張俊，李少波，戴日晶

（營口市中心醫(yī)院急診科，遼寧 營口 115000）

重癥過敏性休克（severe anaphylactic shock，SAS）是指當(dāng)外界抗原物質(zhì)進入已致敏的機體后，通過自身免疫機制在短時間內(nèi)觸發(fā)抗原-特異性抗體結(jié)合反應(yīng)的一系列過程，最終迅速引發(fā)危及氣道通暢和血液循環(huán)障礙的臨床綜合征[1]。由于SAS過程起病突然，且反應(yīng)嚴重，因此，又稱為速發(fā)型過敏反應(yīng)。目前，引發(fā)SAS的原因包括藥物、食物及昆蟲叮咬等，臨床表現(xiàn)為突發(fā)的皮膚潮紅、皮疹以及瘙癢，繼而出現(xiàn)蕁麻疹和血管神經(jīng)水腫癥狀；喉頭水腫和器官痙攣也是SAS的嚴重并發(fā)癥[2-3]。有流行性病學(xué)研究[4]指出，美國SAS每年發(fā)病率約為5.1/100 000，死亡風(fēng)險可高達14%，每年因過敏性休克死亡的患者約為500～1 000例。目前對于休克的治療以應(yīng)用腎上腺素為主要臨床搶救方案，但對于速發(fā)型過敏反應(yīng)的緩解效果仍不理想[5]。有研究[6]表明，苯海拉明作為一種組胺H1受體拮抗劑，可有效競爭效應(yīng)細胞上的H1受體，對改善以組織水腫、血管滲出為特征的過敏性變態(tài)反應(yīng)具有良好的治療效果。因此，本研究聯(lián)合應(yīng)用腎上腺素和苯海拉明對過敏性休克患者進行急診搶救，探討其臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年4月在本院急診科接受治療的重癥過敏性休克患者42例。根據(jù)起病原因和病情程度，由接診醫(yī)生分為觀察組（n=24）和對照組（n=18）。觀察組男14例，女10例；年齡24～65歲，平均年齡（36.14±9.73）歲。對照組男11例，女7例；年齡34～78歲，平均年齡（41.62±11.54）歲。兩組患者性別、年齡等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。本研究內(nèi)容已通過本院倫理委員會批準。所有患者及家屬均知曉本研究并簽署知情同意書。納入標準：①經(jīng)病史、生命體征、臨床表現(xiàn)及過敏原接觸史證實為重癥過敏性休克者；②入院時血壓低于90/60 mmHg 者；③一般情況良好，無心、腦血管及凝血系統(tǒng)功能障礙；④依從性良好，能接受定期臨床隨訪者。排除標準：①休克癥狀致病因素為外傷、感染及活動性出血者；②既往2 個月內(nèi)罹患嚴重感染及凝血系統(tǒng)功能異常者；③存在惡性腫瘤病史者；④存在精神系統(tǒng)疾病或不能堅持定期隨訪者。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 觀察組 患者入院后取平臥位，立即停用或脫離任何可能致敏原，行床旁心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征；給予患者鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，保持氣道通暢，氧流量＞5 L/min，如患者呼吸心跳已發(fā)生停止，應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇處理，對于呼吸困難或呼吸麻痹者應(yīng)采取呼吸興奮劑或機械通氣治療；迅速建立靜脈通路，首選頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，給予晶體液及膠體液進行擴容、多巴胺藥物升高血壓治療。在常規(guī)急救措施同時，立即行肌肉注射鹽酸苯海拉明注射液20 mg（天津金耀藥業(yè)，國藥準字H12020617，規(guī)格：20 mg/支），隨后皮下注射腎上腺素0.5～1 mg（北京永康藥業(yè)，國藥準字H11020584，規(guī)格：1 mg/支）。若療效不佳，可將4 mg 腎上腺素溶解于5%葡萄糖溶液500 mL緩慢靜滴。另外，在治療過程中對患者出現(xiàn)的臨床癥狀及時予以對癥支持治療。

