高慧敏，田凌云，粟亞男，李莞，林盼，楊秋紅，李映蘭，2

由于護(hù)理的復(fù)雜性及繁重的工作負(fù)擔(dān)，往往會(huì)出現(xiàn)護(hù)士無(wú)法及時(shí)向患者提供其所需護(hù)理的情況，即護(hù)理缺失(Missed Nursing Care，MNC)[1-2]。研究顯示，超過(guò)一半的兒科護(hù)士報(bào)告他們?cè)谏弦淮屋啺嗥陂g至少錯(cuò)過(guò)或未能完成一項(xiàng)護(hù)理工作，平均每名兒科護(hù)士有1.5項(xiàng)必要的護(hù)理措施未能執(zhí)行[3]。護(hù)理缺失是影響護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵因素，可對(duì)患者安全造成威脅[4-5]。而患兒由于其自身的脆弱性及護(hù)理的復(fù)雜性，需要始終如一的高質(zhì)量照護(hù)，任何延遲或未落實(shí)的護(hù)理措施都可能危及患兒的康復(fù)和其未來(lái)的成長(zhǎng)與發(fā)展，是亟需關(guān)注并解決的問(wèn)題[6-7]。目前，國(guó)外對(duì)于兒科護(hù)理缺失的研究已經(jīng)在其現(xiàn)狀、測(cè)評(píng)工具、影響因素等方面取得了一定進(jìn)展，而我國(guó)有關(guān)護(hù)理缺失的研究多集中于成人領(lǐng)域，對(duì)兒科護(hù)理缺失的研究十分有限。本文通過(guò)對(duì)兒科護(hù)理缺失的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，并提出可行性的對(duì)策，以期為國(guó)內(nèi)兒科護(hù)理缺失領(lǐng)域的相關(guān)研究與臨床管理提供參考。

1 護(hù)理缺失的概念及理論框架

護(hù)理缺失的概念在2006年由美國(guó)學(xué)者Kalisch[8]首次提出，國(guó)內(nèi)學(xué)者將其漢化為“患者所需要的護(hù)理措施，由于各種原因而部分、全部未落實(shí)或延遲執(zhí)行”[9]。護(hù)理缺失包含5個(gè)屬性：①促進(jìn)或抑制護(hù)理實(shí)踐的前因變量(人力資源，物質(zhì)資源，人際關(guān)系與溝通)；②護(hù)理程序要素(評(píng)估，診斷，計(jì)劃，實(shí)施，評(píng)價(jià))；③護(hù)士?jī)?nèi)在的認(rèn)知和決策過(guò)程(團(tuán)隊(duì)規(guī)范，決策標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人價(jià)值觀及態(tài)度，習(xí)慣)；④推遲或忽略應(yīng)提供的護(hù)理措施；⑤患者結(jié)局[10]。

Kalisch等[11]依據(jù)“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”模式開(kāi)發(fā)了護(hù)理缺失的概念框架，將其分為3個(gè)維度：①與護(hù)理缺失相關(guān)的結(jié)構(gòu)性因素，包括醫(yī)院的環(huán)境特征、患者護(hù)理單元的人力資源，護(hù)士個(gè)人特質(zhì)、團(tuán)隊(duì)合作等；②過(guò)程變量——護(hù)理缺失；③結(jié)果變量，包括護(hù)士的結(jié)局(對(duì)當(dāng)前工作的滿意度，離職意愿)和患者的結(jié)局(如患者跌倒、壓力性損傷、醫(yī)院感染等)。護(hù)理缺失的結(jié)構(gòu)性因素會(huì)對(duì)護(hù)士的決定產(chǎn)生影響，促成護(hù)理工作的執(zhí)行與否，當(dāng)護(hù)士沒(méi)有按計(jì)劃提供標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理，即發(fā)生護(hù)理缺失時(shí)，則會(huì)產(chǎn)生不良的護(hù)士及患者結(jié)局[11-12]。

