閆鶴，郭玉清，周意明，張海泳

股動(dòng)脈是腦血管和外周血管介入治療最主要的血管入路[1]。股動(dòng)脈穿刺術(shù)后穿刺口的處理對(duì)患者預(yù)后非常重要。一旦發(fā)生血腫、動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥將會(huì)增加患者痛苦，降低患者對(duì)介入治療效果的認(rèn)可[2]。近年來(lái)，越來(lái)越多的經(jīng)股動(dòng)脈穿刺介入治療采用Angio-Seal血管閉合器處理穿刺口。有研究報(bào)道，使用血管閉合器可以縮短患者臥床時(shí)間，減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生[3]。研究顯示，影響介入患者術(shù)后局部出血的風(fēng)險(xiǎn)主要包括患者身體因素、血管壁受損程度、凝血功能等[4]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后臥床4～6 h是安全的，并不增加并發(fā)癥發(fā)生率[5]。目前，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院要求患者術(shù)后臥床12～24 h[6-7]。長(zhǎng)時(shí)間臥床會(huì)增加患者焦慮、腰背不適甚至尿潴留等風(fēng)險(xiǎn)。目前尚無(wú)針對(duì)使用Angio-Seal血管閉合器后發(fā)生穿刺并發(fā)癥的預(yù)測(cè)模型。本研究旨在探討股動(dòng)脈穿刺后使用Angio-Seal血管閉合器發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，通過(guò)建立并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，更好地指導(dǎo)個(gè)體化臨床護(hù)理。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 納入2017年3月至2019年12月因腦血管狹窄在我院住院行經(jīng)股動(dòng)脈腦血管造影和介入治療患者611例；其中術(shù)后臥床4～6 h患者268例，術(shù)后臥床10～12 h患者343例?；颊咝g(shù)后均采用Angio-Seal血管閉合器閉合穿刺口。發(fā)生穿刺相關(guān)并發(fā)癥[8-9]33例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%。

1.2方法

1.2.1股動(dòng)脈穿刺、閉合及護(hù)理 ①穿刺方法。在皮膚皺褶附近觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，采取45°角進(jìn)針，以股骨頭中點(diǎn)至下緣之間為目標(biāo)點(diǎn)進(jìn)行穿刺。穿刺成功后采用標(biāo)準(zhǔn)Seldinger穿刺法置入鞘管。②股動(dòng)脈閉合。Angio-Seal是利用原膠海綿和錨板對(duì)血管穿刺口進(jìn)行封堵的血管閉合裝置。使用時(shí)沿鞘管插入導(dǎo)絲，拔出鞘管后沿導(dǎo)絲送入定位鞘至噴血，前送1 cm后拔出鞘芯，送入內(nèi)芯直至輸送鞘完全插入?；爻穬?nèi)芯釋放可吸收錨板。拔出內(nèi)芯和定位鞘，送定位管使原膠海綿成型和錨板粘連，保持定位管拉力10 s。觀察穿刺點(diǎn)無(wú)出血后包扎。③護(hù)理方法。術(shù)前由責(zé)任護(hù)士給予患者健康教育、心理護(hù)理等措施。術(shù)后臥床期間，定時(shí)巡視穿刺處情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢制動(dòng)，并協(xié)助進(jìn)食、翻身、排便等生活護(hù)理。記錄由手術(shù)結(jié)束到下地活動(dòng)時(shí)間。

1.2.2資料收集方法 采集患者性別、年齡、BMI、高血壓史、糖尿病史、外周動(dòng)脈疾病史、吸煙史、卒中史等臨床資料。采集患者血紅蛋白、血小板、置入鞘管型號(hào)、術(shù)中活化凝血時(shí)間(ACT)、術(shù)后制動(dòng)時(shí)間、是否使用低分子肝素等資料。術(shù)后30 d內(nèi)穿刺處直徑大于5 cm血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、腹膜后血腫者為發(fā)生穿刺相關(guān)并發(fā)癥[8-9]。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0和R4.02軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸分析建立預(yù)測(cè)模型，Nomogram列線圖對(duì)回歸模型進(jìn)行可視化表達(dá)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較 以是否發(fā)生穿刺相關(guān)并發(fā)癥分組進(jìn)行一般資料比較,具體見(jiàn)表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

