張海霞， 張志云，劉晨，萬鋼，林兆霞

醫(yī)護(hù)人員是職業(yè)暴露的主要群體[1]。2002年全世界約有3 500萬醫(yī)護(hù)人員發(fā)生300萬次經(jīng)皮暴露血源性病原體的針刺傷害，導(dǎo)致近6.6萬醫(yī)護(hù)人員感染乙肝病毒(HBV)，1.6萬醫(yī)護(hù)人員感染丙肝病毒(HCV)，200～5 000名醫(yī)護(hù)人員感染艾滋病病毒(HIV)[2]。其中護(hù)士長(zhǎng)期承擔(dān)注射、整理銳器等工作，是發(fā)生血源性病原體職業(yè)接觸的高危人群[3-4]。原衛(wèi)生部于2004年4月頒布《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則(試行)》[5]，2009 年 9月實(shí)施國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GBZ/T213-2008《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》[6]。隨著職業(yè)暴露防護(hù)與管理的不斷加強(qiáng)，新形勢(shì)下護(hù)理人員對(duì)職業(yè)暴露的危害、對(duì)職業(yè)暴露防控與管理理解不一致。鑒此，本研究調(diào)查全國(guó)31個(gè)省市醫(yī)院護(hù)理人員職業(yè)暴露的防護(hù)管理狀況，比較分析傳染病專科醫(yī)院與綜合醫(yī)院之間護(hù)理人員職業(yè)暴露防護(hù)管理的差異，以期為職業(yè)暴露管理機(jī)制的構(gòu)建提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采取便利抽樣法，于2019年2～3月選取中華護(hù)理學(xué)會(huì)傳染病護(hù)理專業(yè)委員會(huì)部分委員所在醫(yī)院的護(hù)理人員為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院在職注冊(cè)護(hù)士，在護(hù)理崗位，對(duì)調(diào)查知情,自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期病假(>6個(gè)月)，脫離護(hù)理崗位；進(jìn)修護(hù)士及實(shí)習(xí)護(hù)生。共獲取有效資料19 588人，涵蓋全國(guó)31個(gè)省市自治區(qū)(包括新疆、青海與西藏)306所醫(yī)院，其中綜合醫(yī)院198所(三級(jí)醫(yī)院 112所，二級(jí)醫(yī)院55所，一級(jí)醫(yī)院31所)，傳染病?？漆t(yī)院108所(三級(jí)醫(yī)院62所，二級(jí)醫(yī)院34所，一級(jí)醫(yī)院12所)。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 自行設(shè)計(jì)護(hù)理人員職業(yè)暴露與防護(hù)管理問卷(下稱職業(yè)暴露管理問卷)。由課題組成員在查閱國(guó)家政策、法規(guī)、相關(guān)指南及期刊文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上形成，經(jīng)咨詢10名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，包括醫(yī)院感染管理科2人(主任醫(yī)師)，感染病科2人(主任醫(yī)師)，臨床護(hù)士長(zhǎng)2人(主管護(hù)師1人，副主任護(hù)師1人)及護(hù)理部主任2人(主任護(hù)師1人，副主任護(hù)師1人)，護(hù)理部副主任2人(主任護(hù)師1人，副主任護(hù)師1人)，修改完善后形成預(yù)調(diào)查職業(yè)暴露管理問卷。采用會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)答卷的形式，發(fā)放200份問卷進(jìn)行預(yù)調(diào)查，收集整理數(shù)據(jù)后，根據(jù)反饋內(nèi)容再次修訂，最終形成正式職業(yè)暴露管理問卷(4個(gè)方面)：①護(hù)士一般資料，內(nèi)容包括性別、年齡、職稱、工作年限、崗位、醫(yī)院等級(jí)等；②職業(yè)暴露基本知識(shí)(6個(gè)條目)；③職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估狀況(6個(gè)條目)；④職業(yè)暴露支持及保障狀況(8個(gè)條目)。問卷的CVI=0.87,Cronbach′s α=0.82。

1.2.2調(diào)查方法 將職業(yè)暴露管理問卷設(shè)計(jì)成電子問卷，在本院試調(diào)查200人后，再在北京市5所醫(yī)院調(diào)查1 506人，以確定發(fā)放、填寫、回收程序無誤；最后在全國(guó)范圍內(nèi)采用線上線下同時(shí)發(fā)放和回收的方式進(jìn)行調(diào)查。共發(fā)放問卷21 820份，收回問卷19 762份，回收率90.57%，剔除不合格問卷174份，獲得有效問卷19 588份，有效率為99.12%。