2 兒科護(hù)理缺失現(xiàn)狀及不良影響

在對(duì)兒科病房護(hù)理缺失現(xiàn)狀研究中，相月芹等[13]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兒科病房護(hù)理缺失現(xiàn)象的存在較成人病房更為普遍，44.52%兒科護(hù)士報(bào)告在工作中常發(fā)生護(hù)理缺失行為。研究表明，護(hù)理記錄、健康教育、口腔護(hù)理和按時(shí)給藥等工作在兒科病房中常被忽略或沒(méi)有及時(shí)完成[3]。Gathara等[14]通過(guò)對(duì)6家醫(yī)院新生兒病房各項(xiàng)護(hù)理工作完成率的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，以完成預(yù)期護(hù)理工作量的80.0%作為完成率最低標(biāo)準(zhǔn)，僅有14.0%患兒接受的護(hù)理照護(hù)能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士完成率最低的護(hù)理措施包括臍帶護(hù)理(38.0%)、翻身/復(fù)位(38.0%)、光療患兒的眼睛清潔(38.0%)、氧飽和度監(jiān)測(cè)(34.0%)和光療患兒的皮膚評(píng)估(15.0%)。在對(duì)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(Neonatal Intensive Care Units，NICU)護(hù)理缺失現(xiàn)狀探討中，一項(xiàng)針對(duì)美國(guó)300多個(gè)NICU的研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理計(jì)劃和溝通宣教等護(hù)理工作的缺失頻率是其他科室臨床護(hù)理工作的3倍[7]。Tubbs-Cooley等[15]對(duì)NICU護(hù)理缺失現(xiàn)象的調(diào)查顯示，護(hù)士報(bào)告最常忽略的護(hù)理工作為巡視病房(43.9%)，通氣患兒的口腔護(hù)理(41.3%)，患兒常規(guī)沐浴(40.4%)以及患兒父母的健康教育(37.6%)。Rochefort等[16]研究指出為患兒提供舒適護(hù)理及出院計(jì)劃，為患兒父母提供支持等護(hù)理工作缺失也經(jīng)常發(fā)生在NICU。護(hù)理缺失不僅會(huì)對(duì)住院患兒的安全構(gòu)成威脅，也會(huì)導(dǎo)致患兒不適、住院時(shí)間延長(zhǎng)，影響其生長(zhǎng)及發(fā)育[7]。我國(guó)學(xué)者李健紅[17]通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理缺失是造成新生兒醫(yī)院感染的主要原因。Gathara等[14]研究指出，如果護(hù)士缺乏與母親或照顧者的溝通及對(duì)她們的健康教育，如解釋患兒疾病管理的方法，教她們?nèi)绾伟踩桂B(yǎng)患兒，可能會(huì)使母親缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，從而影響患兒的早日康復(fù)和長(zhǎng)期的母嬰關(guān)系和諧。另一項(xiàng)研究顯示早產(chǎn)兒口服喂養(yǎng)護(hù)理缺失可能使患兒失去掌握喂養(yǎng)反應(yīng)和行為(如吮吸吞咽的呼吸方式和攝入量調(diào)節(jié))的機(jī)會(huì)并延長(zhǎng)住院時(shí)間[18]。另外，護(hù)理缺失也與患兒父母的滿意度息息相關(guān)，在缺失更多護(hù)理工作的病房中，患兒父母對(duì)護(hù)理和治療的滿意度較低[19]。

