黃啟原，李穎，許昕，湯先萍

根據中國國家統計局2019年數據顯示，截至2018年底，中國60周歲以上人口超過24 949萬人，占總人口的17.9%，其中65周歲以上人口16 658萬人，占總人口的11.9%[1]。面對老齡化趨勢，如何養(yǎng)老已經成為政府和社會面臨的巨大挑戰(zhàn)。提供優(yōu)質的社區(qū)養(yǎng)老服務不僅是解決目前老年人社區(qū)居家養(yǎng)老問題的有效措施，更是我國實行“健康中國”發(fā)展戰(zhàn)略的重要方針[2-3]。但由于我國地域及文化差異等原因，各地區(qū)社區(qū)養(yǎng)老服務發(fā)展程度不一，內容與形式也存在著較大差異[4]。伴隨著社會生產力的發(fā)展，老年人對社區(qū)養(yǎng)老服務需求正逐漸趨向多元化與具體化[5]。國家提供的社區(qū)養(yǎng)老服務資源是否符合廣大老年人的內心意愿，已成為社區(qū)養(yǎng)老服務進一步發(fā)展的關鍵所在。通過文獻回顧發(fā)現，既往社區(qū)養(yǎng)老服務研究多集中于對單一老年群體或是單一服務項目，缺乏系統全面的考量[6-7]。因此，本研究以老年人真實需求為向導，針對不同類別的社區(qū)養(yǎng)老服務，納入多種類型的老年人生活資料，旨在全面探究影響老年人選擇社區(qū)養(yǎng)老服務意愿的影響因素，從而為科學構建我國社區(qū)養(yǎng)老護理服務模式，提高老年人生活質量提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究數據來自2018年中國老年人健康長壽影響因素追蹤調查(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，CLHLS)[8]數據。該數據集是國內調查范圍最廣、堅持時間最長的社會科學調查，目前向研究人員免費提供數據資料。該調查在22個主要漢族省份中隨機抽取了一半的縣市，為避免少數民族高齡階段老年人年齡高報的現象，該調查排除9個少數民族省份，22個省份總人口占2010年總人口的87%[9]。2018年CLHLS共調查15 874名65歲以上老年人，為保障研究結果的準確性，本研究將未填寫完整因變量選項的樣本排除在研究范圍之外，因數據量較大，故只保留完整問卷，經數據清洗后，最終獲得有效樣本11 981名。

1.2方法

1.2.1變量測量

1.2.1.1老年人期望社區(qū)提供的養(yǎng)老服務需求與社區(qū)供給情況 本研究的因變量為“您是否期望社區(qū)提供此類養(yǎng)老服務”，將回答“是”的賦值為1，回答“否”的賦值為0。根據所在社區(qū)為老年人提供的社會服務類別，將其分為醫(yī)療保健、生活照料及精神慰藉3個維度，其中醫(yī)療保健包括居家護理與保健知識教育，生活照料包括家訪照顧與日常購物，精神慰藉包括心理咨詢與社交娛樂。與老年人對社區(qū)養(yǎng)老服務需求相對應，以“您的社區(qū)是否提供此類養(yǎng)老服務”為題，納入了社區(qū)養(yǎng)老服務供給情況，用以描述當前社區(qū)養(yǎng)老服務的供需現狀。

1.2.1.2自變量 本研究從CLHLS數據庫中提取社會經濟人口學特征和健康狀況等指標作為自變量。社會人口學特征包括：性別、年齡、受教育年限、居住地、居住現狀、有無配偶及子女數等因素，社會經濟狀況包括有無養(yǎng)老保險和自評經濟狀況。健康狀況納入：慢性疾病數量，自評活動情況，有無工具性日常生活活動能力(Instrumental Activities of Daily Living，IADL)障礙，以及有無日常生活活動能力(Activities of Daily Living，ADL)障礙。CLHLS中的IADL評估采用是Lawton量表[10]，用于判定老年人失能程度，如果受訪者不能完成這8項活動(拜訪鄰居，購物，做飯，洗衣，行走1 km，負重5 kg，下蹲起立3次，乘坐交通工具)中的任何一項時，則被判定為IADL障礙。ADL的測量則基于6項活動(洗澡，穿衣，室內移動，如廁，進食，失禁)。每個項目同樣包含2個選項：不用幫助和需要幫助。如果受訪者在完成這6項活動中的任何一項時需要幫助，則判定為ADL障礙。

1.2.2統計學方法 所有數據采用SPSS19.0軟件分析處理，計數資料采用構成比描述，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1老年人一般資料 本研究共采集11 981名老年人。①人口學資料。女6 844名，男5 137名；年齡65～117(85.52±11.84)歲，其中65～歲2 694名，75～歲4 283名，≥90歲5 004名。受教育年限：0年6 074名，1～年3 692名，≥7年2 215名。居住地：城鎮(zhèn)6 948名，農村5 033名。居住現狀：有家庭成員9 701名，獨居1 808名，養(yǎng)老機構472名。有無配偶：無7 297名，有4 684名。子女數：0個319名，1～2個2 983名，≥3個8 679名。②經濟學狀況資料。有養(yǎng)老保險3 417名。自評經濟狀況：良好10 308名，較差1 673名。③健康狀況資料。慢性病個數：無3 789名，1～2個5 749名，≥3個以上2 443名。自評活動受限4 522名。IADL障礙8 123名；ADL障礙3 291名。

