張 倩，梁曉春

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院中醫(yī)科，北京100730

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是一種糖尿病(diabetes mellitus，DM)慢性微血管并發(fā)癥，在DM患者中發(fā)病率高，可引起糖尿病足、甚至截肢，也可導(dǎo)致神經(jīng)病理性疼痛、Charcot神經(jīng)關(guān)節(jié)病變等，影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量[1]，同時(shí)也是心血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。DPN起病隱匿，早期識(shí)別、診斷十分困難，盡早發(fā)現(xiàn)并關(guān)注DPN有助于預(yù)防足部潰瘍，減少糖尿病足、截肢等風(fēng)險(xiǎn)，因此篩查和評(píng)估DPN尤為重要。診斷DPN公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)為神經(jīng)電生理檢查的神經(jīng)傳導(dǎo)速度(nerve conduction velocity，NCV)[3]，NCV對(duì)大有髓神經(jīng)纖維病變較可靠，但是對(duì)神經(jīng)小纖維受損敏感性較差；診斷小纖維受累的金標(biāo)準(zhǔn)為皮膚活檢定量表皮內(nèi)神經(jīng)纖維密度(intra-epidermal nerve fibre density，IENFD)，但是皮膚或神經(jīng)活檢不易被患者接受。無(wú)論是費(fèi)時(shí)、費(fèi)力的神經(jīng)電生理檢查，還是皮膚或神經(jīng)活檢，在臨床研究、日常門診中用于篩查DPN的可操作性較差，屬有創(chuàng)性檢查，不易實(shí)現(xiàn)。近年來(lái)DPN非侵入性的檢測(cè)技術(shù)手段不斷增加，本文針對(duì)目前DPN的無(wú)創(chuàng)性篩查、評(píng)估及診斷方法進(jìn)行總結(jié)和評(píng)述。

臨床常用神經(jīng)功能評(píng)分系統(tǒng)

一些評(píng)分系統(tǒng)可以用于篩查和評(píng)估DPN，有助于疾病的嚴(yán)重程度分級(jí)，進(jìn)行臨床量化評(píng)估，在流行病學(xué)研究中簡(jiǎn)單易行。

下肢神經(jīng)病變損傷評(píng)分(neuropathy impairment score in the lower limbs，NIS-LL)可用于分級(jí)DPN神經(jīng)功能情況。DPN最常見(jiàn)表現(xiàn)為由遠(yuǎn)端逐漸向近端發(fā)展的軸突病變，神經(jīng)損害一般從肢體最遠(yuǎn)端開(kāi)始[4]，因此早期DPN一般不出現(xiàn)上肢及顱神經(jīng)受累，NIS-LL評(píng)估下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及腱反射情況，可作為早期DPN的篩查工具[5]。NIS-LL評(píng)分范圍為0～88分，計(jì)分包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌力評(píng)估(最高64分)、感覺(jué)評(píng)估(最高16分)、股四頭肌(膝)反射和踝反射(最高8分)[5]，分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)損害越重。該量表對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能的權(quán)重高，對(duì)感覺(jué)神經(jīng)權(quán)重低，但小纖維缺乏髓鞘的保護(hù)最易受損，DPN早期的感覺(jué)神經(jīng)病變比運(yùn)動(dòng)神經(jīng)更為突出[6]。因此，NIS-LL在臨床研究中受到了一定的限制[7- 8]。

神經(jīng)癥狀評(píng)分(neuropathy symptom score，NSS)和神經(jīng)功能缺陷評(píng)分(neuropathy disability score，NDS)也是較早應(yīng)用的簡(jiǎn)易篩查方法。NSS根據(jù)患者下肢癥狀、部位、時(shí)間及減輕疼痛的方法計(jì)分；NDS根據(jù)雙踝反射、足趾振動(dòng)覺(jué)、足背針刺覺(jué)及溫度覺(jué)計(jì)分，滿足中度或重度神經(jīng)病變體征(即NDS≥6分)、輕度神經(jīng)病變體征伴中度或重度神經(jīng)病變癥狀(即NDS為3～5分或NSS≥5分)兩者條件之一即可臨床診斷DPN[9]。該方法簡(jiǎn)單、便捷，劉文曲等[10]以NCV為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)679例2型DM患者用NSS/NDS診斷DPN的效能進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其靈敏度、特異度分別為68.0%、77.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)分別為86.5%、53.5%、45.2%。當(dāng)NSS≥5分或NDS≥6分時(shí)，具有較高的NCV異常率(77.8%～100.0%)。提示NSS/NDS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于神經(jīng)癥狀、神經(jīng)功能缺陷嚴(yán)重的患者具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