3 兒科護(hù)理缺失測(cè)評(píng)工具

Kalisch等[20]于2009年研制了護(hù)理缺失量表(MISSCARE Survey)，該量表由社會(huì)人口學(xué)資料、護(hù)理缺失項(xiàng)目(A部分)和護(hù)理缺失原因(B部分)三部分組成。其中A部分包含基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理評(píng)估、情感支持、健康教育等24個(gè)護(hù)理項(xiàng)目；B部分則列出了17個(gè)可能導(dǎo)致護(hù)理缺失項(xiàng)目發(fā)生的原因，包括勞動(dòng)力資源、物質(zhì)資源、溝通交流三個(gè)方面。該量表B部分的Cronbach′s α系數(shù)為0.64～0.86，A部分和B部分的重測(cè)信度分別為0.87和0.86，已成為調(diào)查醫(yī)院內(nèi)護(hù)理缺失現(xiàn)象的主要研究工具[21]。但對(duì)于兒科病房、兒科重癥監(jiān)護(hù)室(Pediatric Intensive Care Unit，PICU)、NICU等特殊群體護(hù)理單元來(lái)說(shuō)，此量表的使用則缺乏一定的針對(duì)性。由于年齡不同，患兒與成人患者的臨床需求不同，護(hù)理內(nèi)容也有所差別，所以該量表無(wú)法全面反映兒科護(hù)士護(hù)理缺失的現(xiàn)象。

Tubbs-Cooley等[15]基于NICU護(hù)士的工作環(huán)境和內(nèi)容對(duì)護(hù)理缺失量表進(jìn)行了改編，在保留量表原始結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上修訂并增添了其中一些條目。改編后的量表在A部分增加了如新生兒喂養(yǎng)、沐浴等基礎(chǔ)護(hù)理、新生兒發(fā)育支持護(hù)理、新生兒父母健康教育等護(hù)理項(xiàng)目，條目總數(shù)變?yōu)?5項(xiàng)，B部分也相應(yīng)地將原因增加到24條，使其調(diào)查更具有?？铺厣?。意大利學(xué)者Bagnasco等[22]則在護(hù)理缺失量表、Tubbs-Cooley等[15]修改版本的基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)了護(hù)理缺失量表-兒科版(MISSCARE Survey-Pediatric Version)，用于測(cè)量?jī)嚎谱o(hù)士自我反饋的護(hù)理缺失發(fā)生的類型及原因。護(hù)理缺失量表兒科版包含A、B兩個(gè)部分，A部分由29個(gè)兒科常規(guī)護(hù)理項(xiàng)目組成，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“從不”(1分)到“總是”(5分)計(jì)分，選擇每個(gè)護(hù)理項(xiàng)目缺失的頻率；B部分為17個(gè)護(hù)理缺失發(fā)生的可能原因，采用4級(jí)評(píng)分法，從“不是原因”(1分)到“重要原因”(4分)計(jì)分，評(píng)估該原因的相關(guān)程度。量表的內(nèi)容效度指數(shù)CVI為0.88，Cronbach′s α系數(shù)0.81～0.91，具有較高的信效度和可接受度，可廣泛用于調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科護(hù)理缺失的發(fā)生情況。該量表也被土耳其學(xué)者[23]進(jìn)行本土化修訂后在兒科護(hù)士中進(jìn)行了調(diào)查，但目前尚未檢索到我國(guó)學(xué)者將其引進(jìn)調(diào)適并公開(kāi)發(fā)表，未來(lái)有必要對(duì)該量表進(jìn)行漢化、驗(yàn)證及應(yīng)用，以探討我國(guó)兒科護(hù)理缺失現(xiàn)狀。

4 兒科護(hù)理缺失影響因素

4.1護(hù)理人力資源 護(hù)理人力資源配備不足是造成兒科護(hù)理缺失最為關(guān)鍵的原因[24]。人力資源缺失主要體現(xiàn)在護(hù)士人數(shù)不足，人員分配不合理，患兒數(shù)量突然增加或病情突然惡化導(dǎo)致的工作量增加等方面[23]。一項(xiàng)前瞻性研究指出，患兒/護(hù)士比例的增加與護(hù)理缺失呈正相關(guān)，護(hù)士在輪班期間照護(hù)3例以上患兒護(hù)理缺失的報(bào)告概率是照護(hù)1例患兒的2.51倍[25]。同樣，Lake等[3]在對(duì)醫(yī)院環(huán)境、病房類型和兒科護(hù)士個(gè)人因素等其他變量進(jìn)行控制后的研究結(jié)果也表明，患兒照護(hù)數(shù)量較少的護(hù)士發(fā)生護(hù)理缺失概率的可能性大大降低，每名護(hù)士多照護(hù)1例患兒，其發(fā)生護(hù)理缺失的概率可增加70%。當(dāng)人力資源短缺時(shí)，護(hù)士的平均工作量增加，護(hù)士在有限工作時(shí)間內(nèi)無(wú)法完成所有的護(hù)理工作，因此可能會(huì)忽略或者延期執(zhí)行部分工作[26]。

