劉曉英，喬偉立，蘇治國(guó)，呂彩霞，殷衍磊，魏麗麗

我院靜脈用藥調(diào)配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)負(fù)責(zé)全院所有長(zhǎng)期醫(yī)囑和部分臨時(shí)醫(yī)囑的調(diào)配。臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情變化及病情需要，對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)囑的補(bǔ)充和修改，新入院患者的首次用藥以及手術(shù)患者的術(shù)后醫(yī)囑也是以臨時(shí)醫(yī)囑的形式開具[1-2]。在正確的時(shí)間將正確的藥物劑量發(fā)放給正確的患者是合理用藥的重要內(nèi)容[3]，藥品配制后隨著放置時(shí)間延長(zhǎng)，輸液微粒的增多、pH值的變化及藥物含量的降低均會(huì)影響患者的用藥安全[4]。臨時(shí)醫(yī)囑在接收后要盡快完成審方、打簽、貼簽、排藥、配制，打包等諸多環(huán)節(jié)的工作，需求緊迫，任何環(huán)節(jié)的疏忽都會(huì)耽誤患者用藥，影響治療效果甚至出現(xiàn)醫(yī)患矛盾。我院PIVAS在科室調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈輸液臨時(shí)醫(yī)囑的配送及時(shí)性的滿意度較低[5]，目前國(guó)內(nèi)有幾項(xiàng)研究采用品管圈、PDCA循環(huán)、六西格瑪方法提高長(zhǎng)期或臨時(shí)醫(yī)囑的處理效率，側(cè)重流程改進(jìn)，消除質(zhì)量缺陷、消除波動(dòng)[3，6-8]。我院PIVAS結(jié)合實(shí)際工作中的不足和臨床的需求，引進(jìn)精益管理，側(cè)重效率和減少浪費(fèi)，減少或消除工作環(huán)節(jié)中等待、打擾及時(shí)間的延誤[8-9]，實(shí)現(xiàn)臨時(shí)醫(yī)囑的及時(shí)配制和配送，保證臨床用藥的及時(shí)準(zhǔn)確。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院PIVAS長(zhǎng)期醫(yī)囑分5個(gè)工作臺(tái)調(diào)配(Ⅰ臺(tái)、Ⅱ臺(tái)、TPN臺(tái)、抗生素臺(tái)、腫瘤臺(tái))，采取“一藥一護(hù)”的加輔協(xié)作模式[5，10]，工作人數(shù)為倉(cāng)外審方人員2人(主管藥師)，倉(cāng)內(nèi)11人(藥師5人，護(hù)師6人)。長(zhǎng)期醫(yī)囑日均5 500袋，臨時(shí)醫(yī)囑日均1 200袋。臨時(shí)醫(yī)囑是在長(zhǎng)期醫(yī)囑結(jié)束后由倉(cāng)外審方人員進(jìn)行醫(yī)囑審核、排藥、貼簽、打包等工作，由倉(cāng)內(nèi)Ⅱ臺(tái)2名人員進(jìn)行調(diào)配，調(diào)配時(shí)段為9：00～17：00。由2名配送員分別對(duì)內(nèi)、外科的臨時(shí)用藥進(jìn)行配送。

1.2方法

1.2.1臨時(shí)醫(yī)囑配送不及時(shí)的原因分析 根據(jù)實(shí)際工作我院PIVAS自行設(shè)計(jì)滿意度問卷調(diào)查表，通過(guò)責(zé)任藥師發(fā)放至臨床科室，對(duì)全院40個(gè)病區(qū)的護(hù)士進(jìn)行滿意度調(diào)查，結(jié)果顯示臨時(shí)醫(yī)囑送藥及時(shí)性的得分較低。根據(jù)精益管理的理念，我中心質(zhì)控小組梳理臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)配的“價(jià)值流程圖”，采用根本原因分析法[11]查找臨時(shí)醫(yī)囑工作環(huán)節(jié)存在的問題，表現(xiàn)為：①空間布局不合理，導(dǎo)致審方人員排藥，貼簽及雜事處理走動(dòng)次數(shù)多、距離遠(yuǎn)，工作效率低；②信息系統(tǒng)不完善，工作環(huán)節(jié)配合銜接不緊密，存在等待間隔；③工作量不均衡，人力資源配置不合理，臨時(shí)醫(yī)囑高峰時(shí)間段人手相對(duì)不足，藥品調(diào)配速度慢；④高峰時(shí)段運(yùn)輸通道擁擠，等待電梯時(shí)間長(zhǎng)，配送員與護(hù)理人員交接不充分。