最常用的神經(jīng)評(píng)分量表包括密歇根神經(jīng)病變篩查法(Michigan neuropathy screening instrument，MNSI)[11]、密歇根糖尿病神經(jīng)病變?cè)u(píng)分(Michigan diabetic neuropathy score，MDNS)[12]、多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)(Toronto clinical scoring system，TCSS)[11]。MNSI分為患者問(wèn)卷、醫(yī)生體格檢查兩部分，總分10分，>2分為異常。MDNS包括足趾感覺(jué)、四肢遠(yuǎn)端肌力、腱反射評(píng)分3個(gè)部分，總分為0～46分，>6分為異常。TCSS包括肢體癥狀、腱反射、足趾感覺(jué)計(jì)分，總分為0～19分，0～5分為無(wú)DPN，6～8分為輕度，9～11分為中度，12～19分為重度。上述量表均為分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)病變?cè)街?。胡泓等[11]對(duì)232例無(wú)癥狀的2型DM患者進(jìn)行了MNSI、TCSS評(píng)估，以NCV為診斷DPN金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比了受試者工作特性(receiver operating characteristic，ROC)曲線后，MNSI的ROC曲線下面積(area under curve，AUC)為0.792、最佳切點(diǎn)為>2，MNSI的敏感性為66.2%，特異性為90.4%，約登指數(shù)為0.566，κ值為0.588，而TCSS敏感性略優(yōu)于MNSI(73.3%)，但特異性略差(63.7%)，提示對(duì)于無(wú)癥狀DM患者篩查可使用MNSI，其檢出效率優(yōu)于TCSS。因此DM患者可以采用MNSI進(jìn)行DPN篩查，如分?jǐn)?shù)大于2分，再進(jìn)一步采用MDNS進(jìn)行更為詳細(xì)專業(yè)的神經(jīng)系統(tǒng)體征評(píng)分。Feldman等[13]建議結(jié)合NCV和MDNS來(lái)對(duì)DPN進(jìn)行診斷和嚴(yán)重程度分級(jí)，因此在DM患者中初步篩查DPN可以先使用MNSI[14]，進(jìn)一步診斷或評(píng)估DPN的病情程度工具可使用MDNS[12]，而簡(jiǎn)單便捷的TCSS亦有一定應(yīng)用價(jià)值。此外，對(duì)于以疼痛為主要表現(xiàn)的痛性神經(jīng)病變，可以采用一些主觀的疼痛評(píng)分量表進(jìn)行疼痛程度評(píng)分，常用的包括數(shù)字分級(jí)評(píng)分(numerical rating scale，NRS)、視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)等評(píng)估疼痛的變化。

10 g單絲接觸壓力檢測(cè)(10 g尼龍絲試驗(yàn))

10 g單絲接觸壓力檢測(cè)(10 g尼龍絲試驗(yàn))具有方便、廉價(jià)、快捷的優(yōu)勢(shì)，在臨床研究中應(yīng)用廣泛?？梢詸z測(cè)某一個(gè)點(diǎn)對(duì)觸覺(jué)壓力的敏感性，篩查足部是否存在保護(hù)性感覺(jué)缺失。Wang等[15]對(duì)10 g單尼龍絲試驗(yàn)檢測(cè)DPN做了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，對(duì)納入的8個(gè)以NCV作對(duì)比的研究進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果顯示其靈敏度為55%，對(duì)篩查診斷DPN的作用有限，特異性能達(dá)到84%[15]。目前10 g單絲檢測(cè)的應(yīng)用仍然存在一些問(wèn)題，比如不同的研究中具體操作方法不統(tǒng)一，測(cè)試的位置、次數(shù)、應(yīng)用工具等不一致。針對(duì)10 g單絲試驗(yàn)中應(yīng)該選擇的位點(diǎn)數(shù)目，有研究對(duì)3497名受試者進(jìn)行了每足3、4、10位點(diǎn)的篩查，其診斷的敏感性大致相同(分別為17.8%、19.0%、22.4%)，提示篩檢效果無(wú)顯著性差異，故為了臨床操作節(jié)省時(shí)間，建議每足選擇3個(gè)位點(diǎn)檢測(cè)即可[16]。單用10 g尼龍絲試驗(yàn)作為篩查和評(píng)估DPN的工具是不敏感的，對(duì)早期DPN篩查的效能較差，但是由于有較好的特異性，對(duì)臨床上感覺(jué)缺失明顯的患者可考慮使用該方法，并應(yīng)聯(lián)用其他的方法以提高檢出率。

