萬(wàn)磊，吳美芳，莫卒，謝湘?zhèn)?，馮建華

（1.深圳市龍崗中心醫(yī)院泌尿外科，廣東 深圳 518000；2.深圳市龍崗中心醫(yī)院手術(shù)室，廣東 深圳 518000）

尿石癥是泌尿外科的常見(jiàn)疾病，國(guó)內(nèi)發(fā)病率高達(dá)6.5%，其中廣東發(fā)病率最高，為11.6%[1]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，絕大多數(shù)結(jié)石均能通過(guò)微創(chuàng)手段處理。輸尿管硬鏡手術(shù)是泌尿系結(jié)石治療中最為常用的方式，對(duì)于大部分輸尿管結(jié)石，均可通過(guò)輸尿管硬鏡治療。但是對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，常規(guī)輸尿管硬鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，易損傷輸尿管，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致輸尿管撕脫。因此，目前通常使用輸尿管軟鏡處理輸尿管上段結(jié)石，安全較高，但輸尿管軟鏡極易損壞，且維修費(fèi)用高、耗時(shí)長(zhǎng)，臨床應(yīng)用受限。本研究旨在探討F6.5輸尿管硬鏡聯(lián)合輸尿管鞘治療女性輸尿管上段結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年6月在本院行手術(shù)治療的輸尿管結(jié)石女性患者63例作為研究對(duì)象。其中左側(cè)結(jié)石41 例，右側(cè)結(jié)石22 例；年齡 19～71 歲，平均（44.6±14.5）歲；術(shù)前均行超聲、IVP 及CT 檢查，明確結(jié)石位于輸尿管上段，且均為單發(fā)結(jié)石；結(jié)石長(zhǎng)徑10～20 mm，平均（16.4±2.5）mm；根據(jù)術(shù)前超聲判斷患者的腎積水情況，僅納入輕、中度積水患者；腎盂分離12～48 mm，平均（26.4±8.4）mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：女性患者（女性患者F6.5硬鏡可置入F12/14鞘中進(jìn)入輸尿管上段，男性患者由尿道長(zhǎng)度限制，均需剪斷輸尿管鞘后F6.5硬鏡方可進(jìn)入輸尿管上段）；所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染發(fā)熱者；多發(fā)結(jié)石者；泌尿系統(tǒng)畸形者；心肺功能不能耐受手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備 德國(guó)狼牌(WOLF)F4.5/6.5 輸尿管硬鏡，美國(guó)波士頓科學(xué)F12/14 輸尿管鞘（Navigator HD），結(jié)石封堵器（Stone Cone），套石籃（Escape），奧林巴斯電子輸尿管軟鏡（URF-V），科醫(yī)人鈥激光系統(tǒng)。

1.2.2 手術(shù)方式 患者均采用F6.5 硬鏡聯(lián)合F12/14 輸尿管鞘進(jìn)行一期手術(shù)，并準(zhǔn)備電子輸尿管軟鏡術(shù)中備用。術(shù)前不預(yù)留置雙J 管，氣管插管全麻，擺截石位，常規(guī)消毒鋪巾，連接F6.5 輸尿管硬鏡系統(tǒng)，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下F6.5 硬鏡進(jìn)入輸尿管上段，找到結(jié)石位置，留置斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入F12/14 輸尿管鞘至輸尿管結(jié)石位置，隨后F6.5 硬鏡進(jìn)入輸尿管鞘內(nèi)，再次找到結(jié)石，置入結(jié)石封堵器，使用550 μm 鈥激光光纖，并根據(jù)結(jié)石情況粉末化或碎塊化結(jié)石，術(shù)中使用注射器手動(dòng)灌注沖洗。碎石完畢后使用套石籃將較大結(jié)石取出。后置入F6 雙J 管。如術(shù)中結(jié)石上移至腎臟內(nèi)則更換奧林巴斯電子軟鏡至腎臟內(nèi)繼續(xù)處理結(jié)石，如術(shù)中無(wú)法置入F12/14 輸尿管鞘，則直接使用F6.5 硬鏡聯(lián)合結(jié)石封堵器處理輸尿管結(jié)石。術(shù)后6 h 后流質(zhì)飲食，并下床活動(dòng)，術(shù)后1 d拔尿管并復(fù)查泌尿系平片檢查，術(shù)后3周拔出雙J管，術(shù)后4周再次復(fù)查泌尿系平片。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、尋找結(jié)石成功率、一期手術(shù)成功率、凈石率、并發(fā)癥發(fā)生率（術(shù)后大出血、輸尿穿孔、發(fā)熱與感染性休克）。碎石后結(jié)石直徑均＜4 mm為碎石成功，術(shù)后4周復(fù)查泌尿系平片，觀(guān)察有無(wú)≥4 mm結(jié)石殘留，計(jì)算凈石率。術(shù)后尿管引出大量暗紅色血性液并有血紅蛋白進(jìn)行性下降為大出血。術(shù)后3 d 內(nèi)體溫超過(guò)38 ℃為發(fā)熱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所有患者數(shù)據(jù)輸入Excel表中進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

