王金雅，丁夢貞，柳文霞，方杏香，虞爭爭，陸丹瓊，王素萍，尹志勤

晚期早產(chǎn)兒是指34周≤胎齡<37周的早產(chǎn)兒。與足月兒相比，其呼吸、消化、代謝、免疫等功能器官的發(fā)育相對欠成熟。為了更好地照護和保證足夠的熱量供給，約50%的晚期早產(chǎn)兒出生后即入住新生兒重癥監(jiān)護病房[1]。研究表明，母嬰分離會影響產(chǎn)婦的乳汁分泌，造成早期泌乳延遲、泌乳量不足，從而增加母乳喂養(yǎng)失敗的風險[2-3]。但《早產(chǎn)、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議》(2016)[4]指出，直接母乳喂養(yǎng)仍是早產(chǎn)兒出院后首選的喂養(yǎng)方式，一般遵循按需哺乳原則，喂養(yǎng)間隔時間<3 h，注意及時補充維生素A、維生素D和鐵劑。因此，早產(chǎn)兒出院后行有效母乳喂養(yǎng)顯得尤為重要。本研究探討晚期早產(chǎn)兒出院后母乳喂養(yǎng)質(zhì)量及其影響因素，旨在為晚期早產(chǎn)兒出院后母乳喂養(yǎng)不足干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 以2018年9月至2019年9月舟山市婦女兒童醫(yī)院NICU出院的晚期早產(chǎn)兒(下稱早產(chǎn)兒)及其母親作為研究對象。納入標準：①早產(chǎn)兒為第1胎，出生后4 h內(nèi)轉(zhuǎn)入NICU；②住院時間≥7 d，③完全經(jīng)口喂養(yǎng)連續(xù)3 d，奶量≥320 mL/d,生命體征平穩(wěn),出院時體質(zhì)量≥1 700 g；④早產(chǎn)兒母親具有初中以上受教育程度，能夠正常交流，自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①母乳喂養(yǎng)失敗；②患有先天畸形、遺傳性疾病及伴嚴重合并疾??；③母親患精神疾病及產(chǎn)科重癥合并疾?。虎苣赣H有傳染性疾病。按上述標準共納入128例，最終獲得有效資料123例。123例早產(chǎn)兒母親年齡17～44(30.5±4.7)歲。早產(chǎn)兒中男50例，女73例；試管嬰兒79例。出生時胎齡34～36(35.5±0.8)周；出生時體質(zhì)量1 400～3 560 (2459.9±436.0)g；住院時間8～28(11.3±4.0)d；出院時糾正胎齡35～39(37.1±0.8)周；出院時體質(zhì)量1 700～3 450 (2466.0±361.5)g。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：內(nèi)容包括一般人口學(xué)資料和早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)相關(guān)資料，由研究者自行設(shè)計。一般人口學(xué)資料：早產(chǎn)兒母親年齡、文化程度、早產(chǎn)兒性別、是否試管嬰兒、出生時胎齡、出生時體質(zhì)量、住院天數(shù)、出院時糾正胎齡、出院時體質(zhì)量。早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)相關(guān)資料：早產(chǎn)兒住院期間母親是否參與早產(chǎn)兒護理、是否予母乳喂養(yǎng)、開始直接母乳喂養(yǎng)時早產(chǎn)兒日齡、早產(chǎn)兒出院前3 d喂養(yǎng)情況[包括出院前單次完成奶量(mL)]、出院前每日完成奶量(mL/d)、每50 mL漏出量(mL/50 mL)、喂養(yǎng)效率(mL/min)、是否使用醫(yī)用級雙側(cè)電動吸乳器、每24小時使用吸乳器擠奶次數(shù)。②愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS)[5]。該量表包含10個條目，每個條目描述等級分4級，賦值0～3分，得分范圍為0～30分，內(nèi)容效度0.933，Cronbach′s α系數(shù)0.760。建議的臨界值為10分，得分越高則抑郁程度越高。③母乳喂養(yǎng)質(zhì)量評定量表[6]。共10個條目，包含母乳喂養(yǎng)準備、母乳喂養(yǎng)過程和母乳喂養(yǎng)結(jié)果3個維度，每個條目描述等級分3級，賦分0～2分，得分范圍0～20分；總分≥17分為母乳喂養(yǎng)有效，否則為無效；評分越高表明母乳喂養(yǎng)質(zhì)量越好。內(nèi)容效度0.902，Cronbach′s α系數(shù)0.824。