定量感覺(jué)檢測(cè)

定量感覺(jué)檢測(cè)(quantitative sensory testing，QST)是一種定量評(píng)估感覺(jué)神經(jīng)病變的技術(shù)，可提供標(biāo)準(zhǔn)化、量化的刺激，準(zhǔn)確量化振動(dòng)、溫度等感覺(jué)缺陷，進(jìn)行大纖維和小纖維神經(jīng)病變的檢測(cè)。目前市面上有多種檢測(cè)QST的儀器，包括溫度覺(jué)分析儀、振動(dòng)覺(jué)分析儀、神經(jīng)感覺(jué)分析儀、CASE Ⅳ等。各類儀器均具有一定的優(yōu)缺點(diǎn)，比如手持的感覺(jué)分析儀僅能檢測(cè)振動(dòng)覺(jué)，CASE Ⅳ(WR Medical Electronics)可以檢測(cè)振動(dòng)和溫度覺(jué)，但是設(shè)備比較大、昂貴，需要訓(xùn)練有素的專業(yè)人員操作。Ponirakis等[17]提出NerveCheck可以評(píng)估振動(dòng)、冷熱覺(jué)閾值、熱痛覺(jué)閾值等，并對(duì)144例受試者神經(jīng)功能進(jìn)行了全面評(píng)估，結(jié)果顯示DPN患者振動(dòng)閾值(vibration perception threshold，VPT)、寒冷閾值(cold perception threshold，CPT)、熱閾值(warm perception threshold，WPT)均較無(wú)DPN的DM患者顯著下降，其中VPT與感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的相關(guān)性最高、診斷的精確度最高(AUC：82%～84%)，與表皮內(nèi)神經(jīng)纖維密度、角膜神經(jīng)纖維密度均有良好的相關(guān)性；CPT和WPT亦對(duì)診斷DPN有一定幫助。Ponirakis等[18]又納入130例DM患者，以多倫多標(biāo)準(zhǔn)作為DPN確診標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果提示NerveCheck檢測(cè)的振動(dòng)、冷、熱感覺(jué)的內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別為0.79、0.86、0.71，提示數(shù)據(jù)信度良好，振動(dòng)、冷、熱感覺(jué)檢測(cè)的AUC分別為86%、79%、72%。NerveCheck儀器價(jià)格便宜，操作方便(4個(gè)檢測(cè)共約12 min)，對(duì)DPN的診斷具有較好的重復(fù)性、準(zhǔn)確性，可以考慮用于臨床研究。但目前缺乏大樣本的研究數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證其靈敏度和特異度，缺乏該儀器用于中國(guó)人診斷準(zhǔn)確性的相關(guān)數(shù)據(jù)。

電流感知閾值檢測(cè)(current perception threshold，CPT)可以應(yīng)用神經(jīng)測(cè)量?jī)x測(cè)得，用于評(píng)估和測(cè)量感覺(jué)神經(jīng)纖維的功能，亦屬于一種新的、無(wú)創(chuàng)的QST技術(shù)。CPT可以通過(guò)不同頻率的電刺激測(cè)試不同類型的神經(jīng)纖維，包括感覺(jué)神經(jīng)中的Aβ、Aδ和C類纖維。臨床研究中發(fā)現(xiàn)，在不同的電流強(qiáng)度刺激下，DM患者的CPT值相比于健康人均有顯著下降，CPT可以在早期NCV改變前出現(xiàn)異常，并且與NCV有密切的相關(guān)性，有助于篩查早期的DPN患者[19]。但是CPT的檢測(cè)是否具有良好的可重復(fù)性，對(duì)預(yù)測(cè)DPN的預(yù)后、糖尿病足發(fā)病率的作用尚缺乏更多的研究數(shù)據(jù)。