1.2.2精益管理

1.2.2.15S管理優(yōu)化空間布局，減少行動(dòng)浪費(fèi) 臨時(shí)醫(yī)囑需循環(huán)處理，工作人員多次重復(fù)排藥、貼簽、打包等工作，在審方區(qū)、二級(jí)庫(kù)、貼簽區(qū)、打包區(qū)和復(fù)核區(qū)之間來(lái)回走動(dòng)。按照精益管理價(jià)值流減少員工活動(dòng)及5S方法論改善工作地點(diǎn)的組織和可視化管理減少浪費(fèi)的理論[9]，縮減非增值動(dòng)作，重新對(duì)工作區(qū)域進(jìn)行布局，使審方區(qū)處于中心位置，能在目視范圍內(nèi)兼顧其他環(huán)節(jié)的工作。將打包區(qū)移至復(fù)核區(qū)，便于與成品輸液統(tǒng)一打包裝袋。在貼簽區(qū)擺放供應(yīng)車預(yù)排腸外營(yíng)養(yǎng)配制相關(guān)藥品，便于排藥時(shí)快速準(zhǔn)備好相關(guān)藥品，及時(shí)傳入倉(cāng)內(nèi)配制，減少配制人員的等待時(shí)間。

1.2.2.2完善信息系統(tǒng)，改善價(jià)值流程提高調(diào)配效率 我院PIVAS聯(lián)系信息中心對(duì)HIS系統(tǒng)進(jìn)行補(bǔ)充完善：①在審方系統(tǒng)上對(duì)緊急的臨時(shí)醫(yī)囑實(shí)行色標(biāo)管理，將其底色設(shè)置成黃色，審方人員看到黃色醫(yī)囑時(shí)優(yōu)先調(diào)配。②將標(biāo)簽打印時(shí)間細(xì)化到分鐘，打印標(biāo)簽時(shí)設(shè)置醫(yī)囑的截止時(shí)間，醫(yī)囑信息可迅速傳輸，藥品數(shù)量即刻匯總完成，可立刻打印排藥單，實(shí)現(xiàn)輸液標(biāo)簽和排藥單同時(shí)打印，分標(biāo)簽和排藥同時(shí)進(jìn)行。③對(duì)排藥單進(jìn)行設(shè)置，將腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)藥品和其他藥品分開，排藥時(shí)優(yōu)先排腸外營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)傳入倉(cāng)內(nèi)優(yōu)先配制，這樣在其他藥品排完之前基本能完成腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制，然后在等待TPN液體混合的時(shí)間內(nèi)可配制其他藥品。④審方時(shí)根據(jù)科室的打包藥品和配制藥品的數(shù)量，將打包藥品單獨(dú)審核，打印科室的獨(dú)立排藥單完成某個(gè)科室打包藥的調(diào)劑，配送員也可按照排藥單進(jìn)行藥品的核對(duì)，減少打包標(biāo)簽的分發(fā)、擺放和核對(duì)的時(shí)間。其他打包藥分發(fā)時(shí)按照輸液標(biāo)簽將液體放到獨(dú)立分藥盒中，每個(gè)科室一個(gè)分藥盒，從而避免相鄰科室藥品混亂的情況。⑤規(guī)定臨時(shí)醫(yī)囑的配送間隔為40～50 min，與臨床科室溝通協(xié)定并公示臨時(shí)醫(yī)囑的配送時(shí)間段，設(shè)定臨時(shí)醫(yī)囑處理時(shí)間點(diǎn)，督促臨床科室及時(shí)提交醫(yī)囑，避免醫(yī)囑堆積和用藥時(shí)段延后。

1.2.2.3人力資源配置與工作量均衡匹配 精益管理前臨時(shí)醫(yī)囑的處理由2名審方人員及Ⅱ臺(tái)2名加藥人員完成，上午10：00～12：00臨時(shí)醫(yī)囑高峰時(shí)段讓腫瘤臺(tái)2名工作人員協(xié)助Ⅱ臺(tái)進(jìn)行臨時(shí)醫(yī)囑配制。TPN臺(tái)1名工作人員出倉(cāng)協(xié)助審方人員復(fù)核及打包。輸液標(biāo)簽打印后，1人負(fù)責(zé)分簽貼簽，1人排藥，1人負(fù)責(zé)排腸外營(yíng)養(yǎng)藥、分打包藥標(biāo)簽及準(zhǔn)備打包藥液體。排藥貼簽完成后，3人共同分打包藥和核對(duì)配制完成輸液。中午13：00～14：30，長(zhǎng)期醫(yī)囑打包人員(I臺(tái))完成打包后入倉(cāng)協(xié)助抗生素臺(tái)配制下午的長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。

