康杰，雷佳芳，蘭平，吳文波

腹腔鏡技術因疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復活動較快、切口美觀等優(yōu)勢，在小兒泌尿外科各類手術中應用廣泛[1]。但其操作難度大，手術時間較開放手術長；長時間禁食禁水，加大了患兒手術應激反應，術后易出現(xiàn)強烈饑餓、煩躁、哭鬧情形，導致家屬焦慮加重，容易引起醫(yī)患糾紛[2-3]。加速康復外科(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)[4]的實行有利于減少手術患者生理心理創(chuàng)傷應激反應，達到快速康復。術后早期進食作為ERAS的主要內容之一，可維護胃腸道黏膜屏障功能,減少細菌移位,避免內源性感染相關并發(fā)癥,促進胃腸功能恢復,同時還可以減少術后分解代謝[5]，受到越來越多學者的關注。雖然有較多研究報道了腹腔鏡術后早期進食水的安全性，但多數集中于成人領域[6-7]。雖有研究將ERAS運用腹腔鏡闌尾術[8]患兒護理，取得了良好的臨床護理效果，但未涉及術后早期進食水內容。談蘊璞等[9]提出膽囊囊腫患兒行腹腔鏡術飲水時機應為“胃管移除后”即開始，進一步證實兒童腹腔鏡術后早期飲水的安全性；但現(xiàn)存相關報道因研究對象不同、尚無針對泌尿外科腹腔鏡術后患兒的研究。本研究旨在保證患兒安全的前提下，探討泌尿外科嬰幼兒腹腔鏡術后早期進食水的安全性及可行性，為推動ERAS在小兒泌尿外科圍術期的進一步開展提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 選取2016～2019年在我院泌尿外科行擇期手術的478例住院患兒為研究對象，并經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批(104646)。 納入標準：①年齡0～3歲；②首次在全麻下行單純泌尿道腹腔鏡手術(腎盂輸尿管形成、睪丸下降固定、疝囊高位結扎、鞘狀突高扎等)；③患兒家屬知情，同意加入本研究，簽署知情同意書。 排除標準：①嚴重認知障礙,合并其他嚴重疾病或存在消化系統(tǒng)疾病,吞咽功能障礙,神經功能缺陷；②圍術期出現(xiàn)嚴重麻醉或手術并發(fā)癥；③家長認知障礙，無法正常交流。采用非同期前后對照研究，將2016～2017年的231例患兒設為對照組，2018～2019年的247例患兒設為觀察組。兩組患兒均接受吸入性麻醉。對照組患兒年齡最小1.7個月，最大27.2個月；手術時長最短0.5 h，最長3.3 h。觀察組年齡最小1.1個月，最大32.5個月；手術時長最短0.5 h，最長3.7 h。兩組患兒一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預方法

術前兩組患兒均行常規(guī)治療、護理及術前準備；術中麻醉師按醫(yī)院臨床標準進行全身麻醉、鎮(zhèn)痛管理，常規(guī)使用惡心嘔吐的預防性藥物。術后返回病房后，對照組由責任護士按常規(guī)實施護理，主要包括生命體征監(jiān)測、體位護理、傷口護理、疼痛護理、病情觀察等。飲食護理：待患兒麻醉蘇醒6 h后，指導家屬喂少量溫水，約10 min后，患兒無明顯不適再予平時奶量的1/2，逐步恢復平時的飲食。進食過程中密切觀察有無嗆咳、惡心、嘔吐等不適反應。觀察組實施早期進食水管理，具體方法如下。

1.2.1組建圍術期管理小組 小組成員共11人，其中泌尿外科醫(yī)生3人(主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師2人)，麻醉師1人，病房護士7人[副主任護師1人，主管護師6人(含護士長1人)]。小組成員均有5年以上臨床工作經驗，本科以上學歷。醫(yī)生團隊負責術前診斷、手術操作、術后治療；麻醉師負責圍手術期手術麻醉、術后鎮(zhèn)痛方案的實施；護士負責研究方案的實施、評估、記錄、圍手術期護理和健康教育指導。