角膜共聚焦顯微鏡

角膜神經(jīng)纖維包含Aδ纖維和無(wú)髓C類纖維，在DPN患者中兩種類型纖維均可受損，角膜神經(jīng)纖維的改變與DPN病情相關(guān)，因此可以通過(guò)觀察角膜神經(jīng)纖維來(lái)評(píng)估DPN。角膜共聚焦顯微鏡(corneal confocal microscopy，CCM)可以觀察并定量分析角膜神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)和形態(tài)改變[20]。CCM是將點(diǎn)狀或者裂隙狀光源聚焦到角膜很小的體積范圍內(nèi)，同時(shí)使用1個(gè)共聚焦的探測(cè)器接收信號(hào)，使得能在放大足夠倍數(shù)下觀察角膜的結(jié)構(gòu)及病理生理過(guò)程[21]。CCM可以觀察角膜全層病變，在DM患者中能觀察到角膜神經(jīng)密度降低、形態(tài)改變，間質(zhì)神經(jīng)厚度增高，角膜神經(jīng)纖維數(shù)量及分枝減少、神經(jīng)彎曲度增加[22]，角膜神經(jīng)纖維長(zhǎng)度及角膜神經(jīng)分支厚度降低[23]等。一項(xiàng)關(guān)于CCM角膜神經(jīng)參數(shù)對(duì)DPN診斷價(jià)值的薈萃分析納入了13項(xiàng)研究共1680名受試者，結(jié)果提示DPN患者的角膜神經(jīng)纖維密度、神經(jīng)分支密度和神經(jīng)纖維長(zhǎng)度較正常組均顯著降低，較非DPN的DM患者亦顯著降低，但是彎曲度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CCM對(duì)早期DPN的檢測(cè)和評(píng)估具有價(jià)值[24]。CCM的優(yōu)勢(shì)在于無(wú)創(chuàng)性，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，僅需要數(shù)分鐘表面麻醉，可以準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)觀察角膜神經(jīng)改變，對(duì)于評(píng)估DPN中的小神經(jīng)纖維損傷及修復(fù)有良好的應(yīng)用前景。但是目前該設(shè)備價(jià)格昂貴，需要占用較大空間和眼科?？漆t(yī)師的配合，導(dǎo)致應(yīng)用受限。今后的DPN篩查、診斷、治療、臨床研究團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)有包括眼科等多學(xué)科?？漆t(yī)師的參與，充分合作，以幫助提高DPN的診治水平。

自主神經(jīng)泌汗功能檢測(cè)

