韓曉靜, 李春巖, 崔 瑩, 饒小胖

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬青島醫(yī)院, 山東 青島, 266109)

2017年調(diào)查數(shù)據(jù)[1]顯示，全球糖尿病(DM)患者數(shù)約4.25億，預(yù)計(jì)2045年將增至6.29億[1]。中國DM患病率為10.4%, DM前期患病率為15.5%[2-3], 各種急、慢性并發(fā)癥已成為導(dǎo)致DM患者殘疾、死亡的主要原因。與非DM患者比較, DM患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加2～4倍，并為主要致死原因，此外視網(wǎng)膜病變、腎病和足病等慢性并發(fā)癥還會(huì)導(dǎo)致患者失明、腎衰竭和非創(chuàng)傷性截肢等。DM慢性并發(fā)癥的治療費(fèi)用占DM患者總直接醫(yī)療費(fèi)用的80%[4], 不僅加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還嚴(yán)重影響患者的生命安全和生活質(zhì)量。72%中國糖尿病患者合并高血壓、高血脂等心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，為應(yīng)對(duì)這一重大公共衛(wèi)生問題，2019年青島市城陽區(qū)通過優(yōu)化國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行“三高共管”，旨在進(jìn)一步提升慢性病的防控效率，降低慢性病的發(fā)病率，從而節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，提高患者預(yù)期壽命，降低慢性病早死率。本研究對(duì)山東省青島市城陽區(qū)8個(gè)轄區(qū)街道的成年DM患者的慢性并發(fā)癥現(xiàn)狀進(jìn)行橫斷面調(diào)查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年3—12月山東省青島市城陽區(qū)“三高共管”項(xiàng)目信息化平臺(tái)DM管理人員為研究對(duì)象，經(jīng)隨機(jī)抽樣，共篩選出26 092例患者。納入標(biāo)準(zhǔn): 符合《中國糖尿病防治指南》中DM診斷標(biāo)準(zhǔn)者，即空腹血糖(FBG)≥7.0 mmol/L和/或餐后2 h血糖(2 h PBG)或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L[5]。排除標(biāo)準(zhǔn): 繼發(fā)性DM、妊娠期糖尿病(GDM)、糖耐量受損和1型糖尿病(T1DM)患者。

1.2 臨床資料收集

采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)流行病學(xué)組制定的調(diào)查表[6], 所有現(xiàn)場調(diào)查人員均經(jīng)培訓(xùn)及考核，采用統(tǒng)一調(diào)查方式對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行問卷訪談和體格檢查。主要調(diào)查內(nèi)容包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰圍(WC)、既往史(DM、高血壓、血脂異常等)、DM病程以及并發(fā)癥情況(如心血管疾病、腦血管疾病、腎病、眼底病變、神經(jīng)病變、外周血管病變等)，并通過“三高共管”信息化平臺(tái)查看調(diào)查對(duì)象客觀病歷資料，進(jìn)行核實(shí)統(tǒng)計(jì)。收集所有研究對(duì)象的實(shí)驗(yàn)室記錄資料，取第1次抽血的記錄結(jié)果(空腹8～10 h后抽血，以保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性)，包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、腎功能指標(biāo)(肌酐)、FBG、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)。此外，留取患者清晨第1次尿，檢測尿蛋白、尿白蛋白肌酐比值(UACR)。若尿常規(guī)結(jié)果顯示尿蛋白陽性，則加測24 h尿蛋白定量(尿白蛋白采用放射免疫分析法測定)。