2.2Logistic回歸分析 以并發(fā)癥為因變量(發(fā)生并發(fā)癥=1，未發(fā)生=0)，以表1單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的5項(xiàng)作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。賦值：BMI，<24.0=1, 24.0～27.9=2，≥28.0=3;鞘管尺寸原值輸入(型號(hào)為5 Fr、6 Fr、7 Fr、8 Fr )；ACT，≤130 s=1,131～260 s=2，≥261 s=3；低分子肝素，術(shù)后使用=1，未使用=0；制動(dòng)時(shí)間，4～6 h=1，10～12 h=0。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 并發(fā)癥多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3Nomogram分析 根據(jù)多因素Logistic回歸分析構(gòu)建的二元邏輯回歸模型，應(yīng)用R4.02軟件進(jìn)行Nomogram可視化表達(dá)。通過(guò)計(jì)算各因素不同數(shù)值對(duì)應(yīng)的分值計(jì)算出總分，范圍83～308分，對(duì)應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為0.001～0.800。具體見(jiàn)圖1。

圖1 Angio-Seal血管閉合器并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖

2.4ROC曲線分析 以多因素Logistic回歸模型計(jì)算每例患者發(fā)生并發(fā)癥的預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)概率。以是否發(fā)生并發(fā)癥為因變量，預(yù)測(cè)概率為自變量進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示曲線下面積(AUC)為0.864，95%CI0.826～0.883，敏感性72.7%，特異性88.2%。見(jiàn)圖2。

圖2 Angio-Seal血管閉合器并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的ROC曲線

2.5模型驗(yàn)證 采取內(nèi)部重復(fù)抽樣(1 000次)的方法，對(duì)Nomogram進(jìn)行驗(yàn)證?？梢?jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率在0～0.4間模型準(zhǔn)確度較滿意。而當(dāng)并發(fā)癥發(fā)生率高于0.5時(shí)，模型預(yù)測(cè)值較實(shí)際發(fā)生概率相對(duì)低估。選取2020年1～6月于我院行經(jīng)股動(dòng)脈腦血管介入術(shù)后使用Angio-Seal血管閉合器閉合穿刺口的70例患者作為外部驗(yàn)證數(shù)據(jù)集，其中實(shí)際發(fā)生并發(fā)癥3例。AUC為0.838，敏感性82.4%，特異性78.9%，校正曲線結(jié)果顯示模型在外部數(shù)據(jù)中對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率大于4%時(shí)相對(duì)低估，但校準(zhǔn)度與區(qū)分度尚可。

2.6決策曲線分析(Decision Curve Analysis，DCA) DCA顯示，使用二元邏輯回歸模型在出血風(fēng)險(xiǎn)0.02～0.81區(qū)間進(jìn)行決策干預(yù)均可獲得臨床獲益。見(jiàn)圖3。

圖3 Angio-Seal血管閉合器并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的決策曲線

3 討論

3.1建立股動(dòng)脈穿刺后使用Angio-Seal風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的意義 隨著復(fù)雜介入手術(shù)大量增加，Angio-Seal等血管閉合裝置使用也隨之增多。文獻(xiàn)報(bào)道股動(dòng)脈穿刺后使用Angio-Seal并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%～12.2%[10-11]。既往文獻(xiàn)研究?jī)H局限于臥床時(shí)間、危險(xiǎn)因素的統(tǒng)計(jì)分析[12-13]，鮮有預(yù)測(cè)模型的建立。構(gòu)建預(yù)測(cè)模型之后使用列線圖的方法可以將模型預(yù)測(cè)概率可視化。結(jié)合DCA曲線方法進(jìn)行決策，可以使醫(yī)護(hù)根據(jù)模型預(yù)測(cè)結(jié)果采取預(yù)防和護(hù)理措施，主動(dòng)避免并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后，提高患者的滿意度及認(rèn)可度。

3.2股動(dòng)脈穿刺后使用Angio-Seal并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素

3.2.1BMI越大并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)越高 本研究顯示BMI是并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。BMI≥28的患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為BMI<24患者的4.370倍。分析原因可能為，BMI越大的患者，在穿刺過(guò)程中定位越困難，操作者往往僅能在腹壁皺褶以上觸及動(dòng)脈搏動(dòng)，導(dǎo)致穿刺點(diǎn)更高，穿刺深度更深；術(shù)后壓迫時(shí)不容易壓到血管內(nèi)口，而導(dǎo)致術(shù)后出血、假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生。而過(guò)厚的皮下脂肪、過(guò)深的穿刺深度，也使操作者不易完成有效按壓，并且患者容易在臥床過(guò)程中發(fā)生固定繃帶移位，從而影響壓迫效果。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道BMI≥28.7、穿刺深度≥33 mm是導(dǎo)致股動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。因此護(hù)士在術(shù)前訪視患者時(shí)需關(guān)注其BMI。對(duì)BMI過(guò)高的患者，建議操作者在穿刺過(guò)程中使用X線或超聲引導(dǎo)法選擇理想穿刺點(diǎn)。術(shù)后臥床制動(dòng)過(guò)程中使用楔形靠枕輔助患者側(cè)臥休息，減輕腰背不適，避免患者自己活動(dòng)導(dǎo)致固定繃帶移位。