2.2老年人各項養(yǎng)老服務需求與社區(qū)供給情況 見表1。

表1 老年人各項養(yǎng)老服務需求與社區(qū)供給情況(n=11981) 人(%)

2.3老年人社區(qū)養(yǎng)老服務需求的單因素分析 見表2。

2.4老年人社區(qū)養(yǎng)老服務需求影響因素的Logistic回歸分析 基于單因素分析的基礎上，將有統計學差異的影響因素作為自變量，“是否希望社區(qū)提供此類服務”作為因變量，采用Logistic回歸分析，回歸結果顯示，老年人的年齡、居住地、居住現狀、經濟狀況、健康狀況、子女數及受教育程度等是影響其選擇社區(qū)養(yǎng)老服務的重要影響因素，結果見表3。

3 討論

3.1社區(qū)養(yǎng)老服務需求與供給情況分析 隨著物質生活水平的提高，我國老齡化趨勢正向著高齡化、長壽化方向發(fā)展，人口老齡化程度的不斷加劇，給家庭及社會帶來一系列的養(yǎng)老難題，傳統家庭養(yǎng)老與機構養(yǎng)老的弊端逐漸凸顯，已無法滿足老年人養(yǎng)老需求[11]。如何合理分配社區(qū)公共養(yǎng)老服務資源，彌補家庭養(yǎng)老與機構養(yǎng)老的不足，從而形成一個以家庭為核心，以社區(qū)為依托的新型社區(qū)居家養(yǎng)老模式，是目前我國發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老應著重思考的問題[12-13]。

在社區(qū)養(yǎng)老服務需求方面，最受老年人關注的是社區(qū)能否提供家訪照顧服務，81.0%的老年人希望社區(qū)提供該項服務，排在第2位的是醫(yī)療保健知識教育服務，75.7%的老年人認為社區(qū)有必要提供健康教育，排名最后的是日常購物服務，為60.5%，其余服務需求也均在64.0%以上。由此可見，老年人在晚年生活中，最為重視生活照顧和健康兩大需求模塊能否得到滿足，而且老年人也普遍愿意接受社區(qū)提供的養(yǎng)老服務，這也給我國社區(qū)養(yǎng)老的發(fā)展明確了方向。社區(qū)養(yǎng)老仍需鞏固和完善已有的服務內容，同時要促進養(yǎng)老服務向多層次、多元化發(fā)展，牢牢把握當地人群生活特征，提供更為精準的社區(qū)養(yǎng)老服務。

表2 老年人社區(qū)養(yǎng)老服務需求的單因素分析 人

而在社區(qū)養(yǎng)老供給方面，有42.2%的老年人認為社區(qū)已提供保健知識教育服務，35.0%認為社區(qū)已提供家訪照顧服務，而提供較少的服務為居家護理與心理咨詢，分別為10.2%與12.1%。由此可見，社區(qū)目前主要也以居家照料和健康教育為依托開展相關社區(qū)養(yǎng)老服務，但是總體供給量仍顯不足，各方面服務供需比例嚴重失衡，特別是在專業(yè)性醫(yī)療家庭護理與精神慰藉照護服務方面極為匱乏。由老年人基本資料可知，我國當前老年人喪偶比例大，獨居生活多，慢性病患病率不斷增加，而面對種種難題，如果社區(qū)無法提供專業(yè)的家庭護理與心理護理服務，將會使老年人健康需求得不到滿足。因此，社區(qū)及政府在下一階段的社區(qū)養(yǎng)老探索中，應著重擴大其服務覆蓋范圍，整合社會醫(yī)療、心理服務資源，努力提高供給側力度與精確度，使供需得以匹配。

表3 老年人社區(qū)養(yǎng)老服務需求影響因素的Logistic回歸分析結果(n=11981)

3.2老年人社區(qū)養(yǎng)老服務需求的影響因素

3.2.1年齡 本研究結果顯示，年齡是社區(qū)養(yǎng)老服務需求的影響因素之一。年輕老年人在保健知識教育、社交娛樂等服務內容中較長壽老年人需求量大，可能是由于年齡越大的老年人，活動能力和認知能力下滑得越快，難以接受新鮮事物。因此，對于老齡化程度較低的社區(qū)，應多組織開展健康教育以及文化娛樂活動，豐富年輕老年人其晚年生活內容。而對于老齡化程度較高的社區(qū)，應將重點集中在家庭護理、上門診療與家訪照顧等方面，同時健全隨訪制度，成立專門督導小組進行監(jiān)督管理，以保障老年人的權益。