63 例患者中，F(xiàn)6.5 硬鏡找到輸尿管上段結(jié)石的成功率為100%（63/63），均能順利發(fā)現(xiàn)結(jié)石。57例患者能夠成功一期置入F12/14 輸尿管鞘，一期置鞘成功率為90.5%。6 例（9.5%）患者無(wú)法一期置鞘，改為直接使用F6.5 硬鏡聯(lián)合結(jié)石封堵器處理輸尿管上段結(jié)石，其中5例碎石成功，1例結(jié)石上移至腎臟內(nèi)，改為留置雙J 管后二期行軟鏡處理結(jié)石，二期碎石順利。63 例患者中共有8 例（12.7%）術(shù)中結(jié)石上移至腎臟內(nèi)，7 例（11.1%）更換輸尿管軟鏡進(jìn)入腎臟內(nèi)處理結(jié)石，均碎石成功，1 例如前述。合計(jì)79.3%（50/63）的患者單純通過(guò)F6.5 硬鏡聯(lián)合F12/14 輸尿管鞘成功處理結(jié)石；7.9%（5/63）的患者通過(guò)F6.5 硬鏡聯(lián)合封堵器處理了結(jié)石；一期手術(shù)總成功率為98.4%（62/63)。手術(shù)時(shí)間34～106 min，平均（54.2±15.7）min?；颊咝g(shù)后住院時(shí)間2～5 d，平均（2.4±0.7）d。術(shù)后4 周后復(fù)查泌尿系平片，凈石率為93.6%（59/63）。手術(shù)均未出現(xiàn)術(shù)后大出血、輸尿管穿孔、感染性休克等情況，共有發(fā)熱2 例（3.2%），均為術(shù)后發(fā)熱，生命體征平穩(wěn)，給予加強(qiáng)抗生素治療后恢復(fù)正常。

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)疾病之一，發(fā)病率差異較大，國(guó)內(nèi)發(fā)病率為6.5%，且泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，約50%[1-2]。目前對(duì)于體外沖擊波碎石失敗的輸尿管上段結(jié)石患者可選擇的微創(chuàng)手術(shù)方法較多，可通過(guò)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)、腹腔鏡切開(kāi)取石手術(shù)和輸尿管鏡手術(shù)處理，但各個(gè)方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)較為適合腎臟重度積水及輸尿管結(jié)石＞20 mm 的患者[3]。而腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于輸尿管鏡手術(shù)[4]。輸尿管鏡手術(shù)為經(jīng)自然通道，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛程度輕。對(duì)于輸尿管中下段結(jié)石，通常選擇輸尿管硬鏡手術(shù)即可，但對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，使用輸尿管硬鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。目前臨床常用的輸尿管硬鏡，其鏡體為9.8 Fr左右，較粗，易發(fā)生抱鏡情況，尤其是在處理輸尿管上段結(jié)石時(shí)，易導(dǎo)致輸尿管損傷，甚至輸尿管撕脫。

