朱 穎, 趙 燕, 周燕妮, 王詩(shī)婳

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 護(hù)理部, 上海, 200011)

神經(jīng)外科住院患者多為原發(fā)性顱腦疾病或腦外傷，伴有癲癇、煩躁等相關(guān)癥狀，當(dāng)患者病情變化或需搶救時(shí)，選擇合適的輸液工具將藥液安全、有效地輸入患者體內(nèi)顯得尤為重要。外周中等長(zhǎng)度導(dǎo)管作為較為新穎的外周靜脈置管輸液工具，材料為聚氨酯，生物兼容性好，可留置1～7周[1], 無(wú)需在穿刺完成后行輔助檢查確定其導(dǎo)管位置[2], 節(jié)省了人力資源及醫(yī)療資源[3-4]。本研究通過(guò)學(xué)習(xí)外周中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的穿刺及應(yīng)用技術(shù)，采用前瞻性研究比較外周靜脈中心置管(PICC)和外周中等長(zhǎng)度(Midline)2種輸液方式的留置時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率，探討外周中等長(zhǎng)度導(dǎo)管在神經(jīng)外科應(yīng)用的可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年9月收治的88例患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn): 患者預(yù)計(jì)靜脈輸液時(shí)間≥7 d; 血常規(guī)及凝血功能等相關(guān)血象正常; 患者家屬同意使用PICC及Midline并簽署知情同意書; 經(jīng)本院營(yíng)養(yǎng)科評(píng)估后營(yíng)養(yǎng)狀況良好, 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18.5～24.0 kg/m2; 穿刺側(cè)肢體肌力在5級(jí)及以上。排除標(biāo)準(zhǔn): 穿刺處或插管途徑有感染源; 患者有皮膚破損、皮膚腫脹; 置管部位有血栓史、外傷史或外科手術(shù)史，或穿刺部位骨折、乳腺癌根治術(shù)后患者; 拒絕使用PICC及Midline的患者。采用信封法隨機(jī)分為PICC組44例和Midline組44例。其中PICC組失訪1例(因個(gè)人原因家屬要求自動(dòng)出院)。PICC組男31例，女12例，平均年齡(40.09±2.70)歲; Midline組男33例，女11例，平均年齡(43.11±2.14)歲。2組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 操作者資質(zhì)

1.2.1 穿刺操作者資質(zhì): 所有導(dǎo)管穿刺操作者均為本院靜脈治療小組成員，并取得相關(guān)資質(zhì)。

1.2.2 維護(hù)者資質(zhì): 由擁有注冊(cè)護(hù)士資格證的護(hù)士執(zhí)行; 進(jìn)修護(hù)士操作能力得到帶教老師認(rèn)可后執(zhí)行; 非注冊(cè)護(hù)士及實(shí)習(xí)生不得進(jìn)行該項(xiàng)操作。

1.3 導(dǎo)管的選擇及操作方法

1.3.1 Midline組: 選擇巴德公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管，型號(hào)為Groshong NXT ClearVue 4Fr單腔基礎(chǔ)套件，管徑為4 F, 長(zhǎng)度為60 cm, 導(dǎo)管材質(zhì)為硅膠。使用無(wú)菌剪刀將此導(dǎo)管長(zhǎng)度修剪為15～20 cm。靜脈輸注嚴(yán)格按照美國(guó)輸液護(hù)士協(xié)會(huì)指南，穿刺部位選擇上臂位于ZIM選擇法的綠色區(qū)域，在此區(qū)域內(nèi)穿刺發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，且患者活動(dòng)方便，較為舒適[5-6]。首選貴要靜脈，備選肱靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈。導(dǎo)管的尖端位于腋靜脈，向患者及家屬解釋行此穿刺的必要性及說(shuō)明操作過(guò)程。協(xié)助患者取平臥位，手臂外展后在B超引導(dǎo)下選擇合適的靜脈通路，使用洗必泰進(jìn)行2遍皮膚消毒，范圍為穿刺點(diǎn)上下10 cm, 兩側(cè)到臂緣，鋪洞巾，扎止血帶; 采用塞丁格技術(shù)，以15～30°角度進(jìn)針，見回血后減小角度再進(jìn)針約0.2 cm, 推入導(dǎo)入鞘，確保導(dǎo)入鞘在靜脈內(nèi)，松開止血帶; 從導(dǎo)入鞘中退出穿刺針，將導(dǎo)管送入靜脈大約10 cm, 指壓導(dǎo)入鞘上端靜脈固定導(dǎo)管，退出導(dǎo)入鞘后撕裂并移出導(dǎo)入鞘，遞送導(dǎo)管，直至導(dǎo)管完全送入; 握住導(dǎo)絲柄后撤出導(dǎo)絲，使用20 mL注射器抽回血以確保導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，見回血后使用20 mL生理鹽水以脈沖方式進(jìn)行沖管。

