01）歲；術(shù)前診斷膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎11例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎16例，膽囊息肉6例；合并高血壓5例，糖尿病4例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)超聲及CT檢查提示膽囊壁增厚、腫大，并于發(fā)病72 h 內(nèi)均行LC 手術(shù)；術(shù)后經(jīng)腹腔穿刺抽出膽汁樣腹水檢查，并行ERCP檢查確診，符合膽漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，即術(shù)后腹腔引流袋有膽汁流出；臨床表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、壓痛、反跳痛等；B超、CT定位手術(shù)區(qū)域有積液或穿刺出膽汁；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；存在嚴(yán)重臟器功能疾病、免疫功能疾病者；合并感染者。

1.3 方法 對(duì)照組行腹腔穿刺置管引流術(shù)，局部麻醉后，于B 超或CT 引導(dǎo)下選擇穿刺點(diǎn)，利用穿刺針刺入腹腔，經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲進(jìn)入腹腔，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲置入腹腔穿刺引流管，退出導(dǎo)絲，確保引流管通暢，然后給予抗感染、保肝等對(duì)癥治療。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合ENBD 治療，利用電子內(nèi)窺系統(tǒng)操作，經(jīng)口插入十二指腸鏡至乳頭，再插入膽管行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）檢查明確膽漏位置、大小及有無殘留結(jié)石。將導(dǎo)絲自乳頭插入肝內(nèi)膽管，然后根據(jù)導(dǎo)絲將鼻膽管推至膽漏及上膽道部位，退出導(dǎo)絲與十二指腸鏡。引出并固定鼻膽管，連接負(fù)壓吸引袋，開始引流膽汁；殘留結(jié)石可利用內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）取出。術(shù)后均給予抗感染、補(bǔ)液、保肝、營養(yǎng)支持等治療。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并對(duì)比兩組腹腔鏡引流管拔除時(shí)間、膽漏愈合時(shí)間、住院時(shí)間、再次手術(shù)及并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組腹腔引流拔管時(shí)間、膽漏愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況比較（±s，d）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況比較（±s，d）

組別對(duì)照組（n=29）研究組（n=33）t值P值腹腔引流拔管時(shí)間14.12±2.43 6.35±1.86 14.232 0.000膽漏愈合時(shí)間12.26±2.54 4.95±1.62 13.675 0.000住院時(shí)間14.68±2.55 7.63±1.92 12.386 0.000

2.2 兩組再次手術(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組再次手術(shù)率略低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組并發(fā)癥發(fā)生率略低低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組再次手術(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況率比較[n（%）]

3 討論

膽漏是LC 手術(shù)較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若不及時(shí)有效控制，膽汁將從漏口流入腹腔，引起腹腔感染、發(fā)生炎性反應(yīng)，造成膿毒血癥、器官衰竭，甚至休克、死亡等，危及患者的生命安全，故膽漏患者需盡早醫(yī)治[6]。傳統(tǒng)手術(shù)是根據(jù)膽管損傷程度行剖腹引流和修補(bǔ)術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷大，且有反復(fù)膽道感染、再狹窄等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者需反復(fù)多次手術(shù)，給患者造成嚴(yán)重痛楚[7]。

腹腔引流是治療膽漏的關(guān)鍵，研究表明，瘺口小、膽汁流出少、腹膜炎局限的患者，經(jīng)腹腔引流后，并加強(qiáng)術(shù)后抗感染、保肝等對(duì)癥治療，可在1～2 周內(nèi)自行痊愈[8]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和普及，ENBD在膽漏的治療應(yīng)用中愈來愈廣泛，通過利用十二指腸鏡明確膽漏的位置、大小及是否有殘留結(jié)石等情況，以便及時(shí)將膽汁引流，降低膽道壓力，促進(jìn)膽漏口及早閉合；同時(shí)，可避免或減少膽汁外漏，減輕其對(duì)腹腔的刺激，防止腹腔發(fā)生感染，造成膿毒血癥[9]。本研究結(jié)果顯示，研究組腹腔引流拔管時(shí)間、膽漏愈合時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，表明將ENBD 與腹腔穿刺置管引流聯(lián)合應(yīng)用于IL 術(shù)后膽漏的治療效果顯著，可有效減少腹腔引流拔管時(shí)間、加速膽漏口愈合。同時(shí)，研究組再次手術(shù)率略低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明聯(lián)合腹腔穿刺置管引流可進(jìn)一步提升手術(shù)效果，減少術(shù)后并發(fā)癥。分析原因可能在于，ENBD在降低膽道壓力，減少膽汁外漏，促進(jìn)膽漏愈合的同時(shí)可有效避免膽汁外漏產(chǎn)生的并發(fā)癥；而單獨(dú)腹腔穿刺置管引流無減輕膽道壓力，減少膽汁從瘺口外漏的作用，從而導(dǎo)致單獨(dú)腹腔穿刺置管引流的并發(fā)癥發(fā)生率較高[10]。另外，研究發(fā)現(xiàn)，行ENBD時(shí)需注意以下幾點(diǎn)內(nèi)容，①盡早進(jìn)行ERCP確診并行ENBD有利于盡早降低膽道壓力，減輕膽汁對(duì)腹腔的刺激，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率；②鼻膽管的放置應(yīng)超過膽漏部位，以實(shí)現(xiàn)最大引流，同時(shí)，輔助使用生長抑素可加快膽漏愈合，預(yù)防胰腺炎的發(fā)生；③利用內(nèi)鏡可清晰顯示膽道內(nèi)是否有殘留結(jié)石，以便徹底清除；④拔除鼻膽管前需行B 超檢查或行鼻膽管造影，查看膽道周圍有無積液或膽漏；⑤對(duì)于瘺口小、膽管損傷輕微的患者，僅采用腹腔引流便可自愈；對(duì)于瘺口大、膽管損傷嚴(yán)重、膽汁漏出多患者，則需進(jìn)行開腹手術(shù)治療。

綜上所述，ENBD聯(lián)合腹腔穿刺置管引流治療LC術(shù)后膽漏效果顯著，可有效縮短患者腹腔引流拔管時(shí)間、加速膽漏愈合，減少再次手術(shù)率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且結(jié)合患者具體情況實(shí)施個(gè)體化治療方案，可有效治愈膽漏，改善患者愈合。