1.2.2患兒術前禁食、術后蘇醒評估標準及進食水方案的制訂

由管理小組成員查閱和學習相關文獻[10-14]，結合臨床經驗擬出患兒術前禁食禁水、術后麻醉蘇醒評估、術后進食進水3種初步方案，經管理小組全體成員反復討論與修改后定為執(zhí)行版方案和標準。

1.2.2.1術前禁食禁水方案 根據患兒進食種類，術前禁食4～6 h(純母乳喂養(yǎng)患兒禁食4 h，配方奶喂養(yǎng)患兒禁食5 h，淀粉類固體喂養(yǎng)患兒禁食6 h)。禁水2 h(術前2 h最后一次喂水，量≤5 mL/kg)。

1.2.2.2術后蘇醒評估標準 見樣表1。

樣表1 患兒術后麻醉蘇醒評估標準

1.2.2.3早期進食進水方案 患兒術后蘇醒評分表評分≥7分，有進食意愿或表現(xiàn)，責任護士即開始指導并協(xié)助家屬抬高床頭15～30°，用注射器(去除針頭)從患兒嘴角緩慢注入溫開水10 mL；15 min后若患兒無不適，給予母乳、配方奶等流質飲食(進食量為平常進食量的1/3)；30 min后若患兒無不適，且仍有進食欲，再給予稀粥、米糊等半流質飲食(少量多餐，每次進食量為平常進食量的1/3～1/2)。負壓吸痰器備用中。進食水時密切觀察患兒，一旦出現(xiàn)嗆咳、惡心、嘔吐等不適反應立即中斷進食并予對癥處理，待不適反應消失30 min后，再次從溫開水重新開始喂服。若患兒術后蘇醒評分表評分≥7分，但患兒沒有進食意愿，責任護士需告知家屬勿強制喂食，待患兒愿意進食時，再按照進食水方案喂食。

1.2.3早期進食進水方案的實施 ①培訓。由管理小組成員中的麻醉師對病房護士進行3種方案各條目的意義、執(zhí)行方法及標準進行理論講解與實操演練，培訓分3次進行，每次45 min。培訓畢進行當場考核，合格后方可參與觀察組方案的實施。②實施。患兒確定手術后，由責任護士按3種方案依次實施。臨床研究全過程由護士長和研究負責人定期進行督察，以保證研究方案的所有內容都得到嚴格遵守，確保研究的進度和質量。

1.3評價方法 ①統(tǒng)計兩組進食后6 h內嘔吐、腹脹及哭鬧發(fā)生率。患兒進食后6 h內發(fā)生嘔吐，凡發(fā)生1次計為發(fā)生，多次發(fā)生不重復計算。責任護士每2小時用軟皮尺以臍為中心測量患兒腹圍，與進食前比較，腹圍增加>10%為發(fā)生腹脹；多次發(fā)生不重復計算。在遵醫(yī)囑充分鎮(zhèn)痛下，若患兒哭鬧，同時出現(xiàn)頭部左右轉動、口唇吸吮、吞咽等動作；持續(xù)≥5 min，計為哭鬧；不重復計算。②家屬滿意度。采用本院護理部自制的護理滿意度調查問卷，分為“優(yōu)質護理服務”和“以家庭為中心護理”2個項目，共20個條目，每個條目采用Likert 5級評分法，從“非常不滿意”至“非常滿意”，依次計1～5分，總分100分。得分≥90分為滿意，80～89分為基本滿意，≤79分為不滿意。出院當天由責任護士發(fā)放，由患兒家屬無記名填寫后交回，均為有效問卷。③統(tǒng)計兩組術畢回病房至進食時間、術后住院天數。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0進行數據錄入和分析，行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組進食后6 h內嘔吐、腹脹及哭鬧發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組進食后6 h內嘔吐、腹脹及哭鬧發(fā)生率比較 例(%)