1.3.2 PICC組: 采用與Midline組相同的導(dǎo)管，在相同區(qū)域內(nèi)穿刺，首選貴要靜脈。在B超引導(dǎo)下采用塞丁格技術(shù)進(jìn)行穿刺，穿刺后使用無(wú)菌剪刀修剪至患者適應(yīng)長(zhǎng)度，穿刺成功后行胸片確定導(dǎo)管前端位置。

1.4 導(dǎo)管固定

2組導(dǎo)管均在B超引導(dǎo)下進(jìn)行，且穿刺人員為取得專業(yè)資質(zhì)的專職護(hù)士進(jìn)行, 2組導(dǎo)管均為一次穿刺成功。穿刺成功后統(tǒng)一采用相同的導(dǎo)管固定器和10 cm×10 cm以上的透明敷料進(jìn)行固定。

1.5 導(dǎo)管維護(hù)

護(hù)理人員核對(duì)床頭卡、手腕帶，確認(rèn)患者身份，評(píng)估導(dǎo)管情況，記錄植入導(dǎo)管時(shí)間，最近一次維護(hù)時(shí)間及植入深度，測(cè)量臂圍。使用專用維護(hù)包(酒精棉球、洗必泰、棉簽、10 cm×10 cm以上透明敷料)、導(dǎo)管固定器、手消毒液。操作者嚴(yán)格遵照六步洗手法清潔雙手，戴口罩，減少操作區(qū)域空氣流動(dòng)?；颊呷∈孢m體位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。測(cè)量患者的臂圍，在肘上10 cm處測(cè)量，并與原始臂圍對(duì)比，相差>1 cm需進(jìn)一步處理。護(hù)理人員以0 °或180 °撕除敷料，有導(dǎo)管固定器者應(yīng)同時(shí)去除，酒精棉球濕潤(rùn)導(dǎo)管固定器底部便于去除。查看穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、紅腫或觸痛，用免洗手消毒劑后打開護(hù)理包戴無(wú)菌手套。優(yōu)選洗必泰棉簽來(lái)回擦拭皮膚至少30 s, 消毒范圍>20 cm, 消毒方向要有所改變，避免皮膚皺褶處、汗毛下區(qū)域及避免導(dǎo)管底部消毒不徹底，消毒后自然待干，注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)。護(hù)理人員要調(diào)整導(dǎo)管位置，避開上次受壓部位，調(diào)整導(dǎo)管彎度，導(dǎo)管呈“S”“L”“U”型固定，可有效防止導(dǎo)管移動(dòng)。應(yīng)注意患者肢體活動(dòng)是否出現(xiàn)導(dǎo)管打折現(xiàn)象，安裝導(dǎo)管固定器，貼透明敷料，無(wú)張力黏貼敷料，注意穿刺點(diǎn)應(yīng)正對(duì)透明敷料中央，輕捏透明敷料下導(dǎo)管接頭突出部位，使透明敷料與接頭和皮膚充分黏合，用指腹輕輕按壓整片透明敷料。一邊移除邊框，一邊按壓透明敷料邊緣，貼3條膠帶輔助固定，部分重疊蝶形交叉互折，貼于透明敷料上起到固定作用。在透明敷料的標(biāo)簽紙上注明更換敷料時(shí)間，并貼于敷料邊緣，每周至少更換1次敷料，如輔料有潮濕、污染或敷料被揭開，應(yīng)立即更換并于維護(hù)卡記錄。