支配汗腺的神經(jīng)為細(xì)長(zhǎng)、無(wú)髓的小C類神經(jīng)纖維，通過(guò)對(duì)皮膚泌汗的測(cè)定，可以評(píng)價(jià)交感神經(jīng)功能，從而反映自主神經(jīng)病變[25]。Neuropad印記法較早用于評(píng)估患者足部泌汗功能，利用汗液與鈷鹽石膏貼膏發(fā)生化學(xué)反應(yīng)變色的時(shí)間來(lái)評(píng)估泌汗功能[26]，但是缺點(diǎn)是僅能定性和分類，單用不能定量評(píng)估交感神經(jīng)功能[27]。近年來(lái)新型的SudoscanTM儀基于電化學(xué)原理來(lái)檢測(cè)泌汗神經(jīng)功能，可以定量檢測(cè)足和手部的電化學(xué)皮膚傳導(dǎo)率(electrochemical skin conductance，ESC)。ESC由電流生成的和電極一起參與電化學(xué)反應(yīng)的氯與直流電刺激的比率來(lái)表示，反映汗腺在電化學(xué)刺激下釋放氯離子的能力。在Casellini等[25]研究中，DPN患者手或足的ESC值較非DPN的DM患者、健康人均明顯降低；并且ESC與臨床感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變得分、腱反射功能均有明顯相關(guān)性；手和足ESC診斷DPN的ROC曲線分析顯示，AUC分別為 0.86、0.88，敏感性為78%，特異性為92%。因此，相較于震動(dòng)感覺(jué)閾值(vibration detection threshold，VDT)，ESC具有適中的靈敏度和較高的特異度。馬紀(jì)紅等[28]以《中國(guó)2型糖尿病防治指南》中糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將130例2型DM患者分為DPN和無(wú)DPN組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SudoscanTM儀測(cè)出的兩組患者手、足平均ESC間具有顯著性差異，并且手、足ESC值與SCV呈正相關(guān)，手、足ESC診斷DPN的ROC曲線下面積分別為0.785、0.768，手ESC的敏感性為72.0%、特異度為73.7%；足ESC的敏感度為60.0%、特異度為83.7%；并且研究還發(fā)現(xiàn)雙手、足的ESC與肌電圖測(cè)得的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.425、0.445。該研究結(jié)果提示在中國(guó)人中運(yùn)用SudoscanTM儀對(duì)診斷DPN具有一定的臨床意義。此外有研究發(fā)現(xiàn)，SudoscanTM儀還可以用于評(píng)估DM心臟自主神經(jīng)病變，SudoscanTM儀輸出的心臟自主神經(jīng)功能風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分CAN值與心率變異性(heart rate variability，HRV)有較好的相關(guān)性，CAN診斷心臟自主神經(jīng)病變的AUC為0.75，診斷的敏感性、特異性分別為65%、80%[29]。He等[30]研究發(fā)現(xiàn)，DM心臟自主神經(jīng)病變患者的ESC顯著低于無(wú)心臟自主神經(jīng)病變的2型DM患者。無(wú)論是手或足部的ESC診斷DM心臟自主神經(jīng)病變的AUC均為75%，在最佳切點(diǎn)手部ESC為76S時(shí)靈敏度、特異度分別為76.7%、75.6%，足部75S時(shí)靈敏度為80.0%，但特異度稍低(60.0%)，提示ESC亦可在篩查DM心臟自主神經(jīng)病變時(shí)作為參考。

其 他

皮膚中積累的終末糖基化產(chǎn)物(advanced glycation end-products，AGE)可通過(guò)其熒光特點(diǎn)，采用AGE檢測(cè)儀測(cè)量出來(lái)，單位以AU表示。研究發(fā)現(xiàn)，皮膚自身熒光測(cè)量AGE的積累量與1型DM患者未來(lái)罹患神經(jīng)病變呈正相關(guān)[31]，提示皮膚AGE累積量可能作為DPN的預(yù)測(cè)因子，但仍需要更大量的樣本、更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究來(lái)確認(rèn)其評(píng)估、診斷、預(yù)測(cè)DPN的效能。

綜上，目前DPN尚缺乏統(tǒng)一、便捷、準(zhǔn)確的篩查評(píng)估手段，早期診斷DPN較為困難。傳統(tǒng)的篩檢方法有10 g尼龍絲檢查、震動(dòng)覺(jué)、腱反射等，但靈敏度、準(zhǔn)確性差，可有針對(duì)性地結(jié)合一些神經(jīng)量表提高診斷效能。除了肌電圖、皮膚或神經(jīng)活檢等診斷方法以外，近年來(lái)一些無(wú)創(chuàng)性新技術(shù)可用于篩查和評(píng)估DPN，包括CCM檢測(cè)角膜神經(jīng)纖維及分支密度，SudoscanTM儀檢測(cè)交感神經(jīng)泌汗功能，NerveCheck、Neurometer儀檢測(cè)QST等。但是，這些方法和技術(shù)各有利弊，還需要大樣本篩檢試驗(yàn)的驗(yàn)證，尚沒(méi)有得到廣泛應(yīng)用。目前臨床上仍然需要有效、便捷的早期篩查手段，以及量化評(píng)估神經(jīng)損害程度的方法。DPN的診治需要內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)科、眼科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，以幫助患者得到早期診斷及治療，預(yù)防下肢潰瘍、截肢等不良結(jié)局。在臨床科研方面，仍需要建立公認(rèn)的DPN篩檢手段及診斷分級(jí)方法，以規(guī)范和統(tǒng)一臨床研究的質(zhì)量。