4.2物質(zhì)資源 Bagnasco等[22]在對(duì)意大利兒科護(hù)士的調(diào)查中指出，物質(zhì)資源的供給是兒科護(hù)理缺失的預(yù)測(cè)因素之一，主要表現(xiàn)在日常物品、醫(yī)療儀器設(shè)備無(wú)法及時(shí)獲得或者正常運(yùn)行，治療藥物不足等。一項(xiàng)針對(duì)美國(guó)7個(gè)州NICU護(hù)士護(hù)理缺失情況的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大約一半的護(hù)士表示，耗材、設(shè)備、藥物在需要時(shí)不可用是造成護(hù)理缺失的原因[15]。當(dāng)一次性物品、藥物短缺，設(shè)備故障、陳舊需要修復(fù)或從其他病房借用時(shí)，會(huì)造成更長(zhǎng)的物品、設(shè)備準(zhǔn)備時(shí)間，影響護(hù)理計(jì)劃的順利實(shí)施，易導(dǎo)致護(hù)理中斷或遺漏[27]。

4.3護(hù)士工作環(huán)境 護(hù)士工作環(huán)境是指促進(jìn)或制約護(hù)理專業(yè)實(shí)踐的物理及組織環(huán)境，由醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之間的支持與協(xié)作、有效的溝通、可靠的領(lǐng)導(dǎo)管理等要素構(gòu)成[28]。護(hù)士的工作環(huán)境特征同樣為影響兒科護(hù)理缺失發(fā)生的重要原因[16]。Lake等[7]對(duì)280家醫(yī)院的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，工作環(huán)境與護(hù)理缺失呈負(fù)相關(guān)，與較差的工作環(huán)境相比，工作環(huán)境良好的醫(yī)院可使NICU護(hù)士發(fā)生護(hù)理缺失的概率降低32%。一項(xiàng)對(duì)磁性醫(yī)院和非磁性醫(yī)院NICU護(hù)理缺失現(xiàn)象的研究結(jié)果顯示，具有良好工作環(huán)境及氛圍的磁性醫(yī)院較少出現(xiàn)因團(tuán)隊(duì)合作支持缺乏、各部門關(guān)系緊張或無(wú)效溝通而導(dǎo)致的護(hù)理缺失現(xiàn)象發(fā)生[29]。

5 兒科護(hù)理缺失管理對(duì)策

目前，國(guó)內(nèi)外仍缺少針對(duì)兒科護(hù)理缺失的干預(yù)性研究，但國(guó)外學(xué)者Tubbs-Cooley等[30]提出“患者安全系統(tǒng)工程倡議”(Systems Engineering Initiative for Patient Safety，SEIPS)的人為因素模型可指導(dǎo)解決兒科護(hù)理缺失問(wèn)題。根據(jù)SEIPS，臨床工作系統(tǒng)由人員、物理環(huán)境、組織環(huán)境(如護(hù)理團(tuán)隊(duì)文化及氛圍)、工具及技術(shù)、工作任務(wù)組成，護(hù)理缺失是各要素之間相互作用的結(jié)果，可以通過(guò)調(diào)整兒科護(hù)士的人數(shù)及比例，優(yōu)化工作環(huán)境，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作以及改良工具和技術(shù)等方式來(lái)重新設(shè)計(jì)工作系統(tǒng)要素，降低護(hù)理缺失發(fā)生率。基于該模型及兒科護(hù)理缺失的影響因素，提出以下管理對(duì)策。

