俞艷華

（棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院心內(nèi)科，山東 棗莊 277100）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）常伴有低血鈉、低血鉀、體液潴留等情況，極易誘發(fā)心律失常、心肌梗死、血栓栓塞等疾病，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。既往臨床主要采用補(bǔ)高滲鹽水伴利尿劑治療，但其在排水的同時(shí)也排出人體所需鈉，加重低鈉血癥，從而加重腎功能損害，臨床療效不佳[1-2]。托伐普坦是新型利尿劑，研究發(fā)現(xiàn)其利水作用遠(yuǎn)高于利鈉作用，且不會(huì)顯著降低血鈉濃度，臨床效果較好[3]。鑒于此，本研究選擇托伐普坦治療CHF，旨在探討其對(duì)患者心功能及血清B型利鈉肽（BNP）的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2019年6月本院收治的CHF患者60例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，各30例。對(duì)照組男18例，女12例；年齡52～80歲，平均（63.47±5.54）歲；病程2～8年，平均（4.23±2.02）年；原發(fā)?。汗谛牟?0例，瓣膜病6例，擴(kuò)心病4例；心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)8例。觀察組男16例，女14例；年齡53～82歲，平均（64.25±5.73）歲；病程2～8年，平均（4.34±2.06）年；原發(fā)?。汗谛牟?1例，瓣膜病6例，擴(kuò)心病3例；心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)9例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[4]中CHF 診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)彩超或MRI 檢查確診；符合紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：Ⅲ～Ⅳ級(jí)；超聲心動(dòng)圖提示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%；均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：因急性心肌炎、心肌梗死、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等造成的CHF；存在嚴(yán)重心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、肝腎功能不全、嚴(yán)重感染、哮喘等疾??；孕產(chǎn)婦；對(duì)本研究藥物過敏者。

1.3 方法 兩組均給予常規(guī)治療與護(hù)理，包括吸氧、臥床、電解質(zhì)糾正、限鹽、控制血糖水平等，并給予常規(guī)藥物治療，如口服地高辛（西南藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50020121，規(guī)格：0.25 mg），每天0.25～0.5 mg；阿替洛爾（湖南迪諾制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43021415，規(guī)格：25 mg），初始劑量每次6.25～12.5 mg，每天2次，據(jù)需求和耐受量增至每天50～200 mg；沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉（批準(zhǔn)文號(hào)H20170362，規(guī)格：50 mg）每次100 mg，每天2次；氯吡格雷（樂普藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123116，規(guī)格：75 mg），每次75 mg，每天1 次。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合呋塞米（揚(yáng)州艾迪制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32021036，規(guī)格：20 mg）口服治療，起始劑量每天20～40 mg，根據(jù)尿量調(diào)整不得超過每天600 mg，一般控制在100 mg 以內(nèi)，分2～3 次服用；觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合托伐普坦（浙江大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110115，規(guī)格：15 mg），初始劑量每天15 mg，服藥24 h 后可增至每天30 mg，最大劑量不超過每天60 mg。兩組均連續(xù)服用7 d。

1.4 觀察指標(biāo) ①療效標(biāo)準(zhǔn)[5]：顯效，心衰基本控制穩(wěn)定，臨床特征幾近消失，心功能等級(jí)改善≥2 級(jí)；有效，心衰控制較為穩(wěn)定，臨床特征有所改善，心功能等級(jí)改善≥1級(jí)；無效，臨床特征及心功能改善不明顯，心衰未得到有效控制。有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/本組總例數(shù)×100%。②心功能：采用彩色多普勒超聲檢測(cè)儀檢測(cè)兩組左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及心輸出力量（CO）水平。③抽取兩組治療前、治療7 d 靜脈血，離心處理，檢測(cè)血清B型利鈉肽（BNP）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組心功能指標(biāo)和血清BNP 水平比較 治療前，兩組心功能指標(biāo)和血清BNP 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，與對(duì)照組比較，觀察組LVEDD略低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，與對(duì)照組比較，觀察組血清BNP水平低于對(duì)照組，LVEF、CO 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后兩組心功能指標(biāo)和血清BNP水平比較（±s）Table 2 Comparison of cardiac function indexes and serum BNP levels between the two groups before and after treatment(±s)

表2 治療前后兩組心功能指標(biāo)和血清BNP水平比較（±s）Table 2 Comparison of cardiac function indexes and serum BNP levels between the two groups before and after treatment(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

時(shí)間治療前治療后組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值LVEDD（mm）62.21±4.16 62.81±3.95 0.573 0.569 60.75±3.65 59.14±3.12 1.837 0.071 LVEF（%）36.32±4.58 36.43±5.01 0.089 0.930 40.12±6.73a 43.63±5.46a 2.218 0.030 CO（L/min）3.74±0.28 3.79±0.31 0.656 0.515 4.11±0.43a 4.62±0.47a 4.385 0.000 BNP（pg/mL）2 802.46±338.64 2 791.35±421.25 0.113 0.911 1 598.34±456.64a 866.43±287.74a 7.427 0.000

3 討論

有研究表明，CHF是由心臟泵血功能不足引發(fā)的嚴(yán)重心血管疾病，而高容量負(fù)荷壓是引起CHF 的主要因素之一，可導(dǎo)致患者機(jī)體血鈉水平發(fā)生紊亂，誘發(fā)水鈉潴留[6]；且由于患者處于心血管疾病的終末階段，病情易反復(fù)發(fā)作，故合理有效的降低心臟負(fù)荷、利尿是臨床治療的關(guān)鍵。

既往臨床常用利尿劑有袢利尿劑、噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑3 大類，其中袢利尿劑以呋塞米為代表，可通過抑制Na+-K+-3Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)，影響尿液稀釋和濃縮過程從而發(fā)揮高效利尿作用[7]。但其存在嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括低鉀血癥、低氯血癥、低鈉血癥、低鈣血癥、體位性低血壓、休克等。而托伐普坦是新型利尿劑，與既往常用袢利尿劑、噻嗪類利尿劑等不同，該藥物屬于非肽類選擇性精氨酸血管加壓素的V2受體拮抗劑，可有效減少腎臟對(duì)水的重吸收，促進(jìn)腎臟排出多余水，減輕心臟負(fù)荷[8]。低血鈉癥是臨床CHF 患者常見并發(fā)癥，Na+水平的升降可影響心肌細(xì)胞的收縮或舒張及滲透壓，導(dǎo)致水腫風(fēng)險(xiǎn)增高。有研究發(fā)現(xiàn)，托伐普坦在排水的同時(shí)并不會(huì)增加Na+的排泄，降低血鈉濃度；同時(shí)其對(duì)改善CHF患者心衰充血及水潴留等癥狀效果顯著，故其適用于CHF、肝硬化、抗利尿激素分泌異常綜合征等伴有等容或高容性低鈉血癥患者[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，觀察組LVEF、CO水平高于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)CHF 患者采用托伐普坦效果更好，可有效提高臨床療效，改善患者心功能情況。BNP 主要是由心肌受損導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)分泌的神經(jīng)內(nèi)分泌因子，可反映心室壓力及容量負(fù)荷，臨床將其作為判斷CHF 存在、嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組血清BNP 水平低于對(duì)照組（P＜0.05），分析原因在于托伐普坦可使患者尿量增加，進(jìn)而減輕心臟容量負(fù)荷，減少心肌受損合成BNP，故其預(yù)后效果良好。

綜上所述，CHF患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合托伐普坦治療，可有效提高臨床療效，糾正低鈉血癥，改善患者心功能。