王棟梁，宋海棟，郝慶沛，方繼俠，劉 波，周景儒，焦 風(fēng)，范存剛，劉如恩

北京大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100044

面肌痙攣是較常見的一種顱神經(jīng)疾病，主要表現(xiàn)為一側(cè)面部肌肉陣發(fā)性、不規(guī)則、不自主抽搐，年發(fā)病率約11/100 000[1]。自Jannetta[2]提出微血管壓迫學(xué)說后，微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)已成為目前治療面肌痙攣唯一有效的根治方法。術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是全身麻醉手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，有報(bào)道顯示MVD是PONV的獨(dú)立高危因素[3- 6]。PONV作為MVD術(shù)后早期的常見并發(fā)癥，不僅給患者帶來痛苦，增加術(shù)后早期出血風(fēng)險(xiǎn)，而且延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，影響MVD術(shù)后早期康復(fù)進(jìn)程[7]。托烷司瓊是5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT3)受體高選擇性拮抗劑，可以阻斷外周和中樞5-HT3受體，抑制迷走神經(jīng)的刺激作用，從而抑制嘔吐反射。有學(xué)者報(bào)道術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用甲潑尼龍琥珀酸鈉和托烷司瓊可以預(yù)防婦科腹腔鏡術(shù)后患者的惡心嘔吐[8]，但目前尚未見關(guān)于術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用甲潑尼龍琥珀酸鈉和托烷司瓊預(yù)防面肌痙攣MVD手術(shù)PONV的報(bào)道。本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以485例面肌痙攣接受MVD的患者為研究對(duì)象，評(píng)估了術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用甲潑尼龍琥珀酸鈉和鹽酸托烷司瓊對(duì)面肌痙攣MVD手術(shù)PONV的療效。

對(duì)象和方法

對(duì)象及分組2019年1月至6月在北京大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科行面肌痙攣MVD手術(shù)的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性面肌痙攣；(2)病程大于3個(gè)月并經(jīng)保守治療無效；(3)年齡18～70歲；(4)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性面肌痙攣；(2)有嚴(yán)重的重要臟器功能異常；(3)對(duì)研究藥物過敏者；(4)全身麻醉禁忌；(5)無法或不愿配合研究。共有485例患者入選，其中，男215例，女270 例，平均年齡(50.4±6.8)歲(31～76歲)。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為以下2組：(1)A組(n=242)：誘導(dǎo)前靜脈滴注2 ml生理鹽水，手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈滴注托烷司瓊5 mg；(2)B組(n=243)：誘導(dǎo)前靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈滴注托烷司瓊5 mg。 本研究經(jīng)北京大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書。

術(shù)前準(zhǔn)備統(tǒng)一執(zhí)行加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)流程，具體如下：(1)為了緩解患者緊張焦慮情緒，以使患者理解與配合，護(hù)士術(shù)前1 d通過幻燈片演示形式向患者及家屬介紹MVD手術(shù)治療的相關(guān)知識(shí)及促進(jìn)康復(fù)的各種建議；(2)術(shù)前6 h禁食固體飲食，術(shù)前2 h禁食清流質(zhì)，若患者無糖尿病史，推薦術(shù)前2 h飲用400 ml含12.5%碳水化合物的飲料，血壓高者[收縮壓高于180 mm/Hg(1 mmHg=0.133 kPa)]術(shù)晨口服降血壓藥物；(3)術(shù)前1 h耳后局部備皮；(4)術(shù)前1 h導(dǎo)尿。

麻醉患者進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)血壓(blood pressure，BP)、心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)、心電圖和呼吸末二氧化碳分壓(carbon dioxide partial pressure，PCO2)。麻醉誘導(dǎo)前：B組給予靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg。麻醉誘導(dǎo)：采用丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.9 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg，誘導(dǎo)后肌松藥暫停。麻醉維持：丙泊酚6～10 mg/(kg·h)，采用腦電雙頻(bispectral index，BIS)監(jiān)測(cè)麻醉深度。手術(shù)結(jié)束前：兩組均靜脈滴注托烷司瓊5 mg。術(shù)中輸液以氯化鈉、羥乙基淀粉靜脈滴注維持，晶體∶膠體=2∶1。