1.2.2調(diào)查方法 本研究經(jīng)舟山市婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。調(diào)查前獲得被調(diào)查者知情同意。早產(chǎn)兒住院期間實際情況、出院后電話隨訪結(jié)果如實填寫，并由另一名研究組成員核查填寫內(nèi)容真實、準確。EPDS和母乳喂養(yǎng)質(zhì)量評定量表由研究者與1名調(diào)查員采用面對面方式進行調(diào)查。EPDS在早產(chǎn)兒入院7 d后收集資料，母乳喂養(yǎng)質(zhì)量評定在出院后1周隨訪獲得。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進行數(shù)據(jù)處理；行描述性分析、t檢驗、單因素方差分析、多元線性回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1早產(chǎn)兒出院后母乳喂養(yǎng)質(zhì)量得分 早產(chǎn)兒出院后母乳喂養(yǎng)質(zhì)量總分為11～20(16.8±2.7)分， 其中≥17分65例，母乳喂養(yǎng)有效率為52.8%，各條目得分見表1。

表1 早產(chǎn)兒出院后母乳喂養(yǎng)質(zhì)量各條目得分(n=123)

2.2不同特征早產(chǎn)兒出院后母乳喂養(yǎng)質(zhì)量得分比較 將一般資料調(diào)查表中的18項單因素進行母乳喂養(yǎng)質(zhì)量得分比較，其中母親年齡，是否試管嬰兒，出生時胎齡，出院前單次奶量完成量、每日完成奶量、每50 mL漏出量，出院前喂養(yǎng)效率，出院時糾正胎齡、出院時體質(zhì)量9項得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，另9項得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，具體見表2。

表2 早產(chǎn)兒出院后母乳喂養(yǎng)質(zhì)量影響因素單因素分析

2.3早產(chǎn)兒出院后母乳喂養(yǎng)質(zhì)量影響因素的多元線性回歸分析 以早產(chǎn)兒出院后母乳喂養(yǎng)質(zhì)量得分為因變量，以表2的9項單因素為自變量進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，母親文化程度(中專以下=0，大專=1，本科以上=2)和24 h擠奶次數(shù)(3～5次/d=0，6～8次/d=1，9～11次/d=2)是早產(chǎn)兒出院后母乳喂養(yǎng)質(zhì)量的主要影響因素，R2=0.741，調(diào)整R2=0.720，F(xiàn)=35.909，P=0.000。結(jié)果見表3。

表3 早產(chǎn)兒出院后母乳喂養(yǎng)質(zhì)量影響因素多元線性回歸分析(n=123)

