常丙林, 張 浩

(河南省濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院 神經(jīng)外科, 河南 安陽, 455000)

急性顱腦損傷的主要治療方式為開顱手術(shù)，合理的藥物麻醉可保護(hù)腦組織，降低腦組織氧化應(yīng)激反應(yīng)程度，對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要意義[1]。丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)用是臨床上常用麻醉方式，丙泊酚能夠降低顱內(nèi)壓，保護(hù)腦組織，但其鎮(zhèn)痛作用較弱; 瑞芬太尼為高強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥，能夠在超短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用，但大量使用會(huì)導(dǎo)致腦組織氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，不利于術(shù)后恢復(fù)[2]。羥考酮為中樞神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、生物利用性高、鎮(zhèn)痛作用持久等優(yōu)點(diǎn)[3], 與丙泊酚聯(lián)合使用或可降低腦組織氧化應(yīng)激反應(yīng)程度。本研究探討丙泊酚聯(lián)合羥考酮對(duì)急性顱腦損傷患者炎性反應(yīng)、腦組織氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2018年4月—2019年4月收治的95例急性顱腦損傷患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組47例和觀察組48例。對(duì)照組男25例，女22例; 年齡15～51歲，平均(32.15±2.18)歲; 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)包括Ⅲ級(jí)24例, Ⅳ級(jí)23例; 創(chuàng)傷原因包括暴力19例，高處墜落12例，車禍11例，其他5例。觀察組男23例，女25例; 年齡16～53歲，平均(37.15±3.14)歲; ASA分級(jí)包括Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)27例; 創(chuàng)傷原因包括暴力15例，高處墜落18例，車禍9例，其他6例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)者，且具有手術(shù)指征; ② 創(chuàng)傷到入院的時(shí)間未超過12 h者; ③ 格拉斯哥昏迷評(píng)分≤8分者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷者; ② 有腦組織損傷病史者; ③ 對(duì)本研究藥物存在用藥禁忌證者; ④ 脫落病例。

1.2 方法

2組均在術(shù)前給予常規(guī)處理，開放靜脈通路，保持氣道暢通，給予利尿、留置胃管、監(jiān)測(cè)心電和血壓等措施。2組患者均給予靜脈推注丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010368)2.0 mg/kg、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030200)6.0 μg/kg、羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123188)0.6 mg/kg麻醉誘導(dǎo)后行氣管內(nèi)插管及機(jī)械通氣。

對(duì)照組給予丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉，丙泊酚6.0 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)維持麻醉，劑量根據(jù)患者的呼吸、心率、血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)，同時(shí)給予1.5%～2.0%七氟烷(規(guī)格250 mL)吸入維持麻醉，間斷性注射羅庫溴銨維持肌肉松弛，手術(shù)結(jié)束前20 min停用七氟烷，丙泊酚逐漸減量。手術(shù)結(jié)束前15 min靜注舒芬太尼0.15 μg/kg預(yù)先鎮(zhèn)痛，同時(shí)將2.0 μg/kg舒芬太尼和10.0 mg托烷司瓊配至100.0 mL, 以2.0 mL/h的速度泵入，鎮(zhèn)痛泵采用生理鹽水稀釋。

觀察組給予丙泊酚聯(lián)合鹽酸羥考酮麻醉，丙泊酚6.0 mg/(kg·h)、鹽酸羥考酮0.15 μg/(kg·h)維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前15 min通過靜脈注射鹽酸羥考酮0.08 mg/kg預(yù)先鎮(zhèn)痛，同時(shí)將0.6 mg/kg鹽酸羥考酮和10.0 mg托烷司瓊配至100.0 mL，以2.0 mL/h的速度泵入。2組患者手術(shù)完成后送至恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo)

① 麻醉效果[5]: 麻醉呼吸恢復(fù)時(shí)間、開眼時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)中平均動(dòng)脈壓(MAP)及術(shù)中心率(HR); ② 鎮(zhèn)痛效果[6]: 術(shù)后1、6、12、24 h采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，總分10分，分?jǐn)?shù)越高提示疼痛程度越嚴(yán)重; ③ 腦組織氧化應(yīng)激反應(yīng)[7]: 麻醉前、術(shù)中、術(shù)后24 h抽取患者5 mL靜脈血, 3 000 轉(zhuǎn)/min離心10 min分離血清。抽取2 mL血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)髓鞘堿性蛋白(MBP)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S-100B蛋白、D-二聚體(D-D)水平，試劑盒均購自麗珠生物科技有限公司，所有操作均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行; ④ 不良反應(yīng): 嗜睡、躁動(dòng)、心動(dòng)過緩等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組麻醉效果比較