1.3 DM慢性并發(fā)癥的確診標(biāo)準(zhǔn)

⑴ 心血管病變[7-8]: 冠狀動(dòng)脈性疾病(CAD), 確診標(biāo)準(zhǔn)為十二導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示ST-T改變或T波改變明確心肌缺血或臨床表現(xiàn)或心肌酶檢查確診典型心絞痛和心肌梗死和(或)經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)CAD，行冠狀動(dòng)脈血管旁路移植術(shù)或經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療的CAD。⑵ 腦血管病變[9]: 多表現(xiàn)為腦部血管動(dòng)脈粥樣硬化(LA)，通過顱腦血管彩色多普勒超聲證實(shí)腦血管病變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦梗死(經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診)。⑶ 神經(jīng)病變[10]: 診斷基本條件包括明確患有DM, 存在周圍神經(jīng)病變的臨床和(或)電生理的證據(jù)，排除導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的其他原因。⑷ 糖尿病腎病(DKD)[11]: 根據(jù)美國腎臟基金會(huì)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(K/DOQI)指南標(biāo)準(zhǔn)，有明確DM病史，滿足以下任何1項(xiàng)，即診斷為DKD。① 符合病理檢查診斷的金標(biāo)準(zhǔn); ② 大量蛋白尿; ③ DR伴微量白蛋白尿; ④ DM病程10年以上的T1DM患者出現(xiàn)微量白蛋白尿，或者血肌酐升高超過正常值上限或超聲提示腎臟彌漫性病變、皮質(zhì)變薄或腎萎縮。⑸ 眼底病變[12]: 分為單純期和增生期6個(gè)階段，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期統(tǒng)稱為單純型視網(wǎng)膜病變，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期統(tǒng)稱為增殖型視網(wǎng)膜病變，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜微血管瘤、視網(wǎng)膜出血斑、軟性及硬性視網(wǎng)膜滲出物、視網(wǎng)膜動(dòng)脈病變和視網(wǎng)膜靜脈病變。⑹ 外周血管病變[13]: 主要參照2019版國際糖尿病足工作組(IWGDF)指南進(jìn)行診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 基線情況

目前青島市城陽區(qū)成年人口為62.609 3萬, 2019年城陽區(qū)實(shí)施“三高共管”的基線DM患者數(shù)為6.865 4萬，青島市城陽區(qū)成年居民DM患病率為10.97%, 高于全國平均水平(10.40%)。隨機(jī)抽取26 090例DM患者對(duì)其慢性并發(fā)癥現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，按有無慢性并發(fā)癥將患者分為有并發(fā)癥組(n=18 950)和無并發(fā)癥組(n=7 140)。與無并發(fā)癥組相比，有并發(fā)癥組患者女性比率更高, BMI更高，文化程度更低, HbA1c水平更高, DM病程更長，規(guī)律服藥、測血糖等遵醫(yī)囑行為更少，合并基礎(chǔ)疾病更多, FBG、TG、LDL、UCAR以及24 h尿蛋白定量水平更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01), 見表1。

表1 DM患者基線資料分析

2.2 各轄區(qū)街道DM患者并發(fā)癥發(fā)生情況

各街道轄區(qū)總體并發(fā)癥發(fā)生率相似，第3轄區(qū)街道心血管疾病、周圍血管病變發(fā)生率最高，第1轄區(qū)街道腦血管疾病發(fā)生率最低，第8轄區(qū)街道神經(jīng)病變、腎臟病變及眼底病變等微血管并發(fā)癥發(fā)生率最高，見表2。

表2 各轄區(qū)街道DM患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 亞組并發(fā)癥情況分析

不同性別亞組中，女性患者心血管病變、神經(jīng)病變和眼底病變的發(fā)生率高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01); 不同HbA1C水平亞組中，隨著HbA1c水平的升高，患者心血管病變、神經(jīng)病變、眼底病變及腎臟病變的發(fā)生率上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01); 不同DM病程亞組中，隨著DM病程的延長，患者神經(jīng)病變、周圍血管病變、眼底病變和腎臟病變的發(fā)生率上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 亞組并發(fā)癥情況分析[n(%)]

2.4 并發(fā)癥對(duì)DM患者住院情況與治療費(fèi)用的影響

隨著并發(fā)癥逐漸增多，患者人均治療費(fèi)用、年住院次數(shù)增加，住院時(shí)間延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01), 見表4。

表4 并發(fā)癥對(duì)DM患者住院情況與治療費(fèi)用的影響

2.5 DM慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析

將單因素分析篩選出的影響因素進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示，性別、年齡、BMI、DM病程、HbA1c、FBG、UCAR、24 h尿蛋白定量、LDL、文化程度、規(guī)律服藥程度、規(guī)律測量血糖程度均是DM慢性并發(fā)癥的影響因素(P<0.05或P<0.01), 見表5。

表5 DM慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

流行病學(xué)調(diào)查[14-15]結(jié)果顯示，中國DM總患病率高達(dá)10.4%, 其中20 歲及以上人群的DM患病率為9.7%。長期高血糖可能導(dǎo)致各種大血管或微血管慢性并發(fā)癥，主要累及心、腎、神經(jīng)系統(tǒng)、外周血管和眼等，影響DM患者的生命安全和生活質(zhì)量。青島市城陽區(qū)的DM防控形勢尤其嚴(yán)峻，DM標(biāo)化患病率為16.7%, 略高于全國平均水平(10.4%), 但低于青島市整體患病水平，考慮可能與城陽區(qū)處于城鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)域，經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)低于青島市其他區(qū)域有關(guān)[16]。