2.2兩組術畢回病房至進食時間、術后住院時間比較 見表3。

表3 兩組術畢回病房至進食時間、術后住院時間比較

2.3兩組家屬滿意度比較 對照組滿意61例、基本滿意117例、不滿意53例；觀察組滿意112例、 基本滿意126例、不滿意9例，兩組比較，Z=6.015，P=0.000，差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

3.1患兒術后早期進食水不會增加腹脹、嘔吐的發(fā)生 腹腔鏡技術較常規(guī)開放手術有明顯的優(yōu)勢[1]，但也存在相應的問題[2-3]，其中因腸道功能仍受抑制，為防止嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生，麻醉蘇醒6 h后進食的護理常規(guī)沿襲至今；再加上手術量大、接臺手術等限制因素，醫(yī)生往往無法確定手術所需具體時間，常導致患兒圍術期禁食禁水時間長達12～23 h。長時間禁食禁水，患兒生理和心理創(chuàng)傷應激反應增加，舒適需求無法得到滿足。隨著ERAS理念的興起和發(fā)展，越來越多的學者，開始尋找早期進食水在兒童患者中應用安全性和益處的證據。ERAS協(xié)議倡導利用早期口服喂養(yǎng)來避免代謝失衡,歐洲麻醉協(xié)會亦建議術后盡早進食以減少惡心嘔吐的發(fā)生[4，13-14]，此為嬰幼兒腹腔鏡術后早期進食提供了有力的理論基礎。本研究結果顯示，早期進食水的患兒腹脹嘔吐發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。與覃倩等[15]對骨科學齡前兒童全麻術后早期進食水安全性和可行性的研究結果類似。值得注意的是，責任護士在圍手術期，需發(fā)揮主導作用，通過口頭宣傳、圖片、微信小視頻等方式，反復對患兒家屬進行術后進食種類、量的健康教育，確保其完全理解及合作良好；期間密切觀察患兒有無不適反應。

3.2患兒術后早期進食水可降低哭鬧率，縮短術后住院時間，提高滿意度 長時間禁食禁水，給患兒帶來生理和心理上的雙重不滿足感，術后易出現(xiàn)強烈饑餓、煩躁、哭鬧的情緒，導致家屬焦慮加重，容易引起醫(yī)患糾紛。術后早期進食，作為ERAS的核心元素之一，在兒科手術中的研究正逐步增加，越來越多的研究關注到術后早期恢復飲食現(xiàn)有的或潛在的益處。本研究結果顯示，早期進食水的患兒，哭鬧率、術后住院時間顯著低于對照組，家屬滿意度顯著高于對照組(均P<0.01)，提示術后早期進食水，能緩解饑餓，使患兒生理滿足、心理舒適，減少哭鬧，有利于降低家長的焦慮，有助于獲得家長更多的信任與合作，為患兒術后早期康復起到良好的推動作用；縮短住院時間，家屬滿意度進一步得到提高，此與阮紅霞等[16]對縮短咽喉部手術患兒術后禁食禁飲時間的研究結果一致。但在本研究觀察組中仍有9例患兒家屬滿意度<80分，分析其原因，可能是家屬對住院環(huán)境、醫(yī)護人員的服務態(tài)度要求相對較高，對此，需加強病房環(huán)境管理，保持病房的安靜、舒適、整潔、美觀，同時加強護理人員業(yè)務素質和內涵的培養(yǎng)，提高護理服務質量和水平。

4 小結

本研究顯示，嬰幼兒腹腔鏡術后早期進食水安全、有效，在未增加并發(fā)癥風險的前提下提高患兒舒適度，縮短住院時間和家屬滿意度；亦提高了病床周轉率，促進了醫(yī)療資源服務更大化。本研究的局限性：實施過程未實施盲法，可能存在一定的偏倚。今后可采取隨機對照與盲法相結合的多中心、大樣本研究，以探究更具說服力的實證，為針對性干預提供依據。

(致謝：本文承蒙復旦大學附屬兒科醫(yī)院趙永信老師的指導，特此致謝!)