觀察組麻醉呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、開眼時(shí)間短于對(duì)照組, MAP及HR低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者麻醉效果比較

2.2 2組鎮(zhèn)痛效果比較

觀察組術(shù)后1、6、12、24 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者疼痛評(píng)分比較 分

2.3 2組腦組織氧化應(yīng)激反應(yīng)比較

觀察組術(shù)中及術(shù)后24 h的MBP、NSE、S-100B、D-D水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者腦組織氧化應(yīng)激反應(yīng)比較

2.4 2組不良反應(yīng)比較

觀察組發(fā)生嗜睡2例，躁動(dòng)1例，心動(dòng)過緩2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.42%; 對(duì)照組發(fā)生嗜睡5例，躁動(dòng)4例，心動(dòng)過緩4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為27.66%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

開顱手術(shù)的常用麻醉藥物為丙泊酚、瑞芬太尼，丙泊酚具有較高的脂溶性，能夠迅速發(fā)揮作用，但其親和力較弱，需要較大的劑量才能發(fā)揮有效的鎮(zhèn)痛作用，易引發(fā)呼吸抑制，與阿片類藥物聯(lián)合使用可減少其用量; 瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動(dòng)劑，其起效迅速，能夠在1 min左右達(dá)到血腦平衡，并迅速水解，但對(duì)呼吸也具有抑制作用，易導(dǎo)致術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間延長(zhǎng)。

羥考酮是從生物堿蒂巴因中提取的半合成阿片類藥物，對(duì)阿片μ和k受體均具有激動(dòng)作用，以主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)的方式透過血腦屏障而進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通過刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的阿片受體而阻斷痛覺向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳遞，持續(xù)、平穩(wěn)地發(fā)揮藥效，從而發(fā)揮較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的2倍，且生物利用度高，給藥途徑廣。羥考酮與丙泊酚聯(lián)用后使其在腦部的藥效更強(qiáng)，在一定程度上彌補(bǔ)了丙泊酚受體親和力較弱的缺陷[8], 從而提高麻醉效果。本研究中，觀察組麻醉呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、開眼時(shí)間、MAP及HR短于、低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 說明丙泊酚聯(lián)合羥考酮能提高急性顱腦損傷患者的麻醉效果。羥考酮藥效穩(wěn)定，對(duì)其他受體作用較輕，具有減輕內(nèi)臟痛的作用，也可降低丙泊酚的用量，從而降低不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.42%, 低于對(duì)照組的27.66%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 說明丙泊酚聯(lián)合羥考酮應(yīng)能夠降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

本研究中，觀察組術(shù)后1、6、12、24 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 說明丙泊酚聯(lián)合羥考酮能夠提高鎮(zhèn)痛效果。MBP、NSE、S-100B、D-D水平越低，提示腦組織氧化應(yīng)激反應(yīng)越輕。本研究中，觀察組術(shù)中及術(shù)后24 h的MBP、NSE、S-100B、D-D水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明丙泊酚聯(lián)合羥考酮能夠降低腦組織氧化應(yīng)激反應(yīng)程度。分析原因?yàn)? 羥考酮起效迅速，脂溶性低，血藥濃度與藥效作用之間具有良好的相關(guān)性，可通過主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式進(jìn)入到腦脊液中，使其在較低的劑量時(shí)也能發(fā)揮較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，并具有免疫抑制作用，與丙泊酚聯(lián)合使用能有效抑制組胺的釋放，降低皮質(zhì)醇水平和睪酮含量，抑制氧自由基的生成，從而降低腦組織氧化應(yīng)激反應(yīng)程度。

綜上所述，丙泊酚聯(lián)合羥考酮可降低急性顱腦損傷患者腦組織氧化應(yīng)激反應(yīng)程度，提高麻醉和鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)較少。