本調(diào)查結(jié)果顯示, 26 090例DM患者中，合并慢性并發(fā)癥者18 950例(占72.63%)，提示DM慢性并發(fā)癥發(fā)生率較高，與相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查[17]的結(jié)論(68.48%～88.28%)基本相符。與非DM患者相比, DM患者心血管疾病的發(fā)病率、病死率高，其中心肌梗死的病死率最高, BECKMAN J A等[18]研究結(jié)果亦證實(shí)了這一點(diǎn)。雖然DM所致動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理機(jī)制目前尚未明確，但基礎(chǔ)研究[19]結(jié)果表明，相較于非DM患者, DM患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)的斑塊通常表現(xiàn)出更大的壞死核心和更嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，該區(qū)域主要由巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞組成。此外, T1DM和2型糖尿病(T2DM)患者的心臟斑塊破裂愈合和心肌重塑的發(fā)生率較高，表明動(dòng)脈粥樣硬化過程更為活躍，冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈和其他動(dòng)脈床的病變鈣化也更為廣泛[19]。本調(diào)查結(jié)果顯示，本組DM患者神經(jīng)病變發(fā)生率為48.37%, 高于中國平均水平，也高于哥倫比亞，但低于伊朗[20-21]。PRADEEPA R等[22]還發(fā)現(xiàn)，與其他微血管并發(fā)癥相比，T2DM患者中神經(jīng)病變占主導(dǎo)地位。

本研究多因素 Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，女性、年齡增大、DM病程長、HbA1c水平高、LDL水平高、FBG水平高、BMI高、24 h尿蛋白定量水平高為DM 慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，而文化程度高、規(guī)律監(jiān)測血糖和規(guī)律用藥為保護(hù)因素。以上危險(xiǎn)因素中，性別、年齡因素不可改變，但可實(shí)施積極綜合干預(yù)措施來延緩DM慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展; 文化程度較低的患者對(duì)疾病認(rèn)知不足，易發(fā)生慢性并發(fā)癥，采取個(gè)體化宣教措施可提高其對(duì)DM并發(fā)癥的認(rèn)知水平及治療依從性; 規(guī)律監(jiān)測血糖和規(guī)律服藥，有利于預(yù)防DM慢性并發(fā)癥; 血糖水平、體質(zhì)量、血脂及血壓水平等與DM慢性并發(fā)癥密切相關(guān)，高BMI患者易伴發(fā)血脂異常、高血壓，導(dǎo)致胰島素抵抗，促進(jìn)DM慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，因此合理控制體質(zhì)量可能有利于DM慢性并發(fā)癥的防治; 高血壓和血脂異常(尤其是LDL水平升高和HDL水平降低)是DM并發(fā)心血管疾病的危險(xiǎn)因素，故DM患者還需強(qiáng)化控制血壓，糾正血脂異常; 微量蛋白尿是心腦血管疾病的獨(dú)立預(yù)測因子，定期監(jiān)測尿蛋白定量水平，早期篩查，早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，可改善預(yù)后。本研究還顯示，慢性并發(fā)癥組患者的治療費(fèi)用、住院次數(shù)顯著多于無并發(fā)癥組患者，住院時(shí)間顯著長于無并發(fā)癥組患者，且隨著并發(fā)癥種類的增加，患者住院費(fèi)用、住院次數(shù)增加，住院時(shí)間延長，與相關(guān)糖尿病經(jīng)濟(jì)效益分析研究[23]結(jié)論類似。

綜上所述，青島市城陽區(qū)DM患者慢性并發(fā)癥發(fā)生率較高，且影響因素較多。盡早對(duì)新診DM患者實(shí)施強(qiáng)化治療，良好控制血糖，有利于建立長期代謝記憶效應(yīng)，從而減少或延緩DM慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展[24]。DM患者需嚴(yán)格控制血糖水平并長期保持，定期進(jìn)行并發(fā)癥篩查，盡早明確危險(xiǎn)因素，從而有效防治DM慢性并發(fā)癥。