1.2.2.4優(yōu)化物流通道和配送模式 臨時(shí)醫(yī)囑高峰時(shí)間段也是臨床科室其他物資配送時(shí)間段，造成物流電梯擁擠，藥物運(yùn)送不暢。因此，我院PIVAS申請(qǐng)使用專用電梯，根據(jù)電梯使用情況和各科室醫(yī)囑的數(shù)量，規(guī)劃配送路徑和順序，并將送藥車改為送藥籃，在病房低樓層直接走樓梯。增加科室的氣動(dòng)物流通道，建立與各臨床科室的物流通道聯(lián)通，實(shí)現(xiàn)少量藥品(<1 000 mL)的自動(dòng)快速傳送。復(fù)核人員協(xié)助配送員對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑按照配制藥、打包藥、腫瘤藥、TPN的數(shù)量進(jìn)行登記，配送員送至科室后將藥品按照登記數(shù)量進(jìn)行擺放并拍照留存，與臨床護(hù)理人員共同清點(diǎn)交接并簽字。

1.3評(píng)價(jià)方法

1.3.1臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)配及配送相關(guān)耗時(shí) 將一個(gè)臨時(shí)醫(yī)囑的調(diào)配過(guò)程作為一個(gè)觀察整體，專人在2018年3月和2019年3月高峰時(shí)段各觀察35個(gè)調(diào)配過(guò)程各階段的耗時(shí)：①臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)配各環(huán)節(jié)的耗時(shí)，包括入倉(cāng)前準(zhǔn)備耗時(shí)(即入倉(cāng)前醫(yī)囑審核、輸液標(biāo)簽打印、排藥和貼簽這幾個(gè)環(huán)節(jié)的耗時(shí))、倉(cāng)內(nèi)配制耗時(shí)、出倉(cāng)打包耗時(shí)(即藥物配制結(jié)束傳出倉(cāng)外進(jìn)行復(fù)核裝袋的耗時(shí))和總耗時(shí)(即從入倉(cāng)準(zhǔn)備到出倉(cāng)打包3個(gè)階段的全部耗時(shí))。②臨時(shí)醫(yī)囑配送各環(huán)節(jié)的耗時(shí)，包括生藥耗時(shí)(即臨床護(hù)士提交醫(yī)囑至PIVAS藥師開始處理醫(yī)囑的耗時(shí))、配送耗時(shí)和科室等待耗時(shí)(即臨床護(hù)士生藥到藥物送至臨床的耗時(shí))。

1.3.2臨時(shí)醫(yī)囑配送滿意度 本次研究采用自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查問卷各科室接受PIVAS服務(wù)、工作年限≥1年的臨床護(hù)士，實(shí)施前后均調(diào)查88人(每個(gè)科室調(diào)查1～2人)，調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)囑藥品配置正確率、打包藥品數(shù)量準(zhǔn)確率、科室配送正確率、臨時(shí)醫(yī)囑送藥及時(shí)性、電話接聽及時(shí)性。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，非常滿意為5分，滿意為4分，尚可為3分，不滿意為2分，很不滿意為1分[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，行t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1精益管理前后臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)配各環(huán)節(jié)耗時(shí)比較 見表1。

表1 精益管理前后臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)配各環(huán)節(jié)耗時(shí)比較

2.2精益管理前后臨時(shí)醫(yī)囑從提交至配送至科室各階段耗時(shí)比較 見表2。

表2 精益管理前后臨時(shí)醫(yī)囑從提交至配送至科室各階段耗時(shí)比較

2.3精益管理前后臨床護(hù)士對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑配送滿意度比較 見表3。

表3 精益管理前后臨床護(hù)士對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑配送滿意度比較(n=88) 分，