1.6 觀察指標(biāo)

記錄2組患者的導(dǎo)管留置時(shí)間、并發(fā)癥(靜脈滲漏、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、血栓形成)。

1.7 并發(fā)癥判斷

輸液肢體局部組織出現(xiàn)腫脹疼痛，輸注速度改變?yōu)殪o脈滲液[7]; 沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、感覺到灼熱及疼痛等為靜脈炎[8]; 采用帶生理鹽水的注射器進(jìn)行抽吸，若導(dǎo)管呈負(fù)壓狀態(tài)，推注時(shí)阻力多為導(dǎo)管堵塞引起[9]; 局部組織出現(xiàn)紅腫、分泌物、患者體溫升高、血常規(guī)顯示白細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞增多、導(dǎo)管殘端培養(yǎng)為陽(yáng)性或外周血培養(yǎng)陽(yáng)性可確定為導(dǎo)管相關(guān)性感染[10]; 導(dǎo)管所在肢體出現(xiàn)疼痛、腫脹、膚色改變、肢端麻木; 導(dǎo)管走行部位或臨近部位壓痛; 導(dǎo)管功能下降且B超顯示穿刺血管血流減慢或血管內(nèi)血栓形成為導(dǎo)管相關(guān)性血栓[11]。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組導(dǎo)管留置時(shí)間比較

PICC組平均留置時(shí)間為(31.90±10.09)d, Midline組為(29.70±6.70)d, 2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

Midline組并發(fā)癥發(fā)生率低于PICC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

臨床工作中，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的病情、輸液周期、經(jīng)濟(jì)狀況及藥物品種選擇合適的靜脈輸液工具[12]。神經(jīng)外科患者病程長(zhǎng)，用藥多為脫水劑和改善循環(huán)、擴(kuò)張血管的藥物，這些藥物較易結(jié)晶, pH值為4～11。研究[13]表明，外周留置針的平均留置時(shí)間為(1.95±0.52)d, 中國(guó)推薦留置時(shí)間為3～4 d; PICC留置時(shí)間長(zhǎng)，穿刺風(fēng)險(xiǎn)較大，置管費(fèi)用較高，且導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率較高。CHOPRA V等[14]研究顯示, 43%以上的患者中不適用PICC。但ADAMS D Z等[15]認(rèn)為，在輸液時(shí)間較長(zhǎng)的情況下, Midline可供長(zhǎng)期輸液使用。

本研究中, Midline組并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%, 低于PICC組的16.28%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在2011版《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南》中指出，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管與外周留置針相比可降低靜脈炎的發(fā)生率，與PICC相比，可降低血流感染率。在滿足患者治療需求上，使用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管可減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，避免不必要的中心靜脈導(dǎo)管留置。

臨床工作中，護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行綜合性評(píng)估并合理選擇輸液工具非常重要。ANDERSON J等[16]根據(jù)藥物的滲透壓、pH值、輸液時(shí)間和血管的條件選擇靜脈輸液導(dǎo)管。甘露醇作為常用的脫水劑被廣泛應(yīng)用于臨床。楊圣楠等[17]研究表明，腋靜脈的血液流速能夠快速將輸入的甘露醇進(jìn)行稀釋，避免了高滲透壓液體對(duì)血管內(nèi)膜細(xì)胞的損傷。

綜上所述，對(duì)神經(jīng)外科患者使用Midline效果佳，留置時(shí)間符合神經(jīng)外科患者的治療及住院需求，減少了患者靜脈穿刺的次數(shù)，減輕疼痛，保護(hù)患者靜脈，同時(shí)也減少了護(hù)士的工作量，且成本也低于PICC置管，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前對(duì)于Midline的使用還未形成靜脈輸液治療的規(guī)范，故對(duì)于Midline還有待進(jìn)一步研究。