3.2.2居住地 本研究結果顯示，居住在城鎮(zhèn)的老年人對居家護理、日常購物和心理咨詢的需求較農村老年人高，而農村老年人對家訪照顧的需求較城鎮(zhèn)老年人偏高。由于城鄉(xiāng)發(fā)展存在較大差距，農村留守老年人居多，給其獨立生活增加了負擔，因此，農村老年人希望在生活起居上得到社會的幫助。而對于城鎮(zhèn)老年人來說，由于社區(qū)醫(yī)療服務覆蓋范圍大，經濟收入較農村老年人高，因此城鎮(zhèn)老年人對家庭醫(yī)療和物資采購的需求較大。同時，城鎮(zhèn)老年人在心理咨詢上需求也相對較大，這可能與其家庭狀況有關。針對當前城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村之間供給水平存在顯著差異，應合理統籌服務資源，正確引導優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉。在加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)基礎設施建設的同時，也應推行高等院校定向培養(yǎng)等方針政策，鼓勵優(yōu)秀人才下鄉(xiāng)實踐，加速縮短城鄉(xiāng)之間社區(qū)養(yǎng)老服務質量差距，保障偏遠地區(qū)老年人享受優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源與生活物質保障。

3.2.3居住現狀 居住現狀即與家庭成員居住、獨居以及機構養(yǎng)老，由回歸結果可知，其是影響老年人社區(qū)養(yǎng)老服務需求的重要因素。獨居以及機構養(yǎng)老的老年人在居家護理、日常購物以及心理咨詢及社交娛樂方面的需求要高于和家庭成員一起生活的老年人，這可能是由于缺乏至親的陪伴而造成的現象，說明生活在機構中的老年人養(yǎng)老需求比普通家庭的老年人要高。硬件設施不完善、看護人員專業(yè)素質低以及老年人主觀不認可等原因，制約了機構養(yǎng)老在未來養(yǎng)老行業(yè)中的發(fā)展前景[14]。因此，養(yǎng)老機構應不斷強化自身硬實力，引進專業(yè)化人員，加強服務質量評估，做好對老年人的日常生活照護。同時，社區(qū)也應關注獨居老年人的養(yǎng)老需求，增加相應的人文關懷服務，在實地考察基礎上，制定系統的援助方案，解決其實際生活困難。

3.2.4經濟情況 由回歸結果可知，有養(yǎng)老保險的老年人對保健知識教育與家訪照顧需求較大，經濟情況較差的老年人更希望得到居家護理、日常購物和心理咨詢等方面的幫助。本研究中的老年人僅28.5%擁有養(yǎng)老保險，而朱雅麗等[15]研究表明，養(yǎng)老保險可以有效提升老年人的健康生活水平，而且可以更好地滿足其健康服務需求。因此，應進一步提高養(yǎng)老保險覆蓋率，促進其惠民方針與社區(qū)養(yǎng)老衛(wèi)生服務相結合，從而使更多的老年人從社區(qū)養(yǎng)老中受益。經濟條件差的老年人，由于支付能力有限，不愿去醫(yī)院就診，反而傾向于家庭醫(yī)療上門服務。因此，政府部門對貧困老年人應加大其在社區(qū)就醫(yī)時的補助，從而提高貧困老年人的整體健康水平。同時，社區(qū)也應向其提供免費服務，重視公益力量，將社區(qū)志愿服務與高校學生或社會志愿者的社會實踐相結合，既可以讓貧困老年人得到更為廣泛的社會援助，也可大大緩解社區(qū)養(yǎng)老服務供不應求的現狀。

3.2.5其他影響因素 在醫(yī)療保健方面，活動能力受限及ADL障礙的老年人對居家護理的需求較大；在生活照料方面，受教育程度低的老年人對家訪照顧的需求較大；在精神慰藉方面，有1～2個子女的較無子女的老年人對社交娛樂的需求較大。對此，本研究建議：首先，政府應以社區(qū)為依托，加快建設居家社區(qū)機構相協調、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務體系，幫助健康狀況較差的老年人實現養(yǎng)老醫(yī)療“零距離”。其次，政府應從我國的實際出發(fā)，開辟社區(qū)養(yǎng)老事業(yè)向著多元化多樣化發(fā)展，全面開放養(yǎng)老服務市場，為不同文化背景的老年人提供精準養(yǎng)老服務。最后，社區(qū)應積極開展關愛空巢老年人活動，倡導社會更多群體關注該類老年人生活狀況，將家庭與社會聯系為一個整體，共同促進社區(qū)養(yǎng)老發(fā)展。

4 小結

本研究結果顯示，老年人對社區(qū)養(yǎng)老服務，特別是醫(yī)療保健、生活照顧及精神慰藉需求較大，但我國社區(qū)服務供給少，存在供需不平衡。為了能更好地應對未來養(yǎng)老難題，社區(qū)養(yǎng)老需要以老年人需求為導向，建立多層次、全方位、多元化的養(yǎng)老服務體系，并始終堅持以人為本的服務理念，打造方便快捷、和諧共處的社區(qū)養(yǎng)老氛圍，為提高老年人晚年生活質量不斷完善進步。本研究在納入IADL障礙與ADL障礙老年人時，未能進行活動能力嚴重程度的區(qū)分；未能考慮到城鄉(xiāng)之間老年人口遷移所引起居住地因素的誤差，在未來實踐探索中還需做進一步探討。