手術(shù)入組患者手術(shù)由同一位主刀醫(yī)生完成。全身麻醉成功后，健側(cè)臥位，使乳突位于最高點(diǎn)。以乳突根部為中心，耳后直切口，角度一般與橫竇走行成60°左右，長(zhǎng)約4 cm，逐層切開皮膚、肌肉達(dá)顱骨，牽開器牽開。乳突根部后方1 cm，導(dǎo)靜脈孔下方2 cm處鉆孔，擴(kuò)大骨窗直徑約1.5 cm，倒“T”形剪開硬膜，顯微鏡下打開小腦延髓池釋放腦脊液，顯露面神經(jīng)根部，辨清責(zé)任血管，在電生理監(jiān)測(cè)下[異常肌反應(yīng)(abnormal muscle response，AMR)]小心置入Teflon墊棉，將責(zé)任血管與神經(jīng)根出腦干(root exit zone，REZ)區(qū)分開，嚴(yán)密縫合硬膜，鈦板修補(bǔ)骨窗，縫合肌層、頭皮。手術(shù)持續(xù)時(shí)間(從切皮開始到傷口縫合)平均約40～45 min，所有患者手術(shù)均在電生理監(jiān)測(cè)下順利完成，在麻醉恢復(fù)室蘇醒拔管后安返病房，術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后第1天常規(guī)復(fù)查頭顱CT，無小腦挫傷、出血、梗死等情況發(fā)生。

觀察指標(biāo)依據(jù)世界衛(wèi)生組織評(píng)定PONV標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：未發(fā)生PONV；Ⅱ級(jí)：有惡心，無嘔吐；Ⅲ級(jí)：有惡心伴嘔吐；Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重惡心嘔吐(≥6次/d)。兩名醫(yī)生分別記錄兩組患者在術(shù)后0～24 h及24～48 h PONV發(fā)生情況，計(jì)算出兩組PONV總發(fā)生率：Ⅱ～Ⅳ級(jí) PONV發(fā)生數(shù)占總數(shù)的比例(%)。Ⅱ級(jí)無需補(bǔ)救止吐治療，Ⅲ、Ⅳ級(jí)根據(jù)情況對(duì)癥小壺給予托烷司瓊5 mg 1次。計(jì)算兩組患者在術(shù)后0～24 h及24～48 h 補(bǔ)救治療惡心嘔吐情況。兩組患者其他用藥無區(qū)別。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者一般情況的比較兩組患者在年齡、性別、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)、ASA評(píng)分、病史、手術(shù)側(cè)別、PONV史、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表1)。

表1 兩組一般情況比較

兩組患者PONV情況比較A組患者在0～24 h和24～48 h的PONV發(fā)生率分別為35.5%和18.2%，均明顯高于B組患者的18.5%(χ2=7.331，P=0.007)和8.2%(χ2=4.364，P=0.037)(表2)。未發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

表2 兩組PONV發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后止吐藥物補(bǔ)救治療應(yīng)用情況比較A組患者0～24 h和24～48 h加強(qiáng)止吐藥物的比例分別為15.2%和8.7%，均明顯高于B組患者的5.3%(χ2=5.327，P=0.021)和2.0%(χ2=4.432，P=0.035)。

討 論

PONV是全身麻醉術(shù)后常見的并發(fā)癥，研究表明，女性、非吸煙者、暈動(dòng)癥、術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物是PONV的危險(xiǎn)因素[9- 10]。MVD是治療面肌痙攣?zhàn)钣行У姆椒?，Sato等[4]分析一組開顱術(shù)后PONV的發(fā)生情況，結(jié)果顯示總PONV發(fā)生率約為52%，但MVD術(shù)后PONV的發(fā)生率高于70%，認(rèn)為MVD是PONV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其原因可能與術(shù)中操作緊鄰腦干嘔吐中樞、迷走神經(jīng)、前庭神經(jīng)，以及腦脊液丟失、氣顱等有關(guān)[6]。嚴(yán)重的PONV可引起顱內(nèi)壓升高，增加顱內(nèi)出血、水電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，因此探究預(yù)防MVD術(shù)后PONV的策略很有意義。