3 討論

3.1早產(chǎn)兒出院后母乳喂養(yǎng)質(zhì)量現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，123例早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)質(zhì)量得分(16.8±2.7)分，母乳喂養(yǎng)有效率為52.8%，高于于秀榮等[6]研究結(jié)果(760例產(chǎn)婦出院當天母乳喂養(yǎng)有效率40.22%)，與王志娟[7]對出院后產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)質(zhì)量評價結(jié)果[(14.54±3.38)～(17.70±2.44)分]接近。但與其他國家的早產(chǎn)兒出院后純母乳喂養(yǎng)率(澳大利亞55%、丹麥60%)[8]相比，偏低。分析原因，孕34周后胎兒的吸吮-吞咽反射、胃腸道蠕動排空能力才開始隨著胎齡的增長而慢慢成熟，與足月兒相比早產(chǎn)兒的消化系統(tǒng)各項機能、吸吮力、吞咽動作仍相對較弱。且早產(chǎn)兒多數(shù)時間處于睡眠狀態(tài)，體力相對不足。而目前NICU的常規(guī)護理照護模式下母嬰分離，母親直接母乳喂養(yǎng)機會較少，早產(chǎn)兒及其母親缺乏熟悉和掌握直接母乳喂養(yǎng)相關(guān)技巧的時機。因此早產(chǎn)兒出院后，由于母親乳頭不易于含接、早產(chǎn)兒含接姿勢不正確、吸吮力欠佳、吞咽無力、泌乳量不足、乳頭疼痛或損傷、母親缺乏堅持母乳喂養(yǎng)的信心等因素導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)失敗。因此，有必要探討和找出影響早產(chǎn)兒出院后母乳喂養(yǎng)質(zhì)量的主要因素，才能有針對性地擬定干預(yù)方案，采取有效措施，提高早產(chǎn)兒吸吮和吞咽能力、保證充足泌乳量，樹立母乳喂養(yǎng)信心并有效地改善母乳喂養(yǎng)質(zhì)量。

3.2早產(chǎn)兒出院后母乳喂養(yǎng)質(zhì)量的影響因素分析

3.2.1母親文化程度 本研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒母親文化程度越高，早產(chǎn)兒出院后母乳喂養(yǎng)質(zhì)量越好，有效率越高；文化程度是影響早產(chǎn)兒出院后母乳喂養(yǎng)質(zhì)量的主要因素之一(β′=0.504，P=0.000)。母乳喂養(yǎng)質(zhì)量評價量表中，母乳喂養(yǎng)的信心、正確的哺乳姿勢及輔助早產(chǎn)兒正確含接乳頭的技巧是評價母乳喂養(yǎng)質(zhì)量的重要因子。盡管通過產(chǎn)前宣教、產(chǎn)后泌乳相關(guān)指導(dǎo)、NICU出院前指導(dǎo)等，早產(chǎn)兒母親對母乳喂養(yǎng)知識已有一定基礎(chǔ)，但其受教育程度不同，對母乳喂養(yǎng)知識和技巧的接受能力也各有差異，母乳喂養(yǎng)知識越豐富，其建立有效母乳喂養(yǎng)的信心就越強烈，這與陳芹等[9]研究結(jié)果相一致。但文化程度越高，接收信息的渠道越廣、能力也越強，各種代乳品的宣傳會影響早產(chǎn)兒母親母乳喂養(yǎng)意向，轉(zhuǎn)而選擇人工喂養(yǎng)，這與本研究結(jié)果不同，因此需要進一步擴大樣本量，擴大地域范圍開展相關(guān)研究，獲得更有力的證據(jù)證明早產(chǎn)兒母親的文化程度對早產(chǎn)兒出院后母乳喂養(yǎng)質(zhì)量的影響。

3.2.2擠奶次數(shù) 表3示，擠奶次數(shù)越多，早產(chǎn)兒出院后母乳喂養(yǎng)質(zhì)量越好；擠奶次數(shù)是早產(chǎn)兒出院后母乳喂養(yǎng)質(zhì)量的另一個主要影響因素(β′=0.205，P=0.016)。分析原因為，充足的泌乳量是持續(xù)母乳喂養(yǎng)的重要因素，多數(shù)早產(chǎn)兒母親在早產(chǎn)兒住院期間會選擇使用吸乳器保持泌乳。羅開菊等[10]建議使用醫(yī)用級雙側(cè)電動吸乳器，其設(shè)置的新生兒吸吮模式可以有效促進初乳排空，增加乳汁分泌。Froh等[11]推薦吸乳器使用頻率為2～3 h吸乳1次，每天至少8次，夜間至少吸乳1次。擠奶也是采集母乳的重要技巧，科學(xué)規(guī)范的采集母乳并儲存不僅可以有效保存初乳[12]，也為早產(chǎn)兒住院期間母乳喂養(yǎng)提供安全途徑，提高早產(chǎn)兒對母乳的適應(yīng)性，為早產(chǎn)兒出院后母乳喂養(yǎng)的有效建立打下基礎(chǔ)。