1.2.2 對照組 對照組患者入院后急救治療方案同觀察組，均給予吸氧、擴容及升壓藥物處理；同時給予患者皮下注射腎上腺素0.5～1 mg治療，在治療過程中，密切觀察患者生命體征變化，及時采取對癥支持治療。

1.3 觀察指標 自入院開始，監(jiān)測兩組患者治療過程中血壓回升時間、皮疹消退時間以及蘇醒時間。其中血壓回升以收縮壓超過90 mmHg 和舒張壓超過60 mmHg 為標準。分析兩組1 h內(nèi)的急診搶救成功率，搶救成功標準[7]為：①血壓回升至90/60 mmHg，休克癥狀消失；②患者蘇醒且神志恢復(fù)正常水平、Glasgow 評分超過13 分；③皮疹消退且皮溫正常。觀察并比較兩組方案治療前及治療后1、2、3、5 h心排量及中心靜脈壓水平，其中心排量正常生理范圍為4～7 L/min，中心靜脈壓正常水平為50～120 mmH2O。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，不同監(jiān)測時間點計量資料的比較采用重復(fù)測量的方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標比較 觀察組血壓回升時間、皮疹消退時間、蘇醒時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床指標比較（±s，min）Table 2 Comparison of clinical indexes between the two groups(±s,min)

表2 兩組臨床指標比較（±s，min）Table 2 Comparison of clinical indexes between the two groups(±s,min)

組別觀察組對照組t P例數(shù)24 18血壓回升時間64.18±19.43 128.29±33.74 2.184 0.012皮疹消退時間42.19±11.43 63.83±22.95 1.372 0.037蘇醒時間78.26±21.83 136.32±37.45 3.685 0.003

2.2 兩組功能恢復(fù)指標比較 急救前兩組患者心排量、中心靜脈壓水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.423，P=0.478）。對治療前后心排量進行重復(fù)測量的方差分析：兩組不同時間心排量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩比較分析：①急救后1、2、3、5 h，觀察組心排量水平均高于對照組（P＜0.05）；②觀察組不同時間心排量水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且隨時間推移均呈不斷上升趨勢；③對照組急救前與急救后1 h心排量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.928，P=0.617），急救后1、2、3、5 h 心排量水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），并隨時間呈不斷增加趨勢，見表3。

表3 兩組不同監(jiān)測時刻心排量指標結(jié)果（±s）Table 3 Results of cardiac output index at different monitoring time in two groups(±s)

表3 兩組不同監(jiān)測時刻心排量指標結(jié)果（±s）Table 3 Results of cardiac output index at different monitoring time in two groups(±s)

組別觀察組對照組例數(shù)24 18心排量（L/min）急救前1.84±0.21 1.57±0.36急救后1 h 2.96±0.53 1.87±0.61 2 h 4.86±0.79 2.75±0.61 3 h 4.51±1.84 3.22±1.57 5 h 6.72±2.36 4.69±1.94 F值24.132 P值0.014

對治療前后中心靜脈壓進行重復(fù)測量方差分析：①兩組患者不同監(jiān)測時刻中心靜脈壓比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；②觀察組急救前與急救后1 h中心靜脈壓水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，急救后不同時間點水平兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；③對照組急救前與急救后各時間點中心靜脈壓比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不同監(jiān)測時刻中心靜脈壓指標結(jié)果（±s）Table 4 Results of central venous pressure at different monitoring time in two groups(±s)

表4 兩組不同監(jiān)測時刻中心靜脈壓指標結(jié)果（±s）Table 4 Results of central venous pressure at different monitoring time in two groups(±s)

組別觀察組對照組例數(shù)24 18中心靜脈壓（mmH2O）急救前2.13±0.64 1.87±0.81急救后1 h 2.64±0.25 4.91±0.53 2 h 4.17±1.21 7.21±1.53 3 h 5.45±1.63 12.46±2.75 5 h 7.59±0.43 15.26±3.85 F值47.856 P值0.000