Taie 等[5-6]研究顯示，輸尿管鏡手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率約8%。國(guó)內(nèi)研究顯示，輸尿管鏡手術(shù)中輸尿管撕脫發(fā)生率為0.15%～0.2%[6-8]。而輸尿管撕脫為輸尿管鏡手術(shù)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，需開(kāi)放手術(shù)處理，當(dāng)遠(yuǎn)端輸尿管撕脫時(shí)尚可使用膀胱瓣連接輸尿管，而當(dāng)全程輸尿管撕脫時(shí)，則需行自體腎移植術(shù)甚至腸代輸尿管手術(shù)[9-10]。目前臨床中出現(xiàn)的輸尿管撕脫傷通常發(fā)生在F9.8 的常規(guī)輸尿管硬鏡手術(shù)時(shí)，且大部分在處理輸尿管上段結(jié)石時(shí)發(fā)生。因此，對(duì)于輸尿管上段結(jié)石手術(shù)，使用輸尿管軟鏡手術(shù)更為安全。但由于輸尿管軟鏡較纖細(xì)，較易損壞，Afane等[11]研究顯示，軟鏡平均使用約6～15 次、累計(jì)3～13 h 的手術(shù)時(shí)間就需維修1次。Monga等[12]研究則顯示軟鏡平均使用3～14次就需維修1 次。楊后猛等[13]研究也顯示軟鏡平均使用10～20 次就需維修1次。隨著主刀醫(yī)生技術(shù)水平的提升，軟鏡可維持的手術(shù)例數(shù)會(huì)增加，但通常仍無(wú)法避免定期維修的情況。且軟鏡損壞的原因很多，不僅是術(shù)中損壞，術(shù)后維護(hù)不當(dāng)也會(huì)導(dǎo)致軟鏡損壞。Sooriakumaran 等[14]研究顯示，僅有28%的軟鏡損壞是由于外科醫(yī)生操作不當(dāng)所致，而高達(dá)72%的損壞原因是軟鏡的保管不當(dāng)所致，如清洗、消毒等步驟，且軟鏡的維修費(fèi)用較高，平均為1萬(wàn)美元左右。國(guó)內(nèi)研究[13]也顯示纖維軟鏡的單次維修費(fèi)用為4萬(wàn)～5萬(wàn)元人民幣，而電子軟鏡則高達(dá)7萬(wàn)～8萬(wàn)元[13]。本科室?jiàn)W林巴斯電子軟鏡URF-V近期維修1次，維修費(fèi)用高達(dá)9萬(wàn)元。

由于傳統(tǒng)的輸尿管軟鏡易損壞、維修費(fèi)用高，維修時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重限制了軟鏡在臨床中的應(yīng)用，因此，一次性組合式輸尿管軟鏡應(yīng)運(yùn)而生，如鉑立的組合式輸尿管軟鏡[15]。但其仍存在一定缺陷，有研究對(duì)比了鉑立組合式輸尿管軟鏡與一體式電子輸尿管軟鏡，發(fā)現(xiàn)組合式輸尿管軟鏡相比一體式軟鏡，其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，住院費(fèi)用貴，操作性更差[16]。F6.5 硬鏡即超細(xì)輸尿管鏡，其使用范圍廣，可用于兒童的輸尿管鏡檢及碎石，也可用于成人的精囊鏡檢查，一鏡多用[17]。硬鏡的特性決定其不易損壞。目前國(guó)內(nèi)最常用F6.5 硬鏡是德國(guó)WOLF 的 F4.5/6.5 硬鏡，其前端為 4.5Fr，鏡身為 6.5Fr，器械通道為3.3Fr。臨床常中最為常用的奧林巴斯電子軟鏡URF-V，其鏡身為8.5Fr，器械通道3.6Fr，鏡身明顯粗于F6.5硬鏡。因此，F(xiàn)6.5 硬鏡也能輕松置入F12/14 的輸尿管鞘中進(jìn)行碎石手術(shù)，且其器械通道直，可置入550μm 的鈥激光光纖，與軟鏡所使用的275μm光纖比較，可承載功率更大，碎石效率更高，無(wú)論是碎塊化還是粉末結(jié)石均明顯快于輸尿管軟鏡，操作難度也小于軟鏡。

但由于F6.5硬鏡的器械通道僅有3.3 Fr，與軟鏡類(lèi)似。無(wú)法使用輸尿管鉗取石，僅能使用套石籃。套石時(shí)需反復(fù)進(jìn)出輸尿管，既不方便，也不安全。因此，本科將F6.5 硬鏡與輸尿管鞘聯(lián)合使用，效果顯著，既能方便取石，也能充分引流，降低腎盂壓力，視野清晰。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)F6.5硬鏡找到輸尿管結(jié)石的成功率是100%（63/63），能單純通過(guò)F6.5 硬鏡聯(lián)合輸尿管鞘完成碎石手術(shù)的成功率是79.3%（50/63），更具優(yōu)越性。