5.1合理進(jìn)行兒科護(hù)理人力資源配置 我國(guó)目前仍存在兒科護(hù)理人力短缺，結(jié)構(gòu)配置不合理，人員流失嚴(yán)重等問(wèn)題[31]。因此，醫(yī)院管理部門應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)充兒科護(hù)士隊(duì)伍，落實(shí)醫(yī)院兒科護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)，使兒科護(hù)士的數(shù)量與臨床工作量相適應(yīng)[14]。同時(shí)，護(hù)理管理者對(duì)有限的人力資源應(yīng)做到科學(xué)配置、管理和適時(shí)調(diào)控，根據(jù)崗位職責(zé)、工作特點(diǎn)和兒科護(hù)士的個(gè)人潛能實(shí)行人員分層級(jí)管理，按其能力強(qiáng)弱進(jìn)行搭配，使不同兒科護(hù)士所掌握的工作經(jīng)驗(yàn)和技能的組合，最大限度地滿足患兒疾病照護(hù)的需求[32-33]。實(shí)行彈性排班模式，合理安排兒科護(hù)士每班次工作時(shí)間及工作量，保證其充足的休息時(shí)間[34]。另外，針對(duì)緊急情況制定應(yīng)對(duì)策略，增加機(jī)動(dòng)護(hù)士，以確保在緊急情況下能提供人力和技術(shù)的支持。

5.2優(yōu)化兒科護(hù)士工作環(huán)境，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)溝通合作 護(hù)理管理者可為兒科護(hù)士提供資源充足的支持性工作環(huán)境，保證醫(yī)療用品的及時(shí)配給，并定期檢查醫(yī)療儀器設(shè)備，優(yōu)化其配置，以避免因物質(zhì)資源不足而導(dǎo)致的護(hù)理缺失[35]。其次，需重視兒科護(hù)理團(tuán)隊(duì)文化的建設(shè)，營(yíng)造良好的工作氛圍，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通與合作。在臨床實(shí)踐中，可以通過(guò)交叉訓(xùn)練、團(tuán)隊(duì)技能訓(xùn)練、角色扮演、仿真模擬、崗位培訓(xùn)反饋、團(tuán)隊(duì)建設(shè)活動(dòng)等方式，改進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作的方法，培養(yǎng)兒科護(hù)士團(tuán)隊(duì)合作解決問(wèn)題的能力，使其對(duì)于經(jīng)常發(fā)生護(hù)理缺失的工作內(nèi)容能做到互相提醒、互相監(jiān)督和互相支持，提高團(tuán)隊(duì)的凝聚力。同時(shí)，應(yīng)注重對(duì)兒科護(hù)士溝通技巧的培養(yǎng)，避免出現(xiàn)溝通障礙，以促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作的發(fā)展[33]。

5.3實(shí)施電子護(hù)理提醒 隨著電子信息技術(shù)的普及，醫(yī)療行業(yè)信息化系統(tǒng)的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，可以在信息系統(tǒng)中設(shè)計(jì)并實(shí)施電子護(hù)理提醒程序，通過(guò)在不同的界面定制提醒或警報(bào)來(lái)防止兒科護(hù)士工作中的疏忽和遺漏[36]。池小鋒等[37]對(duì)護(hù)士工作站進(jìn)行了智能提醒功能的升級(jí)設(shè)計(jì)，將護(hù)士易遺漏工作智能提醒等功能運(yùn)用到日常的護(hù)理工作中，有效提升了護(hù)理質(zhì)量。Piscotty等[38]研究發(fā)現(xiàn)，恰當(dāng)使用電子護(hù)理提醒程序可有效減少護(hù)理缺失的發(fā)生，并建議各醫(yī)院管理者協(xié)同護(hù)理信息學(xué)專家，根據(jù)臨床護(hù)理流程及缺失護(hù)理項(xiàng)目對(duì)患者影響程度的大小，來(lái)設(shè)計(jì)切實(shí)有效的電子護(hù)理提醒程序。但需注意的是護(hù)理提醒的質(zhì)量和數(shù)量之間必須保持平衡，多余或不重要的提醒反而不利于護(hù)理缺失情況的改善[39]。基于電子護(hù)理提醒系統(tǒng)在護(hù)理缺失領(lǐng)域的研究成果，未來(lái)可進(jìn)一步對(duì)該技術(shù)進(jìn)行完善及更新，將其應(yīng)用于我國(guó)兒科護(hù)理缺失的管理并對(duì)其效果進(jìn)行實(shí)證研究。