1.2.3質(zhì)量控制 調(diào)查前對(duì)各醫(yī)院負(fù)責(zé)問卷發(fā)放與收集者提出調(diào)查要求，包括調(diào)查科室必須涵蓋內(nèi)外婦兒急診等主要科室，三級(jí)醫(yī)院最低調(diào)查人數(shù)為100人、二級(jí)醫(yī)院為20人。問卷設(shè)計(jì)及轉(zhuǎn)錄為電子問卷時(shí)，由雙人進(jìn)行邏輯校對(duì)，設(shè)置甄別頁、答題時(shí)間控制等以排除無效答卷，設(shè)置同一IP地址只能填寫1次的規(guī)則。數(shù)據(jù)收集后由專人對(duì)提交的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，剔除不合格問卷。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用Excel和SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析。行描述性分析、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1護(hù)理人員一般資料 19 588人中，男520人，女19 068人；年齡18～59歲，平均32.58歲；護(hù)士18 364人，護(hù)理管理者(各級(jí)護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)理部工作人員)1 224人；工作年限：<5年5 804人，5～年6 273人，10～年4 676人，>20年2 835人；職稱：初級(jí)13 222人，中級(jí)5 440人，副高級(jí)以上926人；綜合醫(yī)院15 427人，傳染病專科醫(yī)院4 161人。

2.2護(hù)理人員職業(yè)暴露基本知識(shí)掌握率及不同類別醫(yī)院比較 見表1。

2.3護(hù)理人員職業(yè)暴露率、暴露后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及不同類別醫(yī)院比較 見表2。

2.4護(hù)理人員職業(yè)暴露后支持與保障情況及不同類別醫(yī)院比較 見表3。

3 討論

3.1醫(yī)院護(hù)理人員職業(yè)暴露基本知識(shí)知曉情況分析 表1示，職業(yè)暴露基本知識(shí)6個(gè)條目，護(hù)理人員總體知曉率為32.62%～95.79%，其中知曉率最低的為HIV暴露后預(yù)防用藥時(shí)間(2個(gè)條目分別為32.62%、44.43%)；知曉率最高的為乙型肝炎處理流程、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防內(nèi)容(分別為95.79%、93.29%)。HIV暴露后預(yù)防用藥最佳開始時(shí)間和最長(zhǎng)時(shí)間，雖然傳染病醫(yī)院的護(hù)理人員知曉率顯著高于綜合醫(yī)院護(hù)理人員(均P<0.01)，但也處于6個(gè)條目的最低即35.16%、47.39%，超過一半的護(hù)理人員不知曉。分析原因，可能與我國(guó)艾滋病患病率較低，一般醫(yī)院護(hù)理人員接觸該類患者不多，同時(shí)艾滋病職業(yè)暴露防護(hù)培訓(xùn)相對(duì)較少有關(guān)。而我國(guó)乙型肝炎患病率較高，各級(jí)醫(yī)院都有規(guī)范的乙型肝炎診療流程，以及職業(yè)暴露處理流程，且乙型肝炎職業(yè)暴露防護(hù)培訓(xùn)充分、管理嚴(yán)格，因此，護(hù)理人員該類防護(hù)知識(shí)與處置流程知曉率高。不同類別醫(yī)院比較分析：表1的6個(gè)條目中，針刺傷傷口處理、血源性職業(yè)暴露中的乙型肝炎處理流程兩類醫(yī)院知曉率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，且知曉率均較高，提示這2項(xiàng)護(hù)理人員掌握較好，可能與我國(guó)乙型肝炎患病率較高[7]，其職業(yè)防護(hù)深入醫(yī)院各科室有關(guān)；關(guān)于針刺傷，針類器具主要為護(hù)士應(yīng)用，是護(hù)士的高發(fā)職業(yè)損傷[8]，因此，該職業(yè)防范措施已作為常規(guī)管理執(zhí)行，絕大部分護(hù)理人員均知曉。在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、艾滋病、丙型肝炎、黏膜暴露后處理等方面知曉率傳染病醫(yī)院護(hù)理人員顯著高于綜合醫(yī)院護(hù)理人員(均P<0.01)，這與?？漆t(yī)院長(zhǎng)期收治該類患者，重視職業(yè)預(yù)防有關(guān)。提示今后綜合醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)于血源性職業(yè)暴露的相關(guān)培訓(xùn)，護(hù)理人員在接觸患者血液分泌物時(shí)均應(yīng)按照血源性傳播疾病采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。

表1 護(hù)理人員職業(yè)暴露基本知識(shí)掌握率及不同類別醫(yī)院比較 人(%)