2.3 兩組搶救成功率比較 急救1 h后，觀察組患者搶救成功20例，搶救成功率為83.3%；對照組搶救成功7例，成功率為38.9%。觀察組搶救成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.849，P=0.003）。

3 討論

重癥過敏性休克（SAS）又稱為速發(fā)型過敏反應(yīng)，是一種以氣道和循環(huán)功能快速衰竭為特征的嚴重危及生命的全身性過敏癥狀[8]。1902 年由 Richet 等首先發(fā)現(xiàn)，2003 年世界過敏組織（WAO）系統(tǒng)提出在SAS中兩類過敏反應(yīng)參與病理生理機制，其中速發(fā)型反應(yīng)是由IgE及其免疫復(fù)合物介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，而非速發(fā)型則通常由肥大細胞和嗜堿細胞激活所引發(fā)[9]。在SAS致病過程中，主要表現(xiàn)為人體接觸過敏原后，通過激活I(lǐng)gE信號通路，釋放類胰蛋白酶、組胺、羧肽酶及各種炎性介質(zhì)，從而引發(fā)人體生命體征（如血壓及心率等）的降低。有研究[10]認為，SAS的首選緊急治療方式為腎上腺素注射，而抗組胺藥和皮質(zhì)類固醇藥物的應(yīng)用僅為二線治療方案，不應(yīng)作為緊急處理措施。但目前對于抗組胺藥物在過敏性休克急救中的應(yīng)用價值仍缺乏相關(guān)研究報道。

本研究結(jié)果顯示，觀察組血壓回升時間、皮疹消退時間以及蘇醒時間均短于對照組（P＜0.05）。人體內(nèi)組胺有H1、H2和H33種亞型，其中體內(nèi)組胺H1受體多分布于毛細血管、支氣管和腸道平滑肌等部位，當(dāng)H1受體活化時可引起過敏性蕁麻疹、血管神經(jīng)水腫以及喉痙攣等癥狀。苯海拉明是一種具有抗外周組胺H1受體作用的藥物，通過與組胺競爭效應(yīng)細胞上的H1受體以實現(xiàn)抑制血管滲出和減輕組織水腫的藥理作用。通過對恢復(fù)指標分析表明，觀察組患者心排量在治療后1 h出現(xiàn)增加，并隨時間推移呈持續(xù)上升趨勢，對照組患者心排量在治療后1 h與治療前無明顯改善，揭示聯(lián)合應(yīng)用方案在恢復(fù)心排量功能方面優(yōu)于單用腎上腺素；在中心靜脈壓監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)，觀察組在急救后1 h與急救前無明顯改善，而對照組急救后1 h明顯高于治療前，結(jié)合心排量功能恢復(fù)情況揭示聯(lián)合應(yīng)用苯海拉明后，SAS患者的心功能以及循環(huán)功能恢復(fù)情況較對照組提前。王淑華等[11]臨床研究中顯示，抗組胺藥物在重癥過敏性休克搶救中有可能與腎上腺素存在協(xié)同作用，而本研究結(jié)果證實在SAS 急救中聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物，對加快患者皮疹消退、促進早期蘇醒具有積極作用。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組搶救成功率高于對照組。盡管陳玉迪等[12]研究指出，抗組胺藥物并不作為一線藥物對SAS進行治療，且對于過敏反應(yīng)緩解的藥理作用常常在數(shù)小時后才能實現(xiàn)，但本研究結(jié)果卻提示苯海拉明聯(lián)合腎上腺素藥物可提高SAS早期搶救成功率。由于本研究中的樣本量相對較小，因此，還需進行大樣本的探究以進一步證實。

綜上，腎上腺素聯(lián)合苯海拉明可有效改善重癥過敏性休克患者的臨床癥狀，促進患者過敏反應(yīng)消退及早期蘇醒，并在恢復(fù)患者心功能及循環(huán)功能方面優(yōu)于單用腎上腺素治療，具有良好的臨床急救應(yīng)用前景。