3 討論

3.1精益管理提高臨時(shí)醫(yī)囑的調(diào)配及配送速率 臨時(shí)醫(yī)囑入倉(cāng)前準(zhǔn)備包括審方、打簽、排藥、貼簽4個(gè)環(huán)節(jié)，若銜接不當(dāng)則導(dǎo)致互相等待及時(shí)間上的延誤。精益的核心是通過(guò)消除服務(wù)過(guò)程中的浪費(fèi)，提供及時(shí)的服務(wù)，以最小的資源投入創(chuàng)造出盡可能多的價(jià)值，達(dá)到短時(shí)間內(nèi)最大限度地滿足客戶需求的目標(biāo)[12]。精益管理認(rèn)為浪費(fèi)包括過(guò)度庫(kù)存、多余動(dòng)作、缺陷、過(guò)量生產(chǎn)、運(yùn)輸和搬運(yùn)、多余流程等[13]。因此，我院PIVAS采用精益管理的理念著重對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑的配置流程改善，減少和消除工作環(huán)節(jié)中的等待、打擾及時(shí)間的延誤和系統(tǒng)性障礙，提高工作效率。我院PIVAS人均工作量大，臨時(shí)醫(yī)囑的倉(cāng)外處理依賴于2名審方人員，從空間布局進(jìn)行調(diào)整，優(yōu)化各工作區(qū)的位置，按照“面條圖”設(shè)計(jì)行動(dòng)路線[9]，減少不必要的行動(dòng)浪費(fèi)，節(jié)省了審方人員的體力和精力。信息系統(tǒng)的最初主要是針對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)囑的需求進(jìn)行設(shè)計(jì)的，隨著臨時(shí)醫(yī)囑的增多，信息系統(tǒng)已不能滿足工作需求，因此根據(jù)臨時(shí)醫(yī)囑的特點(diǎn)，對(duì)HIS系統(tǒng)進(jìn)行針對(duì)性的調(diào)整和完善后，提高了臨時(shí)醫(yī)囑的處理效率。精益管理后，在日均工作量及單次處理工作量增加的基礎(chǔ)上，臨時(shí)醫(yī)囑的處理次數(shù)減少，工作效率提高，入倉(cāng)準(zhǔn)備耗時(shí)明顯減少。打簽時(shí)間的設(shè)置，備用物品的準(zhǔn)備，能使排藥和加藥充分利用時(shí)間差，縮短配制時(shí)間[6]。通過(guò)申請(qǐng)使用專用電梯，規(guī)劃配送路徑和順序，增加科室的氣動(dòng)物流通道，可實(shí)現(xiàn)少量藥物的快速配送，減少科室等待時(shí)間，減少了醫(yī)囑下達(dá)與執(zhí)行的時(shí)間差，提高護(hù)理安全管理，護(hù)理人員對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑配送的滿意度也有明顯提升。

3.2精益管理優(yōu)化了人力資源的合理配置 精益管理是以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的科學(xué)管理方法，既有邏輯數(shù)據(jù)分析，又有全員主動(dòng)參與，同時(shí)增進(jìn)科室之間的溝通、配合，能夠很快發(fā)現(xiàn)問題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、協(xié)調(diào)改進(jìn)[14]。臨時(shí)醫(yī)囑由PIVAS集中調(diào)配，實(shí)現(xiàn)PIVAS人力資源的合理利用[15]，進(jìn)一步減輕臨床護(hù)理的工作壓力，為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)提供了支持和保障[16]。PIVAS的工作時(shí)間以早晚“兩頭忙”為特點(diǎn)，長(zhǎng)期醫(yī)囑配制完成后，各臺(tái)后續(xù)任務(wù)不那么緊急，通過(guò)將倉(cāng)內(nèi)5個(gè)班次精益優(yōu)化，均衡匹配人力資源與工作量，使工作人員在崗時(shí)間盡最大可能滿負(fù)荷工作，實(shí)現(xiàn)人力資源的有效利用。倉(cāng)內(nèi)和倉(cāng)外都有充足的人員處理臨時(shí)醫(yī)囑，互相配合，使整個(gè)工作流程協(xié)調(diào)有序開展，避免了醫(yī)囑過(guò)多堆積導(dǎo)致配制及配送不及時(shí)。這樣在不增加工作人員數(shù)量的條件下，臨時(shí)醫(yī)囑的準(zhǔn)備、配制耗時(shí)都減少。配送方面，增加1名配送員，并對(duì)其工作時(shí)間進(jìn)行合理優(yōu)化，保證每個(gè)時(shí)間段都有2名配送員負(fù)責(zé)內(nèi)科、外科藥品的及時(shí)配送。

4 小結(jié)

我院PIVAS針對(duì)前期的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)了臨時(shí)醫(yī)囑配送方面存在的不足，從軟硬件設(shè)備和人力資源方面精益改善，側(cè)重效率和減少浪費(fèi)，消除無(wú)增值性動(dòng)作及等待時(shí)間，各環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，無(wú)縫銜接，工作流程持續(xù)完善，工作人員高效配合，提高了臨時(shí)醫(yī)囑的配送速率，保證患者及時(shí)準(zhǔn)確用藥，同時(shí)也增進(jìn)了科室之間的溝通協(xié)作，提高了臨床醫(yī)務(wù)人員的滿意度。精益管理促進(jìn)我院PIVAS工作持續(xù)改進(jìn)，但仍存在不足之處，如何對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑按照科室提交的先后順序配送，對(duì)新入院患者的多袋藥品實(shí)現(xiàn)按批次配送，如何減少配送途中的時(shí)間消耗，是PIVAS下一階段精益管理工作優(yōu)化的重點(diǎn)。