華文強(qiáng), 孔振宇, 張富剛

(江蘇省江陰市第五人民醫(yī)院 普外科, 江蘇 江陰, 214415)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)屬微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-2]?；颊呤中g(shù)時(shí)腸道屏障功能減弱，腸道中細(xì)菌和內(nèi)毒素容易移位，導(dǎo)致腸源性感染的發(fā)生，甚至可引發(fā)全身膿毒癥或多器官功能障礙綜合征[3-4]。研究[5]顯示，糖尿病可能對(duì)術(shù)后腸屏障功能改變有一定影響。本研究比較糖尿病與非糖尿病患者LC后腸屏障功能改變情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年1月—2020年3月?lián)衿谛蠰C的126例患者為研究對(duì)象，患者資料完整，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)且患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]: ① 身體狀況差，有手術(shù)禁忌證者; ② 術(shù)前存在腸道菌群失調(diào)、腸梗阻、急性胃腸炎等腸道疾病者; ③ 近期接受過(guò)胃腸手術(shù)治療者; ④ 合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾病或存在意識(shí)障礙不能配合完成本研究者。將126例患者分為糖尿病組41例和非糖尿病組85例。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn): 入院時(shí)空腹血糖≥7.0 mmol/L和/或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L[7]。糖尿病組患者糖尿病病史4～18年，平均(8.9±4.6)年，平均空腹血糖水平(9.3±2.4)mmol/L, 患者均無(wú)典型的糖尿病并發(fā)癥。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

2組患者均采用氣管內(nèi)全身麻醉下LC。術(shù)前禁食8 h, 全身麻醉下氣管插管，取平臥位, 4孔法建立人工氣腹，氣腹壓力12～15 mmHg, 放置腹腔鏡，夾閉膽囊管，剝離并切除膽囊，放置引流管，止血縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)完成情況。術(shù)前及術(shù)后第1、3天，采用高效液相色譜法檢測(cè)尿乳果糖與甘露醇的比值(L/M)(反映腸通透性的重要指標(biāo))，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定尿脂肪酸結(jié)合蛋白(IFABP)(反映腸壁缺血的指標(biāo))及血清D-乳酸(反映腸黏膜損傷的指標(biāo))水平。抽取患者清晨外周靜脈血5 mL, 離心后取上層液保存待用，指導(dǎo)患者清晨口服乳果糖與甘露醇并留取尿液進(jìn)行液相色譜儀檢測(cè)，依據(jù)乳果糖與甘露醇水平計(jì)算L/M[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)情況比較

2組患者均成功完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)者。與非糖尿病組比較，糖尿病組術(shù)后肛門排氣時(shí)間較長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。糖尿病組手術(shù)前后的血糖均控制在10 mmol/L以內(nèi)。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組腸通透性檢查結(jié)果比較

2組術(shù)前尿L/M比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 非糖尿病組術(shù)后第1、3天尿L/M與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 糖尿病組術(shù)后第1天尿L/M較術(shù)前升高，第3天出現(xiàn)小幅下降，但第1、3天尿L/M與術(shù)前及非糖尿病組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 2組手術(shù)前后尿L/M檢查結(jié)果比較

2.3 2組腸黏膜損傷測(cè)試結(jié)果比較

2組術(shù)前血清D-乳酸比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后第1天，2組血清D-乳酸均達(dá)到峰值，此后逐漸下降，但非糖尿病組術(shù)后第3天血清D-乳酸與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 糖尿病組術(shù)后第1、3天血清D-乳酸水平均高于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表4。

表4 2組血清D-乳酸比較 μg/mL

2.4 2組腸壁缺血測(cè)試結(jié)果比較

2組術(shù)前尿IFABP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后第1天, 2組尿IFABP均達(dá)到峰值，此后逐漸下降，但非糖尿病組術(shù)后第3天尿IFABP與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 糖尿病組術(shù)后第1、3天尿IFABP均高于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表5。

表5 2組手術(shù)前后尿IFABP測(cè)試結(jié)果比較

3 討 論

腸屏障功能具有分隔腸腔內(nèi)物質(zhì)和防止致病性抗原侵入的作用，創(chuàng)傷、手術(shù)、放療、化療等均可能引起患者腸屏障功能損傷及全身應(yīng)激反應(yīng)[8]。研究[9]認(rèn)為，手術(shù)應(yīng)激、缺血再灌注等易造成腸黏膜免疫功能障礙。既往研究[10]證實(shí), LC對(duì)患者腸黏膜屏障功能的損害較輕，有利于促進(jìn)患者腸功能的恢復(fù)。

糖尿病能夠引起病理、生理改變，對(duì)患者術(shù)后病情的恢復(fù)產(chǎn)生影響。腸腔細(xì)菌移位是判斷腸屏障損傷的重要指標(biāo)，目前臨床很難通過(guò)直接證據(jù)判斷患者是否出現(xiàn)細(xì)菌移位。臨床研究[11]認(rèn)為，腸黏膜通透性增高是細(xì)菌移位的早期表現(xiàn)，因此可通過(guò)腸黏膜通透性判斷細(xì)菌移位。L/M比值是反映腸黏膜通透性的理想指標(biāo), L/M增加表示腸道通透性增加，反映腸黏膜緊密連接部不完整[12]。本研究結(jié)果顯示，糖尿病組患者術(shù)后第1天尿L/M比值達(dá)到峰值后出現(xiàn)小幅下降，提示糖尿病患者LC后細(xì)菌可能出現(xiàn)移位，腸黏膜通透性增高，術(shù)后腸黏膜損傷更嚴(yán)重，術(shù)后恢復(fù)慢。

D-乳酸是由多種腸道細(xì)菌產(chǎn)生，當(dāng)腸道發(fā)生急性缺血等造成腸黏膜損傷時(shí), D-乳酸通過(guò)受損黏膜入血，使血漿中D-乳酸水平升高，因此通過(guò)測(cè)定患者血清D-乳酸水平可及時(shí)反映腸黏膜損傷程度[13]。本研究結(jié)果顯示, 2組患者術(shù)后第1天血清D-乳酸均達(dá)到峰值，此后逐漸下降，非糖尿病組術(shù)后第3天血清D-乳酸與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 但糖尿病組術(shù)后第3天血清D-乳酸仍高于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 說(shuō)明糖尿病患者LC后腸屏障功能受損更加嚴(yán)重。

IFABP主要功能是將脂肪酸從刷狀緣轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)脂類代謝位點(diǎn)，一般很難在周圍血中檢測(cè)到，只有當(dāng)發(fā)生腸缺血等損傷時(shí), IFABP才會(huì)釋放并經(jīng)由腎臟排出，通常在尿中的水平高于周圍血，因此一般選擇尿IFABP檢測(cè)來(lái)反映腸缺血程度。本研究結(jié)果顯示, 2組術(shù)后第1天尿IFABP均達(dá)到峰值，此后逐漸下降，非糖尿病組術(shù)后第3天尿IFABP與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 但糖尿病組術(shù)后第3天尿IFABP仍高于術(shù)前水平，說(shuō)明糖尿病患者LC后腸缺血更加明顯。