托烷司瓊是一種5-HT3受體的強(qiáng)效、高選擇性競(jìng)爭(zhēng)拮抗劑，安全性好，不良反應(yīng)少，其可能通過對(duì)中樞5-HT3受體的直接阻斷而抑制最后區(qū)迷走神經(jīng)的刺激作用而產(chǎn)生強(qiáng)效的止吐作用，半衰期約8 h，在部分代謝低的人群，藥物濃度時(shí)間可以維持30～40 h[11]。國(guó)內(nèi)權(quán)翔等[12]報(bào)道托烷司瓊可有效預(yù)防全身麻醉術(shù)后的惡心嘔吐。一項(xiàng)國(guó)外Meta 分析結(jié)果表明，托烷司瓊可有效預(yù)防開顱術(shù)后PONV的發(fā)生[13]。Li等[6]研究顯示，MVD術(shù)中盡管99%的患者預(yù)防性應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑，但術(shù)后24 h內(nèi)的PONV仍高于60%。苗芳芳等[14]報(bào)道MVD術(shù)中應(yīng)用托烷司，術(shù)后 7～24 h的PONV發(fā)生率仍在73.7%。本研究中托烷司瓊組患者PONV發(fā)生率在0～24 h為35.5%，在24～48 h為18.2%，低于以往報(bào)道，推測(cè)可能與術(shù)中顯微操作熟練，對(duì)腦干、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)保護(hù)好、手術(shù)時(shí)間短以及術(shù)中少用瑞芬太尼，主要應(yīng)用丙泊酚麻醉有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道全身麻醉手術(shù)中應(yīng)用丙泊酚代替揮發(fā)性麻醉藥可以降低PONV的發(fā)生率(A級(jí)證據(jù))[15]，術(shù)中及術(shù)后避免或減少使用阿片類藥物能減少PONV的發(fā)生(B級(jí)證據(jù))[16- 17]?；诖耍局行臑榱私档蚆VD術(shù)后PONV發(fā)生率施行以下圍手術(shù)期策略：(1)麻醉誘導(dǎo)與維持使用丙泊酚；(2)減少阿片類藥物的使用；(3)盡可能縮短手術(shù)及麻醉時(shí)間。

甲潑尼龍琥珀酸鈉是一種人工合成的中效糖皮質(zhì)激素，親脂性強(qiáng)，易穿透脂質(zhì)屏障而迅速到達(dá)靶器官，可通過抑制腸道炎性介質(zhì)分泌、降低外周及中樞5-HT3含量從而降低PONV[18]。有國(guó)外研究證實(shí)，甲潑尼龍琥珀酸鈉能夠有效降低行全膝及髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者PONV的發(fā)生[19]。Rüsch等[10]建議聯(lián)合應(yīng)用激素和5-HT3受體拮抗劑來控制PONV。曹宏等[8]研究結(jié)果表明，聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉和托烷司瓊可有效預(yù)防婦科腹腔鏡術(shù)后PONV的發(fā)生，優(yōu)于單獨(dú)用藥。苗芳芳等[14]報(bào)道聯(lián)合應(yīng)用地塞米松和托烷司瓊組MVD術(shù)后7～24 h嚴(yán)重PONV的發(fā)生率為36.8%。甲潑尼龍琥珀酸鈉的藥代動(dòng)力學(xué)呈線性，不受給藥途徑影響，不良反應(yīng)小，比地塞米松起效迅速，本研究結(jié)果顯示，術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用甲潑尼龍琥珀酸鈉和托烷司瓊后患者在0～24 h PONV的發(fā)生率為18.5%，在24～48 h PONV的發(fā)生率為8.2%，均明顯低于單獨(dú)應(yīng)用托烷司瓊組；而惡心嘔吐的補(bǔ)救治療結(jié)果也表明，聯(lián)合用藥組明顯低于托烷司瓊組，說明MVD術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用甲強(qiáng)龍和托烷司瓊可明顯改善術(shù)后PONV的發(fā)生。

本研究存在以下不足：(1)為單中心研究，存在一定抽樣誤差，需要多中心大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證；(2)PONV發(fā)生時(shí)間段選擇相對(duì)寬泛，若能進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)PONV頻率高的更精確時(shí)間，更有利于指導(dǎo)預(yù)防性給藥的時(shí)間；(3)MVD手術(shù)導(dǎo)致的PONV影響因素較多，除了性別、吸煙史、避免使用阿片類藥物、丙泊酚麻醉等因素外，患者術(shù)前消化道應(yīng)激狀態(tài)、術(shù)中責(zé)任血管對(duì)腦干的壓迫程度、術(shù)者的操作技術(shù)、手術(shù)時(shí)間等都有關(guān)系。所以我們認(rèn)為，預(yù)防MVD術(shù)后PONV，需要考慮到圍手術(shù)期的綜合因素，在盡可能控制相關(guān)高危因素下，預(yù)防性應(yīng)用止吐藥物是降低術(shù)后PONV發(fā)生率的一個(gè)方法。

綜上，本研究結(jié)果表明，術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用甲潑尼龍琥珀酸鈉和托烷司瓊能有效預(yù)防面肌痙攣MVD術(shù)后PONV的發(fā)生，可以推廣應(yīng)用。