5.4推行“以家庭為中心”的護(hù)理模式 隨著“以家庭為中心”的護(hù)理模式在兒科護(hù)理中的應(yīng)用，患兒家屬越來(lái)越多地參與到患兒的治療及護(hù)理中，有效發(fā)揮患兒家屬的協(xié)同作用，可加速患兒的康復(fù)，提升兒科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。Bagnasco等[40]研究發(fā)現(xiàn)，患兒家屬參與到患兒的照護(hù)中可在一定程度上預(yù)防護(hù)理缺失的發(fā)生。兒科護(hù)士應(yīng)與患兒及其家屬之間建立起良好的合作與支持關(guān)系，在為患兒家屬提供專業(yè)指導(dǎo)和健康教育的前提下，與家屬共同配合完成患兒的日常護(hù)理工作[41]。但應(yīng)注意在家屬照護(hù)患兒的過(guò)程中，需保證始終在兒科護(hù)士的知情與支持下進(jìn)行。目前我國(guó)還尚未發(fā)現(xiàn)探討“以家庭為中心”的護(hù)理模式對(duì)兒科護(hù)理缺失影響的研究，后續(xù)可開(kāi)展相關(guān)研究，并評(píng)估其效果。

6 小結(jié)

兒科護(hù)理涵蓋患兒發(fā)育的各個(gè)階段，需要兒科護(hù)士細(xì)致的照護(hù)，而護(hù)理缺失會(huì)對(duì)患兒造成不同程度的負(fù)面影響，降低護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。因此，兒科護(hù)理缺失是值得關(guān)注的問(wèn)題，減少其發(fā)生對(duì)提供安全有效的患兒護(hù)理至關(guān)重要。國(guó)外對(duì)于兒科病房、新生兒病房、NICU護(hù)理缺失現(xiàn)況進(jìn)行了較多探索，但缺乏相應(yīng)的干預(yù)研究，且對(duì)于護(hù)理缺失的評(píng)價(jià)主要采用量表法，以護(hù)士自評(píng)為主，無(wú)法客觀、全面反映兒科護(hù)理缺失的真實(shí)情況。目前在國(guó)內(nèi)，針對(duì)兒科護(hù)理缺失現(xiàn)狀還未進(jìn)行廣泛調(diào)研，對(duì)于我國(guó)兒科護(hù)理缺失的內(nèi)容及影響其發(fā)生的因素亦未明確；缺乏符合我國(guó)國(guó)情和醫(yī)療環(huán)境的兒科護(hù)理缺失測(cè)評(píng)工具以及完善的干預(yù)模式。建議在未來(lái)的研究中，研制本土化、針對(duì)性的兒科護(hù)理缺失測(cè)評(píng)工具并推廣應(yīng)用，另外可嘗試采用現(xiàn)場(chǎng)追蹤法對(duì)兒科護(hù)士護(hù)理工作的落實(shí)情況進(jìn)行他評(píng)[42]，將自評(píng)與他評(píng)相結(jié)合，從而獲得兒科護(hù)理缺失現(xiàn)狀及影響因素更為準(zhǔn)確的資料。在此基礎(chǔ)上，積極探索兒科護(hù)理缺失的干預(yù)措施，制定適合我國(guó)兒科護(hù)理的管理策略，以降低兒科護(hù)理缺失的發(fā)生率，保障患兒安全，提高護(hù)理質(zhì)量，推動(dòng)護(hù)理缺失研究領(lǐng)域的進(jìn)一步發(fā)展。