雖然F6.5硬鏡聯(lián)合輸尿管鞘能安全方便的處理輸尿管上段結(jié)石，但手術(shù)時(shí)結(jié)石易上移，因此，均需加用阻石網(wǎng)籃，但結(jié)石仍可能上移。而一旦結(jié)石上移至腎內(nèi)，只能通過(guò)輸尿管軟鏡處理，本研究中共有12.7%（8/63）的患者結(jié)石上移至腎內(nèi)，其中7 例（11.1%）通過(guò)更換軟鏡將結(jié)石擊碎，1 例由于無(wú)法置鞘，改為二期軟鏡手術(shù)。因此，F(xiàn)6.5硬鏡聯(lián)合輸尿管鞘處理輸尿管上段結(jié)石時(shí)，需有軟鏡的配備，并不能完全取代軟鏡。其優(yōu)勢(shì)是能在通常情況下代替軟鏡來(lái)處理輸尿管上段結(jié)石，減少軟鏡的使用次數(shù)與時(shí)間，延長(zhǎng)軟鏡的使用壽命，同時(shí)能縮短手術(shù)時(shí)間（550μm 的光纖碎石效率較高），操作也易于軟鏡。且由于輸尿管鞘的置入，術(shù)中即使更換軟鏡也較為方便。同樣，對(duì)于輸尿管軟鏡手術(shù)，F(xiàn)6.5硬鏡也是較好地補(bǔ)充。由于輸尿管軟鏡術(shù)中需置入輸尿管鞘，但不是所有的患者均能一期置鞘成功，薛蔚等[18]研究顯示，一期置鞘的成功率為91.7%（310/338）。楊登科等[19]研究顯示一期置鞘成功率為89.2%（132/148）。本研究中一期置鞘成功率為90.5%（57/63）。而通過(guò)術(shù)前預(yù)留置雙J 管1 周，可明顯提高置鞘的成功率[20]。但在軟鏡術(shù)前是否常規(guī)留置雙J 管預(yù)擴(kuò)張仍存在爭(zhēng)議。雖然留置雙J管后能夠提高置鞘成功率，但患者需多經(jīng)受一次手術(shù)，即增加手術(shù)費(fèi)用，也增加患者痛苦。目前，無(wú)論是 2016 年 AUA 指南，還是 2018 年 EAU 指南均不推薦常規(guī)術(shù)前置入雙J 管。而一旦軟鏡手術(shù)中遇到一期置鞘失敗時(shí)，就只能停止手術(shù)，留置雙J 管后二期手術(shù)。此時(shí)F6.5 硬鏡就顯示出其優(yōu)勢(shì)，對(duì)于無(wú)法一期置鞘的輸尿管上段結(jié)石手術(shù)，可直接使用F6.5硬鏡聯(lián)合封堵器來(lái)處理結(jié)石，避免了二期手術(shù)。本研究中，有6 例（9.5%）患者置鞘失敗，后直接使用F6.5硬鏡聯(lián)合封堵器處理結(jié)石，5例成功處理結(jié)石。且F6.5硬鏡較纖細(xì)，可以順利通過(guò)各種類(lèi)型的輸尿管，即使存在輸尿管狹窄也能通過(guò)，阻力極小，安全性高，彌補(bǔ)軟鏡的不足。

綜上所述，F(xiàn)6.5 硬鏡聯(lián)合輸尿管鞘處理女性輸尿管上段結(jié)石，是輸尿管軟鏡手術(shù)的補(bǔ)充，能在大部分情況下取代軟鏡，以減少軟鏡的損耗，并更快的處理結(jié)石。而對(duì)于軟鏡術(shù)中無(wú)法置鞘的輸尿管上段結(jié)石患者，也可直接使用F6.5硬鏡聯(lián)合封堵器處理結(jié)石，降低二期手術(shù)率。F6.5 硬鏡的使用提高了治療效果，降低了手術(shù)難度，減少了設(shè)備損耗，值得在臨床推廣應(yīng)用。