3.2.3其他相關(guān)因素 本研究發(fā)現(xiàn)，出生時體質(zhì)量較重、住院期間母親參與早產(chǎn)兒護理、住院期間予母乳喂養(yǎng)、早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)早、住院天數(shù)少、EPDS評分<10及用吸乳器的早產(chǎn)兒母親其母乳喂養(yǎng)質(zhì)量得分要相對高于本項目內(nèi)其他早產(chǎn)兒母親的母乳喂養(yǎng)質(zhì)量得分。分析原因可能為出生時體質(zhì)量較重的早產(chǎn)兒，其宮內(nèi)發(fā)育相對較好，出生后其吸吮-吞咽反射和胃腸道蠕動能力相較其他早產(chǎn)兒強，所以更容易接受母乳喂養(yǎng)。有研究表明，早產(chǎn)兒母親的情緒狀態(tài)會影響其乳汁分泌[3]，住院天數(shù)較少、EPDS評分較低的早產(chǎn)兒母親其性格相較于本項目內(nèi)其他人更開朗，母乳喂養(yǎng)的信心更足，也更容易建立有效的母乳喂養(yǎng)。在早產(chǎn)兒住院期間鼓勵早產(chǎn)兒母親參與其護理、盡早建立并維持母乳喂養(yǎng)可以促使早產(chǎn)兒母親通過實例指導(dǎo)和親身體驗掌握正確的哺乳姿勢和輔助早產(chǎn)兒吸吮吞咽的技巧[13]，同時通過早產(chǎn)兒吸吮能刺激乳汁分泌，保持乳管通暢，避免乳汁淤積而影響母乳喂養(yǎng)質(zhì)量。另外，充分排空乳房是保證充足泌乳量的重要措施,住院新生兒母乳喂養(yǎng)循證指南建議直接母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒母親在哺喂結(jié)束后繼續(xù)使用醫(yī)用級吸乳器泵吸，以確保乳汁完全清空[14]，因此使用吸乳器的早產(chǎn)兒母親建立有效母乳喂養(yǎng)的可能性比其他人更高。針對上述問題，應(yīng)在孕期加強母乳喂養(yǎng)準備，包括加強母乳喂養(yǎng)知識與技術(shù)宣教、母乳喂養(yǎng)相關(guān)物品準備以及心理準備等；早產(chǎn)兒出生后，指導(dǎo)早產(chǎn)兒母親學(xué)習照護技能，并鼓勵其直接哺乳和參與早產(chǎn)兒照護，促進早產(chǎn)兒吸吮-吞咽協(xié)調(diào)，提升早產(chǎn)兒吸吮能力。如此可使早產(chǎn)兒母親在學(xué)習過程中獲得成就感，減輕焦慮，有利于促進乳汁分泌，從而促進母乳喂養(yǎng)的成功建立。

4 小結(jié)

本研究顯示，本組早產(chǎn)兒出院后母乳喂養(yǎng)有效率較低，其中早產(chǎn)兒母親文化程度、24 h擠奶次數(shù)是早產(chǎn)兒出院后母乳喂養(yǎng)質(zhì)量的主要影響因素。醫(yī)護人員應(yīng)引起重視，針對主要影響因素開展切實有效的干預(yù)，以提高早產(chǎn)兒出院后母乳喂養(yǎng)有效率。本研究的局限性：僅調(diào)查了1所醫(yī)院的樣本，較局限。在今后的研究中需開展多中心、大樣本、多類型研究，以全面深入了解早產(chǎn)兒喂養(yǎng)實況與影響因素，為針對性干預(yù)提供更具說服力的實證依據(jù)。