3.2護(hù)理人員職業(yè)暴露率、暴露后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況分析 表2示，護(hù)理人員職業(yè)暴露的發(fā)生率為51.86%；暴露部位以手為主(97.75%)；暴露方式以處理廢棄利器、拔針為主(59.82%、 57.58%)；暴露途徑以皮膚為主(95.94%)；暴露原因主要是銳器處理不當(dāng)(62.61%)。不同類別醫(yī)院比較分析：上述幾個(gè)方面綜合醫(yī)院護(hù)理人員職業(yè)暴露發(fā)生率顯著高于傳染病醫(yī)院(均P<0.01),存在明顯的差異性,但上述項(xiàng)目?jī)深愥t(yī)院中顯示一定的共性,即在同類別項(xiàng)目中上述幾項(xiàng)發(fā)生率均排在前列,這與之前國(guó)內(nèi)外的調(diào)查結(jié)果[4，9]類似，證實(shí)銳器相關(guān)操作是職業(yè)暴露的高危因素。提示各級(jí)醫(yī)院在銳器使用和處理方面應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，應(yīng)制定或完善標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員使用銳器操作過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守工作流程，同時(shí)管理者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)過程管理，將各項(xiàng)規(guī)章制度切實(shí)落實(shí)。在職業(yè)暴露上報(bào)方面，總體上報(bào)率為66.00%，過低；職業(yè)暴露后應(yīng)100%上報(bào)。其中傳染病醫(yī)院上報(bào)率高于綜合醫(yī)院(P<0.01)，這與兩類醫(yī)院的收治病種有關(guān)，未上報(bào)的首要原因是護(hù)理人員認(rèn)為不是感染疾病患者，就未上報(bào)(53.49%)，其次是認(rèn)為上報(bào)程序繁瑣(32.91%)，且兩類醫(yī)院存在共性。對(duì)此，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員職業(yè)暴露后安全評(píng)估，簡(jiǎn)化上報(bào)流程，提高上報(bào)意識(shí)。

表2 護(hù)理人員職業(yè)暴露率、暴露后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及不同類別醫(yī)院比較 人(%)

3.3護(hù)理人員職業(yè)暴露后支持與保障情況分析 表3示，護(hù)理人員發(fā)生職業(yè)暴露后24 h內(nèi)基線檢測(cè)狀況為84.04%，未達(dá)到100%檢測(cè)率，這與表2中所示上報(bào)率未達(dá)到100%有相關(guān)性，與未上報(bào)的原因也有相關(guān)性。暴露后基線檢測(cè)及用藥費(fèi)用兩類醫(yī)院均為醫(yī)保加自費(fèi)形式為主，其中傳染病醫(yī)院比率顯著高于綜合醫(yī)院比率(均P<0.01)。在職業(yè)暴露后的處理及隨訪、補(bǔ)償和賠償方面職業(yè)暴露后能獲得處理與補(bǔ)償率較高，為87.72%和70.81%，且兩類醫(yī)院差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，提示醫(yī)院管理層較重視護(hù)理人員職業(yè)暴露后的處理。但有明確補(bǔ)償或賠償管理制定的醫(yī)院卻不多，僅33.02%護(hù)士選擇肯定回答，其中綜合醫(yī)院顯著低于傳染病醫(yī)院(P<0.01)，該現(xiàn)象應(yīng)引起醫(yī)院管理者的重視，無論是綜合醫(yī)院還是傳染病醫(yī)院均應(yīng)特別加強(qiáng)相關(guān)制度建設(shè)，健全的制度是職業(yè)安全的有效保障。在職業(yè)暴露后支持與干預(yù)措施中，檢查與用藥是最主要措施，心理支持也有開展，但力度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，缺乏合理的賠償。本次調(diào)查中發(fā)生職業(yè)暴露后按工傷處理率為21.27%，其中傳染病醫(yī)院更低，僅為16.70%。顯著低于綜合醫(yī)院的22.51%(P<0.01)。當(dāng)前，我國(guó)職業(yè)暴露除放射?？频妮椛鋼p傷列入法定職業(yè)病外，醫(yī)護(hù)人員的其他職業(yè)暴露尚未被納入職業(yè)病內(nèi)?！堆葱圆≡w職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》提出應(yīng)將醫(yī)務(wù)人員針刺暴露損傷作為職業(yè)病來預(yù)防和治療，但其僅僅為推薦性標(biāo)準(zhǔn)和部門規(guī)章，而非法律性文件和強(qiáng)制性要求[10]。因此，職業(yè)暴露后支持與保障嚴(yán)重不足，醫(yī)院層面及各級(jí)管理部門均應(yīng)引起重視，采取措施改變現(xiàn)況。如可通過減少銳器使用、推廣安全器具、規(guī)范診療操作、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等綜合措施[11-12]降低血源性職業(yè)暴露率；加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)理隊(duì)伍職業(yè)暴露防護(hù)和及時(shí)處理意識(shí)；建立健全統(tǒng)一的職業(yè)暴露防控標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償機(jī)制等，以為護(hù)理人員打造安全的職業(yè)環(huán)境。

4 小結(jié)

本調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)理人員是血源性職業(yè)暴露的高風(fēng)險(xiǎn)人群，暴露方式以銳器傷為主，在職業(yè)暴露知識(shí)掌握、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估狀況、支持及保障狀況3個(gè)方面都還不盡如人意；傳染病專科醫(yī)院護(hù)理人員對(duì)職業(yè)暴露知識(shí)掌握、發(fā)生、暴露后處理等優(yōu)于綜合醫(yī)院，但也存在較大的問題，需引起各級(jí)醫(yī)院管理人員的重視，采取針對(duì)性措施加以改進(jìn)。