3.2.2鞘管尺寸增加，ACT延長(zhǎng)和術(shù)后抗凝增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn) 本研究顯示鞘管尺寸增加1Fr，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為2.087倍，與既往研究[4]報(bào)道結(jié)果一致。型號(hào)越小的鞘管，對(duì)動(dòng)脈血管的損傷越小，術(shù)后壓迫血管就相對(duì)容易，術(shù)后穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)減少。本研究中發(fā)現(xiàn)ACT≥261 s發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)是ACT≤131 s的約14倍。術(shù)后使用低分子肝素患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是不需抗凝患者的約5倍。過(guò)長(zhǎng)的ACT會(huì)增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)穿刺口血痂形成時(shí)間。介入術(shù)中使用肝素來(lái)避免導(dǎo)管相關(guān)血栓是必須的，但研究報(bào)道使用血管閉合器的患者接受低分子肝素抗凝會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)[15]，與本研究結(jié)果一致。因此，對(duì)于術(shù)中ACT時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后需要繼續(xù)抗凝治療的患者，護(hù)士必須做好患者及家屬的宣教工作，加強(qiáng)術(shù)后巡視和護(hù)理，嚴(yán)密觀察穿刺處出血情況。

3.2.3制動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)可降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn) 制動(dòng)時(shí)間是并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究顯示，制動(dòng)時(shí)間4～6 h發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)是制動(dòng)10～12 h的8.753倍。盡管?chē)?guó)外有Meta分析指出臥床6 h后下地活動(dòng)不增加局部出血風(fēng)險(xiǎn)[16]，但是分析中的臨床試驗(yàn)時(shí)間跨度較大，采用的鞘管尺寸、血管閉合方法、制動(dòng)方式以及凝血功能監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)等并不統(tǒng)一[17-18]。而國(guó)內(nèi)研究大多認(rèn)為臥床12 h是安全的[19-20]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)，評(píng)估出血危險(xiǎn)因素，制定合理的術(shù)后臥床時(shí)間。在減少并發(fā)癥的同時(shí)，減輕長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)帶來(lái)的痛苦。

3.3通過(guò)列線圖和決策曲線指導(dǎo)臨床決策 本研究通過(guò)分析611例使用Angio-Seal血管閉合裝置患者的臨床資料，校正多因素影響后得到BMI、低分子肝素、鞘管尺寸、ACT、制動(dòng)時(shí)間是并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以此構(gòu)建列線圖。ROC曲線顯示列線圖的預(yù)測(cè)能力較好(AUC=0.864，敏感性72.7%，特異性88.2%)。內(nèi)部及外部驗(yàn)證模型準(zhǔn)確度和區(qū)分度較好。DCA提示，對(duì)于Nomogram預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)為0.02～0.81的患者進(jìn)行臨床干預(yù)均可產(chǎn)生獲益，對(duì)臨床工作具有一定指導(dǎo)意義。對(duì)于高BMI患者，在穿刺時(shí)應(yīng)盡量使用滿足手術(shù)需求的較小尺寸鞘管，并結(jié)合影像學(xué)引導(dǎo)，選擇合適的穿刺點(diǎn)。同時(shí)提醒術(shù)者控制術(shù)中肝素用量，避免ACT時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。術(shù)后對(duì)于BMI、鞘管尺寸、ACT評(píng)分較高的患者，護(hù)士應(yīng)積極與術(shù)者溝通，患者是否必須使用低分子肝素抗凝，合理延長(zhǎng)患者的臥床時(shí)間。而對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者可減少平臥時(shí)間，讓患者在4～6 h后開(kāi)始下床活動(dòng)[21]，但應(yīng)嚴(yán)密觀察，防止發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，本研究嘗試對(duì)股動(dòng)脈穿刺后使用Angio-Seal血管閉合器發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，并構(gòu)建列線圖，客觀有效地證實(shí)了5項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并提出具有較好的預(yù)測(cè)效能和出血風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)區(qū)間，作為臨床護(hù)理的參照與依據(jù)。本研究的局限性在于樣本中陽(yáng)性率較低，而影響因素較多，可能存在一定的不確定性，有待多中心大樣本的進(jìn)一步研究驗(yàn)證。